危重患者交接班教學(xué)查房課件

危重(wēizhòng)患者交接班綜合(zōnghé)內(nèi)科夏瑜霞第一頁，共五十七頁。危重患者交接班教學(xué)查房危重(wēizhòng)患者的概念危重患者：是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人，大致(dàzhì)分為四類：年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型。

共同特征：①病情重，身體虛弱②病情變化快③多有不同程度的意識障礙④一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化，生命體征不穩(wěn)定⑤多有食欲不振或不能進食。第二頁，共五十七頁。交接班的概念(gàiniàn)交接班：是指交班護士以口頭或書面的形式向接班護士報告本病房患者情況并交代護理(hùlǐ)工作，以保證患者獲得連續(xù)及時的護理(hùlǐ)，保障病房工作順利完成。第三頁，共五十七頁。交接班意義(yìyì)交接班規(guī)范的制定對保障醫(yī)療護理質(zhì)量與安全具有十分重要的意義。是體現(xiàn)護理嚴(yán)密性和連續(xù)性的一項重要工作程序。加強醫(yī)護和護護相互合作、配合(pèihé)形成良好的工作氛圍突出專業(yè)技能和護理特色治療護理嚴(yán)謹(jǐn)、連貫、有序第四頁，共五十七頁。交接班體現(xiàn)(tǐxiàn)崗位職責(zé)完成情況(qíngkuàng)護士能力的體現(xiàn)護理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)第五頁，共五十七頁。交接班形式(xíngshì)先由值班護士宣讀交接班內(nèi)容，再由值班醫(yī)生(yīshēng)宣讀交接班內(nèi)容，然后醫(yī)生(yīshēng)護士分別進行床頭交接班優(yōu)點：醫(yī)護共同溝通，便于安排工作，傳遞信息缺點：占用時間較長，醫(yī)護重復(fù)內(nèi)容多醫(yī)護人員共同(gòngtóng)交接班

護士報告

醫(yī)生報告

護士長傳達文件

科主任指示評價第六頁，共五十七頁。交接班形式(xíngshì)醫(yī)護人員分別進行(jìnxíng)交接班，護士到病房進行(jìnxíng)床前交接。床邊交接班要避免走過場。優(yōu)點：交接內(nèi)容具體全面，重點突出，可提高病人滿意度缺點：不利于領(lǐng)導(dǎo)安排工作，容易出現(xiàn)工作或語言失誤，泄露病人的隱私床前交接班第七頁，共五十七頁。交接班常見護理(hùlǐ)缺陷病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決(jiějué)的要點病情交接內(nèi)容較多，存在未聽清、未看清(kànqīnɡ)、未記清、未查明的現(xiàn)象除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交，藥物、物品、搶救器械等未交接清楚交班者病情未交清接班者病情未接清交接內(nèi)容不全面因【未掌握交接班制度及流程】改善對策：①護士長、科室骨干人員加強危重患者護理管理及培訓(xùn)，組織護理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序②針對個別護加強督導(dǎo)，落實危重患者護理記錄單

第八頁，共五十七頁。交接班常見護理(hùlǐ)缺陷病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決(jiějué)的要點病情交接(jiāojiē)內(nèi)容較多，存在未聽清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交，藥物、物品、搶救器械等未交接清楚交班者病情未交清接班者病情未接清交接內(nèi)容不全面因【未掌握交接班制度及流程】改善對策：①護士長、科室骨干人員加強危重患者護理管理及培訓(xùn)，組織護理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序②針對個別護加強督導(dǎo)，落實危重患者護理記錄單

一、定義：危重患者是指衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》中特、一級護理的適用對象。二、要求:①醫(yī)院急救通道24小時暢通。②危重患者入院時應(yīng)迅速接診，監(jiān)護生命體征，通知醫(yī)生并配合搶救，不準(zhǔn)任何人以任何借口推諉、拒收。③執(zhí)行特、一級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求和壓瘡、跌倒、管路滑脫上報制度。④護理病歷首頁在本班內(nèi)完成，病危、病重患者記錄“危重患者護理記錄單”。⑤嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和危重患者急救制度，密切觀察病情變化，并保持呼吸道通暢，注意各種管路的通暢，并及時準(zhǔn)確地做好各項護理記錄。⑥認真執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。⑦強化危重患者護理安全，履行告知義務(wù)，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)。⑧本科室不能解決的護理問題，執(zhí)行護理會診制度，提請全院會診解決。⑨護士長每日查看危重患者護理措施落實情況及有無護理并發(fā)癥，對存在的護理問題進行分析、整改。⑩嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探陪人員，避免發(fā)生交叉感染。危重患者需做輔助檢查時，必須有人陪同。第九頁，共五十七頁。交接班常見(chánɡjiàn)護理缺陷交班者急于下班，接班者未進入有序的工作狀態(tài)(zhuàngtài)，導(dǎo)致達不到交接班的預(yù)期效果交班者告知接班者患者未發(fā)生特殊(tèshū)病情變化，自認為病情“平穩(wěn)”，需要交班的內(nèi)容擅自忽略交接班護士床頭交接班時儀表、語言等不得體，注意力不集中，交接流程隨意交接班流于形式病情“平穩(wěn)”漏交床前交接不規(guī)范

因【重視程度不夠】改善對策：①分析原因，加強工作責(zé)任心，落實工作職責(zé)。②明確責(zé)任，實行責(zé)任追究制。③將其納入績效考核，實行獎懲制度。第十頁，共五十七頁。交接班常見護理(hùlǐ)缺陷未及時查看患者，導(dǎo)致交接班時發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)脫出或堵塞、液體外滲等問題未及時整理(zhěnglǐ)床單元，各管路雜亂未及時查看患者工作忙記錄不完善床單元不整潔因【護理任務(wù)繁重、護士疲勞】因護理任務(wù)繁重，導(dǎo)致輸液巡視卡、翻身卡等忘記錄改善對策：①護士長實行人性化排班，根據(jù)危重病人情況彈性排班②實行科室二線班，確保護理質(zhì)量第十一頁，共五十七頁。怎樣(zěnyàng)做好危重癥病人交接班？認真學(xué)習(xí)、掌握危重患者護理常規(guī)，落實核心制度掌握交接班流程規(guī)范床頭交接班內(nèi)容體現(xiàn)(tǐxiàn)人文關(guān)懷明確責(zé)任、落實責(zé)任追究制第十二頁，共五十七頁。危重患者護理(hùlǐ)常規(guī)1.將病人安置于搶救室或監(jiān)護室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2.臥位與安全：根據(jù)病情酌情性給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護性措施，給予床擋、約束帶、壓瘡防治墊或氣墊床等。3.嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護和神志、瞳孔等的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)師，給予及時處置。4.保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5.加強基礎(chǔ)護理：①做到病人衛(wèi)生三短九潔五到床頭，即頭發(fā)、胡須、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭。②晨晚間護理每日兩次，尿道口護理每日兩次;氣管切開每日兩次;注意眼睛的保護。③保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。④做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2小時協(xié)助病員翻身拍背指導(dǎo)作深呼吸，協(xié)助分泌物排出。⑤加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。6.視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物。7.保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導(dǎo)排尿無效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，予留置尿管護理，大便干燥、便秘者給予灌腸。8.保持各管路通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。9.心理護理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮(jiāolǜ)等不良情緒，取得病人信任、家屬的配合和理解。第十三頁，共五十七頁。值班(zhíbān)、交接班制度1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。2.每班必須按時交接班，接班者提前5~10min到病房，閱讀科室報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開工作崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交代，與接班者共同做好交接班工作方可離開。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便(fāngbiàn)夜班工作。4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械、物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)。第十四頁，共五十七頁。值班(zhíbān)、交接班制度5.交班內(nèi)容及要求：①交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重(wēizhòng)、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室報告、護理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o理執(zhí)行情況。③交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。④接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。第十五頁，共五十七頁。床頭(chuánɡtóu)交接班流程床頭(chuánɡtóu)交接班交班(jiāobān)護士和接班護士共同來到病人床旁交班者按照危重病人床頭交接班內(nèi)容交班接班者按照交班者所交內(nèi)容查看病人情況接班者發(fā)現(xiàn)問題及時提出交班者回答接班者問題并及時處理問題交接雙方在交班報告上簽字交接班完成第十六頁，共五十七頁。規(guī)范(guīfàn)交接班內(nèi)容交接班重點：物品、器械、藥品基本情況重點病情檢查及治療護理(hùlǐ)要點第十七頁，共五十七頁。儀器、物品(wùpǐn)、藥品?床旁、床頭柜上及抽屜內(nèi)

-搶救車（是否開啟）-心電監(jiān)護（是否運行(yùnxíng)正常）

-吸痰盤（有效期、物品是否齊全）

-吸痰裝置(是否運行正常、有效期）

-吸氧裝置(是否運行正常、有效期）

第十八頁，共五十七頁。交接班內(nèi)容(nèiróng)1、病情、生命體征、臥位、飲食、活動情況；夜間睡眠、晨起精神狀態(tài)及心理變化情況2、基礎(chǔ)護理情況（床單位、面部、口腔、會陰、足部等清潔情況，全身(quánshēn)皮膚狀況等）3、當(dāng)班患者主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要檢查或化驗結(jié)果、主要護理措施及存在的護理問題4、輸液內(nèi)容、滴速及出入量，輸液部位皮膚情況5、各種管道固定及通暢情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量第十九頁，共五十七頁。由頭至腳交接和護理(hùlǐ)評估頭部?檢查清醒程度

–呼喚(hūhuàn)名字、拍肩膊?昏迷病人進行GCS評分?檢查瞳孔

–大小、形狀

–對稱性

–對光反應(yīng)第二十頁，共五十七頁。由頭(yóutou)至腳交接和護理評估頭部檢查

?眼、耳、口、鼻的清潔?檢查鼻胃管(置入長度及時間、是否通暢、是否妥善(tuǒshàn)固定)?檢查頭后枕部有無壓瘡?檢查顱內(nèi)壓及頭部的引流管第二十一頁，共五十七頁。由頭至腳交接和護理(hùlǐ)評估頸部?檢查皮膚：完整性、有無腫脹(zhǒngzhàng)、瘀傷?檢查氣管有無移位?如有頸部導(dǎo)管

–確保固定好

–觀察有無滲血或感染?如有氣管切開

–檢查敷料滲液、切口有無紅腫、感染.

–氣囊充氣合適否

–氣切日期

–固定帶松緊度、固定好否第二十二頁，共五十七頁。由頭至腳交接(jiāojiē)和護理評估胸部?有無觸覺性震動?用聽診器聽

–肺音?聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對稱部位進行對照比較?聽診的部位：根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個(jǐɡè)點。?檢查深靜脈導(dǎo)管–確保通暢、固定好–有無滲血或感染–檢查置管日期第二十三頁，共五十七頁。由頭至腳交接和護理(hùlǐ)評估胸部?如有胸部傷口(shāngkǒu)-確保敷料固定好-觀察有無滲血或感染?如有胸部引流管

-確保固定好–確保引流管暢通–引流液顏色、性狀、量第二十四頁，共五十七頁。由頭(yóutou)至腳交接和護理評估腹部(fùbù)?腸鳴音?觸診–膨漲–變實–觸痛?如有腹部傷口–確保敷料固定好–觀察有否滲血或感染?如有腹部引流管–確保固定好–確保引流管暢通–引流液顏色、性狀、量第二十五頁，共五十七頁。由頭至腳交接(jiāojiē)和護理評估會陰?檢查會陰部導(dǎo)管（尿管）–確保固定好、通暢–查看標(biāo)識是否清晰，置入時間及長度?檢查會陰–衛(wèi)生情況–皮膚損傷(sǔnshāng)、壓瘡–有無失禁第二十六頁，共五十七頁。由頭至腳交接(jiāojiē)和護理評估背部?檢查背部–皮膚完整性–有無傷口–傷口敷料滲血、滲液–壓瘡分期(fēnqī)、處理第二十七頁，共五十七頁。由頭(yóutou)至腳交接和護理評估雙上肢?檢查皮膚–溫度、灌流、有無水腫?檢查是否有傷口?如有靜脈通路–是否妥善固定及通暢–觀察有無滲血或感染(gǎnrǎn)–置管日期第二十八頁，共五十七頁。由頭至腳交接和護理(hùlǐ)評估雙下肢?檢查皮膚-溫度、灌流、有無水腫?檢查傷口?如有靜脈通路-是否妥善固定及通暢

-觀察有無滲血或感染

-置管日期檢查雙腿早發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)深靜脈栓塞第二十九頁，共五十七頁。主要(zhǔyào)檢查陽性結(jié)果心電圖化驗(huàyàn)報告影像學(xué)（胸片、磁共振、CT等）第三十頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)?已完成的治療?未完成的治療?特殊治療（時間(shíjiān)、用法）-微泵第三十一頁，共五十七頁。其他(qítā)特殊情況?假牙、牙齒松動(sōngdòng)?特殊護理需求?醫(yī)生特殊交代第三十二頁，共五十七頁。人文(rénwén)關(guān)懷在交接過程中：?關(guān)心體貼病人，有高度的責(zé)任感。?良好的醫(yī)德修養(yǎng)，儀表端莊，舉止大方態(tài)度誠懇和藹。?保持患者體位舒適查病人前：?做自我介紹，便于(biànyú)取得病人密切配合。交接結(jié)束時：?對病人密切配合表示謝意。第三十三頁，共五十七頁。交接班要求(yāoqiú)交班(jiāobān)者寫清交班本看清病人床頭講清口頭交代第三十四頁，共五十七頁。交接班要求(yāoqiú)接班(jiēbān)者聽清一清記清看清查明二清一明三清第三十五頁，共五十七頁。十不交、十不接不交不接病人(bìngrén)病情不清藥物(yàowù)治療不清危重病人床單(chuángdān)元不整潔病人輸液外漏不處理搶救病人經(jīng)過不清當(dāng)班護理記錄不完整新病人入院評估未完成病人特殊治療未完成藥物過敏試驗結(jié)果未觀察病房藥品、物品不齊第三十六頁，共五十七頁。明確(míngquè)職責(zé)交接班(jiēbān)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責(zé)，接班(jiēbān)后發(fā)現(xiàn)的問題由接班(jiēbān)者承擔(dān)。交接班(jiēbān)雙方都沒有履行應(yīng)交接的內(nèi)容，雙方負責(zé)。交接班結(jié)束無疑問后,交班(jiāobān)人員方可下班怎么了第三十七頁，共五十七頁?；颊?huànzhě)一般資料床號：1床姓名：張美文性別：女年齡：81歲住院號：153016主要(zhǔyào)診斷：①腦梗塞②帕金森氏?、酃跔顒用}粥樣硬化性心臟病心臟擴大心功能Ⅲ級第三十八頁，共五十七頁。患者(huànzhě)基本病程錄患者于2015年6月29日10：00因“吞咽功能障礙1周，加重2天”入院，入院時生命體征正常，神志清楚，精神欠佳，既往(jìwǎnɡ)有冠心病病史4年，腦梗塞病史4年，帕金森綜合征病史4年余，高血壓病史10年余，入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，降壓、抗凝、康復(fù)理療等對癥治療。于8月3日20：30患者突然出現(xiàn)口唇紫紺、流涎，呼吸急促，醫(yī)囑予吸氧3L/min，心電監(jiān)護應(yīng)用，脫水、降顱壓、改善循環(huán)等處理。于8月4日9：00遵醫(yī)囑在無菌技術(shù)操作下行留置胃管術(shù)，術(shù)程順利，置入長度45cm,確定在胃內(nèi)，妥善固定，標(biāo)識清楚。于8月5日17：30患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑在無菌技術(shù)操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)程順利，置入長度6cm，妥善固定，標(biāo)識清楚。于20：00患者出現(xiàn)痰鳴音重，spO2下降至83%，遵醫(yī)囑予負壓吸痰prn，吸出黃濃痰約20ml。后多次予負壓吸痰。于8月6日11：00患者出現(xiàn)淺昏迷，四肢中度水腫，心電監(jiān)護示心率102次/分，呼吸23次/分，BP下降至80/49mmHg.

spO2下降至79%，因生命體征不穩(wěn)定，病情危重，醫(yī)囑予病危，多巴胺組泵以6ml/h持續(xù)泵入，呼吸興奮劑組泵以5ml/h持續(xù)泵入。第三十九頁，共五十七頁。相關(guān)(xiāngguān)護理問題目前存在的主要護理問題：1.意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)3.氣體交換受損：與發(fā)紺及肺部急性感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗、低鈉、低蛋白有關(guān)5.體液過多：與心衰有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(wēixiǎn)：與組織水腫、病人長期臥床有關(guān)7.有感染的危險：與長期留置導(dǎo)尿管、留置胃管，機體抵抗力下降有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：肺性腦病心源性休克等

第四十頁，共五十七頁。護理(hùlǐ)目標(biāo)制定護理目標(biāo)，完善相關(guān)護理措施，動態(tài)評估(pínɡɡū)患者病情變化1.保持呼吸道通暢2.改善缺氧癥狀3.維持水、電解質(zhì)平衡4.臥床期間患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生，減輕組織水腫5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害第四十一頁，共五十七頁。相關(guān)(xiāngguān)護理措施意識障礙(zhàngài)1.三班嚴(yán)格執(zhí)行交接班，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。2.落實“五防”，防止不良事件發(fā)生。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行正確醫(yī)囑。第四十二頁，共五十七頁。相關(guān)護理(hùlǐ)措施清理(qīnglǐ)呼吸道無效1.密切觀察患者痰鳴音，根據(jù)病情予翻身拍背，促進痰液排出。2.必要時遵醫(yī)囑予負壓吸痰。第四十三頁，共五十七頁。相關(guān)護理(hùlǐ)措施氣體(qìtǐ)交換受損1.室內(nèi)保持適宜的溫濕度2.持續(xù)低流量吸氧（長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。第四十四頁，共五十七頁。相關(guān)護理(hùlǐ)措施營養(yǎng)失調(diào)1.遵醫(yī)囑鼻飼高蛋白、高維生素、清淡易消化流質(zhì)(liúzhì)飲食。2.少量多餐。第四十五頁，共五十七頁。相關(guān)(xiāngguān)護理措施體液過多1.觀察水腫部位及程度。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。3.