下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用課件

下呼吸道感染(gǎnrǎn)的常用抗生素應(yīng)用葛正行第一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用一、常用(chánɡyònɡ)抗生素的作用機(jī)制1、β-內(nèi)酰胺類抗生素：主要作用于細(xì)菌不同的青霉素結(jié)合蛋白，抑制(yìzhì)細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成，使細(xì)菌不能形成堅韌的細(xì)胞壁致細(xì)菌死亡。第二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

細(xì)胞壁的主要(zhǔyào)成分是粘肽，由短肽相互聯(lián)結(jié)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。革蘭陽性菌的粘肽層厚而致密，革蘭陰性菌的粘肽層薄而疏松。第三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用磷霉素、萬古霉素作用(zuòyòng)于細(xì)胞壁粘肽合成的早期。β－內(nèi)酰胺類主要作用于細(xì)胞壁粘肽層的晚期。第四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用2、氨基糖甙類

作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成(héchéng)的全過程，抑制蛋白質(zhì)合成(héchéng)和釋放。第五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用3、大環(huán)內(nèi)酯類

影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的延長(yáncháng)階段。作用于細(xì)菌細(xì)胞質(zhì)核糖體內(nèi)的50S亞單位，通過對轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移的阻斷而抑制細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成。第六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用4、喹諾酮類主要作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，使細(xì)菌或病原(bìngyuán)微生物無法復(fù)制DNA。第七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用5、磺胺(huánɡàn)類（磺胺(huánɡàn)、甲氧芐定）

影響細(xì)菌二氫葉酸合成酶及二氫葉酸還原酶，使葉酸代謝受到阻斷，從而阻止核酸合成，抑制細(xì)菌的生長(shēngzhǎng)和繁殖。第八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用6、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素

影響(yǐngxiǎng)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。

四環(huán)素作用于30S亞基。氯霉素、林可霉素作用于50S亞基。第九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用7、抗厭氧菌藥物(yàowù)

甲硝唑類屬硝基咪唑(mīzuò)衍生物，該藥的硝基可被厭氧菌還原，產(chǎn)生細(xì)胞毒物質(zhì)，抑制敏感菌的脫氧核糖核酸過程，使細(xì)菌死亡。第十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用8、抗真菌藥物(yàowù)

多烯類抗生素主要(zhǔyào)與細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜的通透性增加。咪唑類抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類生物合成而影響其通透性。第十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用抗菌藥物的主要(zhǔyào)作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透性細(xì)胞蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成β-內(nèi)酰胺類萬古霉素桿菌肽磷霉素兩性霉素制霉菌素咪康唑氨基甙類紅霉素林可霉素喹諾酮利福平磺胺類第十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用二、常用(chánɡyònɡ)抗生素的抗菌范圍第十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β—內(nèi)酰胺類

典型(diǎnxíng)的β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類不典型的β內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑第十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用青霉素類青霉素半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜(ɡuǎnɡpǔ)青霉素復(fù)合青霉素第十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用青霉素G

主要使用(shǐyòng)在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥第十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用氨芐西林

對流感桿菌、李斯德菌屬、腸球菌屬及敏感革蘭氏陰性桿菌感染(gǎnrǎn)有效。第十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用羧芐西林(xīlín)、哌拉西林(xīlín)、美洛西林(xīlín)

對腸桿菌科和綠膿桿菌所致的呼吸道感染(gǎnrǎn)有效。第十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用半合成(héchéng)青霉素類

半合成(héchéng)耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）第二十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用復(fù)合(fùhé)青霉素一種(yīzhǒnɡ)半合成廣譜青霉素加上一種(yīzhǒnɡ)半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第二十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第二十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用Ⅱ、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類

第一代頭孢菌素抗菌特點

1、對產(chǎn)酶金葡菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性菌的作用(zuòyòng)較二、三代頭孢菌素強(qiáng)。第二十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

2、對革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌的作用較二、三代頭孢菌素弱，尤其對某些條件致病菌如綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、不動桿菌無效。第二十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

3、對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較二、三代(sāndài)差。4、半衰期短，不易透過血腦屏障。有一定腎毒性代表藥物：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢啦啶、頭孢氨芐。第二十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)抗菌特點

1、對革蘭氏陽性菌包括(bāokuò)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌的活性較一代略弱。第二十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

2、對革蘭氏陰性菌的作用較一代為強(qiáng)，但不如(bùrú)第三代。對沙雷菌屬、不動桿菌屬、綠膿桿菌等缺少活性。第二十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

3、頭孢呋新對β內(nèi)酰胺酶相當(dāng)(xiāngdāng)穩(wěn)定，耐藥性小，頭孢孟多耐酶力差。第二十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用4、血半衰期較短，無顯著(xiǎnzhù)腎毒性。僅頭孢呋辛能透過血腦屏障。代表藥物：頭孢呋新、頭孢孟多、頭孢替安、[頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。第二十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)抗菌特點

1、對腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大(qiángdà)抗菌活性。對革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)。第三十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

2、頭孢他啶對綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)作用在第三代中最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。第三十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

3、對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌具一定活性，但較一、二代(èrdài)頭孢菌素弱。第三十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用4、除頭孢哌酮外其他三代頭孢菌素對β內(nèi)酰胺酶均相當(dāng)穩(wěn)定。5、膽汁(dǎnzhī)，腦脊液中濃度高?；緹o腎毒性代表藥物：頭孢他啶、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢哌酮。第三十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第四代頭孢菌素(tóubāojūnsù)抗菌特點1、對革蘭氏陽性菌有相當(dāng)抗菌作用(zuòyòng)。2、對革蘭氏陰性菌作用與第三代相似。第三十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用3、易穿透(chuāntòu)細(xì)菌細(xì)胞膜，作用迅速。4、對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表藥物：頭孢匹羅、頭孢吡肟。第三十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用Ⅲ、不典型(diǎnxíng)的β內(nèi)酰胺類抗生素1、碳青霉烯類：亞胺配能a.抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌中綠膿桿菌(gǎnjūn)、不動桿菌(gǎnjūn)等有良好抗菌活性。第三十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用b.易透過細(xì)菌外膜的蛋白通道(tōngdào)，殺菌活性極強(qiáng)。c.對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差常用品種：泰能、美洛培能。第三十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用2、單環(huán)類—氨曲南只對革蘭氏陰性需氧菌如腸桿菌、綠膿桿菌、奈瑟菌屬、流感(liúɡǎn)桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，而對革蘭陽性菌及厭氧菌無作用。對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，很少產(chǎn)性耐藥性。第三十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用3、頭霉素類

①抗需氧菌作用與二代頭孢菌素類似②對厭氧菌作用強(qiáng)③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科(fùkē)感染常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦第三十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

能保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解(shuǐjiě)，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。常用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種。第四十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類使用(shǐyòng)注意事項1、半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，為時間依賴型藥物，需分次給藥。2、溶液易分解(fēnjiě)，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、與青霉素存在交叉過敏。第四十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（二）大環(huán)內(nèi)酯類1、屬窄譜抑菌抗生素，對需氧革蘭氏陽性菌如葡萄球菌屬、鏈球菌屬以及(yǐjí)李斯德菌屬、炭疽桿菌等有較強(qiáng)抗菌活性。2、對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌特別敏感。3、對革蘭氏陰性菌作用較弱。第四十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第四十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（三）氨基糖甙類1、主要拮抗對象為革蘭氏陰性桿菌(gǎnjūn)，包括一些比較耐藥的條件致病菌如綠膿桿菌(gǎnjūn)、沙雷菌屬、腸桿菌(gǎnjūn)屬、枸緣酸桿菌(gǎnjūn)屬、不動桿菌(gǎnjūn)、產(chǎn)堿桿菌(gǎnjūn)。第四十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用2、對革蘭氏陽性球菌的作用(zuòyòng)不如一、二代頭孢菌素。3、對厭氧菌完全無效。第四十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用氨基糖甙類使用(shǐyòng)注意事項堿性條件(tiáojiàn)下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）作為濃度依賴型藥物，主張每日一次給藥第四十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

本類抗生素在呼吸道分泌物中其濃度僅35%，因而在治療(zhìliáo)呼吸系統(tǒng)感染疾病中應(yīng)聯(lián)合用藥；可與-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用，但與頭霉素聯(lián)合時腎毒性多見，應(yīng)注意。第四十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第四十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（四）喹諾酮類1、對革蘭氏陰性桿菌的活性較對革蘭氏陽性球菌為強(qiáng)。2、對分支桿菌屬、衣原體屬、支原體屬、腸球菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等具有相當(dāng)(xiāngdāng)活性。3、對脆弱性桿菌作用不強(qiáng)。第四十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用喹諾酮的新分類(fēnlèi)方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡派酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染第五十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（五）磺胺類和甲氧芐啶1、磺胺異惡唑和磺胺嘧啶主要拮抗對象(duìxiàng)為腦膜炎球菌、溶血性鏈球菌、霍亂弧菌。此外對衣原體、某些原蟲（瘧原蟲、卡氏肺孢子蟲等）有作用。第五十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

2、TMP對傷寒桿菌、志賀菌屬作用(zuòyòng)強(qiáng)，其他與SMZ、SD抗菌譜相似。第五十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（六）四環(huán)素、氯霉素、林可霉素

四環(huán)素：由于(yóuyú)耐藥菌株增多，現(xiàn)少用。目前對于呼吸道感染主要適應(yīng)征為支原體、衣原體、立克次體的感染。第五十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用氯霉素因副作用大已少用。林可霉素：主要用于革蘭陽性球菌(qiújūn)以及厭氧菌的感染。第五十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（七）抗厭氧菌藥物(yàowù)

1、最常用抗厭氧菌藥物是甲硝唑、替硝唑、克林霉素。2、青霉素除脆弱類桿菌外的厭氧菌均有一定效果(xiàoguǒ)。3、其他紅霉素、利福平、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺配能也可采用。第五十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（八）其它(qítā)抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，無抗原性，很少引起(yǐnqǐ)過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對G+菌有強(qiáng)效，尤其對MRSA、MRSE。對G-菌無效。滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。第五十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用（九）、抗真菌藥兩性霉素B咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素5氟胞嘧啶第五十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用三、下呼吸道感染(gǎnrǎn)的抗生素的選用方法

致病菌明確，根據(jù)藥敏選用(xuǎnyòng)抗生素。致病菌不明確，根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素。第五十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用致病菌明確，根據(jù)(gēnjù)藥敏選用抗生素1、肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌等革蘭氏陽性球菌首選青霉素G。耐青霉素可選大環(huán)內(nèi)酯類和一代(yīdài)頭孢菌素。產(chǎn)酶金葡菌首選苯唑西林和氯唑西林。第五十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用2、大腸桿菌和肺炎(fèiyán)桿菌首選二、三代頭孢菌素，也可選喹諾酮類及氨基糖甙類。產(chǎn)氣桿菌和陰溝桿菌首選氨基糖甙類，其次為三代頭孢菌素、喹諾酮類。第六十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用病原體首選藥物可選藥物產(chǎn)酶金葡菌苯唑、氯唑西林頭孢唑啉、萬古霉素耐甲氧西林金葡菌萬古霉素喹諾酮類、亞胺配能肺炎球菌青霉素G一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類腸球菌氨芐西林萬古霉素＋氨基糖甙類產(chǎn)氣桿菌氨基糖甙類三代頭孢菌素、喹諾酮類、哌拉西林第六十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用奇異變形桿菌哌拉西林三代頭孢菌素綠膿桿菌氨基糖甙類、頭孢他啶喹諾酮、哌拉西林、氨曲南假單胞菌哌拉西林頭孢他啶、喹諾酮、氨曲南脆弱桿菌甲硝唑克林霉素、頭霉素類支原體大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮類、四環(huán)素卡氏肺孢子蟲SMZ、TMP戊米胺第六十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用致病菌不明確(míngquè)，根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素

1、根據(jù)肺部感染的流行病學(xué)選用抗生素。目前社區(qū)感染最多見的細(xì)菌(xìjūn)是肺炎球菌，因此年輕患者社區(qū)感染首選青霉素G。耐藥或過敏者選用一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類。第六十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用2、老年肺心病患者常有混合細(xì)菌感染，主張(zhǔzhāng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。第六十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用3、化膿性肺部感染首選苯唑青霉素或氯唑青霉素、一代(yīdài)頭孢菌素，無效時選用有肯定療效的去甲萬古霉素。第六十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用4、院內(nèi)頑固肺部感染以綠膿桿菌多見，首選氧哌嗪青霉素，可合用(héyòng)氨基糖甙類抗生素。仍無效選用復(fù)達(dá)欣或氨曲南。第六十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用5、混合厭氧菌感染加用甲硝唑。6、注意L型菌的感染。其又稱細(xì)胞壁缺陷菌，是慢性病灶反復(fù)發(fā)作的根源(gēnyuán)之一。首選紅霉素、阿奇霉素。7、注意配合抗病毒治療。第六十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用8、有支原體感染(gǎnrǎn)可能者可試用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素。9、注意識別真菌感染。第六十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用10、頑固院內(nèi)肺部感染應(yīng)注意菌膜形成(xíngchéng)，此時首選阿奇霉素。11、β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥中應(yīng)注意細(xì)菌產(chǎn)酶耐藥問題。第六十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用四、關(guān)于抗生素聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用

聯(lián)合用藥(yònɡyào)的原則1、繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑合用可獲得協(xié)同作用。2、靜止期殺菌劑與快效抑菌劑合用可獲得累加或協(xié)同作用。第七十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用3、快效抑菌劑不宜與繁殖期殺菌劑合用，以免(yǐmiǎn)減弱后者的抗菌活性。4、快效抑菌劑與慢效抑菌劑合用可獲得累加作用。5、聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑能減少β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性。第七十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用聯(lián)合(liánhé)用藥的適應(yīng)癥1、致病菌未明確的嚴(yán)重肺部感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。3、單一抗菌藥物不能有效(yǒuxiào)地控制的混合感染。4、聯(lián)合用藥以減少毒性較大藥物的劑量。第七十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用可能(kěnéng)有效的抗菌藥物聯(lián)合病原微生物可能有效的抗菌藥物聯(lián)合腸球菌氨芐西林＋妥布霉素金葡菌頭孢唑啉或苯唑西林＋萬古霉素肺炎桿菌妥布霉素＋二、三代頭孢菌素或哌拉西林綠膿桿菌氨基糖甙類＋哌拉西林；頭孢他啶＋氨基糖甙腸桿菌科氨基糖甙類＋哌拉西林或二、三代頭孢菌素卡氏肺孢子蟲磺胺＋TMP第七十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用五、耐藥菌的治療(zhìliáo)第七十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用細(xì)菌(xìjūn)耐藥-----全球性難題40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐藥70年代G(-)桿菌綠膿桿菌等目前(mùqián)

MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

多重耐藥的G-桿菌：綠膿桿菌、ESBL’S超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的酶對三代頭孢菌素耐藥及氨曲南耐藥、代表菌株為大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌

AmpCI型β-內(nèi)酰胺酶、染色體介導(dǎo)第七十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(tèdiǎn)它高度特異性，只攻擊(gōngjī)β-內(nèi)酰胺酶對人體細(xì)胞無毒性使酶滅活是自殺型、不可逆的在低濃度時也有活性第七十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑弱點(ruòdiǎn)

對染色體頭孢菌素酶無作用(zuòyòng)。在臨床30％－50％的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌屬此類。第七十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用β-內(nèi)酰胺藥對酶的穩(wěn)定性

Amx Tic PIP

SFP

Amx/cla Tic/cla P/taz SFP/sul肺炎球菌 S S S S S S S SHIN產(chǎn)酶 R S R S R S S S屎腸球菌(qiújūn) R R R R R R R RMSS產(chǎn)酶 R S R S R S S SMRS R R R R R R R R高產(chǎn)C型 R R R R R R R RESBL株 R R R S？ R S R S鋅酶 R R R R R R R R第七十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用目前臨床(línchuánɡ)應(yīng)用的各種

-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/克拉(kèlā)維酸替卡西林/克拉維酸氨卞西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦派拉西林/他唑巴坦第七十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)-內(nèi)酰胺酶隨著第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用，ESBLs的細(xì)菌越來越常見(chánɡjiàn)。大多數(shù)第三代頭孢菌素可被ESBLs水解失去活性。以較常產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌為例，其產(chǎn)ESBLs的比例在1350%或更高。第八十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第三代頭孢菌素應(yīng)用得越早、越普遍的地區(qū)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的比例越高。有的學(xué)者建議，醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌對第三代頭孢菌素的耐藥率一旦超過30%，就應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)暫停其使用而策略性更換藥物。第八十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌(xìjūn)的體抗菌外活性(1)抗生素MICrMIC50MIC90敏感率(%)中介率(%)耐藥率(%)(mg/L)(mg/L)(mg/L)氨芐西林64~>64>64>6400100

阿莫西林64~>64>64>6400100替卡西林128~>128>128>12802.5697.43哌拉西林32~>128>128>12807.6992.31美洛西林32~>64>64>64020.579.5阿莫西林/克拉維酸8/4~>64/3264/3264/322.5633.2864.16替卡西林/克拉維酸32/2~>128/264/2128/22.5653.7643.68氨卞西林/舒巴坦

4/2~>64/3216/864/3215.3635.8448.8美洛西林/舒巴坦2/4~>64/432/464/417.9279.522.56頭孢哌酮/舒巴坦4/4~>64/6416/1632/3256.3241.122.56派拉西林/他唑巴坦8/4~>128/416/464/453.7643.682.56第八十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用各類抗生素對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌(xìjūn)的體抗菌外活性(2)抗生素MICrMIC50MIC90敏感率中介率耐藥率(mg/L)(mg/L)(mg/L)(%)(%)(%)頭孢哌酮32~>64>64>6402.5697.43頭孢他啶<0.5~>6441667.677.7325.6頭孢地嗪64~>64>64>6402.5697.43頭孢吡肟<1~64166441.0338.4620.51頭孢美唑1~>6421692.322.565.13頭孢西丁<0.5~>642894.882.562.56拉氧頭孢<0.5~>64<0.06197.4402.56伊米培能<0.5<0.5<0.510000美羅培南<0.5<0.5<0.510000復(fù)方磺胺甲惡唑<0.25/4.8~>32/608>32/60>32/6030.77069.23環(huán)丙沙星<0.06~>88>841.032.5656.41左旋氧氟沙星<0.06~>84>843.5910.2646.15阿米卡星<0.5~>64<0.06>6484.622.5612.82第八十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌之所以對酶抑制劑耐藥，其原因之一可能(kěnéng)與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對不足有關(guān)。在此種情況下如增大藥量仍可能(kěnéng)是有效的。實驗結(jié)果也表明，其中相當(dāng)大的比例是“中敏”，提示增大酶抑制劑或復(fù)合制劑的用量仍然可能(kěnéng)有效。第八十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染(gǎnrǎn)的抗生素選擇-內(nèi)酰胺抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類抗生素（如頭孢西丁、頭孢美唑等）碳青霉烯類抗生素頭孢菌素（包括第四代）不推薦使用非-內(nèi)酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能通過(tōngguò)其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥第八十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用AmpC

-內(nèi)酰胺酶第八十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用AmpC-內(nèi)酰胺酶的分類(fēnlèi)根據(jù)其編碼基因的存在位置(wèizhi)可分為：1.質(zhì)粒型AmpC-內(nèi)酰胺酶2.染色體型AmpC-內(nèi)酰胺酶根據(jù)其表達(dá)水平是否能被-內(nèi)酰胺抗生素等誘導(dǎo)可分為：1.誘導(dǎo)性AmpC-內(nèi)酰胺酶2.非誘導(dǎo)性AmpC-內(nèi)酰胺酶第八十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用-內(nèi)酰胺抗生素對高產(chǎn)(ɡāochǎn)AmpC酶細(xì)菌的體外抗菌活性高產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌對大多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素(包括青霉素類、頭霉素類、單環(huán)類抗生素及絕大多數(shù)頭孢菌素類）均表現(xiàn)(biǎoxiàn)為耐藥。第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅以及碳青霉烯類抗生素對高產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌具有較好的抗菌活性?？股豈IC90敏感率(%)頭孢孟多>1280頭孢尼西>1288頭孢哌酮1288頭孢噻肟>12824頭孢唑肟>12830頭孢他啶12832頭孢匹羅(HR-810)3280頭孢吡肟(BMY-28142)896氨曲南6436拉氧頭孢12860伊米培能4100SandersCCandSandersWEJr，JInfectDis，1986，154(5):792-800-內(nèi)酰胺抗生素對高產(chǎn)(ɡāochǎn)AmpC酶細(xì)菌的體個抗菌活性第八十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染(gǎnrǎn)的抗生素選擇第四代頭孢菌素碳青霉烯類抗生素對其敏感的非-內(nèi)酰胺類抗生(如氨基(ānjī)甙類、喹諾酮類)，但也可能通過其他機(jī)制產(chǎn)生耐藥第八十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物(yàowù)

的耐藥問題李家泰報告1998年7月-1999年6月全國13家醫(yī)院分離出的大腸桿菌，平均耐環(huán)丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕殺星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。特別值得注意的是后兩種喹諾酮藥物，基本尚未在我國開始使用，但其耐藥率竟超過環(huán)丙沙星，其原因只能(zhīnénɡ)歸于交叉耐藥性。第九十頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用

為什么細(xì)菌(xìjūn)對喹諾酮耐藥在我國發(fā)展的如此迅速，其確切原因尚未清楚，除臨床原因外，是否在飼養(yǎng)供人食用動物時濫用了喹諾酮類藥物？很值得追究。第九十一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用耐藥球菌的出現(xiàn)(chūxiàn)及其處理廣譜抗生素尤其(yóuqí)是頭孢三代的廣泛使用帶來的選擇性壓力，出現(xiàn)了大量的耐藥菌株MRSAMRSE耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的葡萄球菌

第九十二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用治療(zhìliáo)目前國內(nèi)可供選擇的主要藥物去甲基萬古霉素萬古霉素替考拉寧萬古霉素是治療MRSA、MRSE、MRScon、腸球菌的有效選擇為了防止VRSA、VRE的出現(xiàn)(chūxiàn)和流行，合理使用萬古霉素很必要第九十三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用MRSA(E)首選萬古霉素，腎功能不佳或用萬古有嚴(yán)重(yánzhòng)反應(yīng)者，可考慮選擇替考拉寧，亦可聯(lián)合利福平或氨基糖苷類。第九十四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用腸球菌(qiújūn)

首選氨芐西林、青霉素等。尿、糞腸球菌(qiújūn)對上述藥物耐藥，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧，亦可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。注：VRE（耐萬古霉素腸球菌）第九十五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用第九十六頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用根據(jù)(gēnjù)PK/PD原理,合理選擇使用方法和劑量

第九十七頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用藥代動力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌藥的吸收、分布和清除，這三個方面結(jié)合在一起決定著藥物在血清、體液和組織中濃度的時間過程，這一過程與藥物的劑量有一定的關(guān)系。藥效動力學(xué)(Pharmacodynamics,PD)研究藥物的作用機(jī)制以及藥物濃度與藥物效果、藥物毒性的關(guān)系。研究抗菌藥抗菌活性變化的時間過程，這是抗菌藥學(xué)的核心問題，與臨床療效有著直接關(guān)系，它決定了達(dá)到成功治療(zhìliáo)的給藥劑量和給藥方法，為此必須將藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)兩者結(jié)合起來。第九十八頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用PD（藥效(yàoxiào)動力學(xué)）將“濃度(nóngdù)”限定為：達(dá)到最大殺菌效應(yīng)的血藥濃度藥代動力學(xué)（PK）的變化引起血藥濃度的變化進(jìn)而影響抗生素的療效PD濃度(nóngdù)效應(yīng)第九十九頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用藥代動力學(xué)參數(shù)(cānshù)

生物利用度(F)峰濃度(Cmax，Cpeak)達(dá)峰時間(Tmax或Tpeak)表觀分布容積(Vd)半衰期(T1／2)清除率(CL)消除(xiāochú)速率常數(shù)(Ke)血藥濃度——時間曲線下面積(AUC)第一百頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用PK-PD濃度(mg/L)時間（小時）0最低血漿濃度（谷濃度）Cmin(Trough)最大血漿濃度（峰濃度）：Cmax(Peak)曲線下面積（AUC）MIC（游離藥物的濃度大于最低抑菌濃度的時間）fT>MIC曲線(qūxiàn)下面積/最低抑菌濃度（AUC/MIC）第一百零一頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用TimeaboveMIC血藥濃度或感染組織的藥物濃度超過細(xì)菌MIC的時間（T）是體內(nèi)殺菌效果的重要預(yù)測指標(biāo)。（不是血峰濃度）50%以上給藥間隔時間的血藥濃度MIC則達(dá)到最大殺菌效應(yīng)?？股氐难帩舛瘸^MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高(zēnggāo)也不會繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時，細(xì)菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時間。第一百零二頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用抗菌藥藥效(yàoxiào)動力學(xué)參數(shù)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect，PAE)是指細(xì)菌暴露于抗菌藥后，在洗去抗菌藥的情況下，數(shù)量增加十倍(1log10單位)所需的時間(與對照組的差)。PAE的大小反映抗生素作用后細(xì)菌再生長(shēngzhǎng)延遲相的長短，亦反映抗菌藥作用于細(xì)菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)(Persistenteffects)對于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長的PAE短PAE或無PAE見于β-內(nèi)酰胺類對G-菌，例外的是碳青霉烯類，它們對綠膿假單胞菌的PAE延長。第一百零三頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用抗生素的PK/PD分類(fēnlèi)Shah等將抗菌藥分成兩個(liǎnɡɡè)基本的殺菌活性模式，或稱作為兩個(liǎnɡɡè)群:濃度依賴的殺菌劑抗生素后效應(yīng)長，濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑類和阿奇霉素等時間依賴的殺菌劑殺菌率在低倍MIC時即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為Time>MIC，如β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇霉素)、克林霉素等。第一百零四頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5倍MIC時，其殺菌效果(xiàoguǒ)便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效。時間(shíjiān)依賴性抗生素第一百零五頁，共一百一十四頁。下呼吸道感染的常用抗生素應(yīng)用治療細(xì)菌感染時，除根據(jù)(gēnjù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案汪復(fù)等.實用(shíyòng)抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75研究顯示(xiǎnshì)，當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物T>MIC的時間達(dá)給藥間期的40%-50%時，預(yù)期可達(dá)85%以上的臨床療效當(dāng)T>MIC的時間達(dá)給藥間期的60%-70%時，則預(yù)期可獲得最佳細(xì)菌學(xué)療效延長T>MIC的時間可達(dá)到最佳療效時間依賴性藥物，延長T>MIC的時間可達(dá)到最佳療效第一百零六頁，共一百