糖尿病管理規(guī)范課件

糖尿病防治指南秦州區(qū)疾病預(yù)防控制中心袁彥生糖尿病的概述糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的中醫(yī)藥治療目 錄定義糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導(dǎo)致各種器官尤其眼、腎、神經(jīng)、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。糖尿病概述分型1型糖尿病絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起β細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。1型糖尿病常見于青少年。2型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。95%糖尿病患者都是2型糖尿病，多見于成人，常在40歲以后起病。糖尿病概述目前我國兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，但2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，分型包括1型糖尿?。簽槊庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，為常染色體顯性遺傳其他類型糖尿?。喊ㄒ雀咛撬亓?、嗜鉻細(xì)胞瘤、生長抑素瘤等以及藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病兒童和青少年糖尿病的主要類型糖尿病病因?qū)W分類

WHO1999診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用糖化血紅蛋白HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT(葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn))檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG（餐后2h糖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)）值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念一級(jí)預(yù)防目標(biāo)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防目標(biāo)在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防目標(biāo)延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率，并改善患者的生存質(zhì)量一級(jí)預(yù)防策略

2型糖尿病的高危因素一級(jí)預(yù)防策略

成人中糖尿病高危人群的定義二級(jí)預(yù)防策略血糖控制：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生三級(jí)預(yù)防策略血糖控制：：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個(gè)體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對(duì)年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)注*：毛細(xì)血管血糖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南（2013年版征求意見稿）食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法第三步：合理分配一日三餐根據(jù)三大營養(yǎng)素所占的比例，按早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的原則分配三餐中各類食物的份數(shù)，根據(jù)交換份表查出各類食物的重量第二步：計(jì)算每日所需的食物交換份每日所需總能量除以90，得出每日所需的食物交換份第一步：確定每日飲食的總能量根據(jù)身高、體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需總能量醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

原則運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過大，運(yùn)動(dòng)量過大或短時(shí)間內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對(duì)控制糖尿病病情十分不利若運(yùn)動(dòng)中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動(dòng)較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

注意事項(xiàng)新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或24低血糖

誘因和預(yù)防對(duì)策單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個(gè)小時(shí)內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測(cè)定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補(bǔ)液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀血pH<6.9時(shí)，補(bǔ)堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿27高滲性高血糖狀態(tài)

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿28治療積極補(bǔ)液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)后：HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡嚴(yán)重感染重度心力衰竭腎衰竭急性心肌梗死和腦梗死HHS的治療和預(yù)后29妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病注：1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿30糖尿病管理五方面內(nèi)容低血糖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病的教育和管理31糖尿病的教育和管理

血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白HbA1c監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)HbA1c是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次對(duì)于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)價(jià)血糖的控制自我血糖監(jiān)測(cè)是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段自我血糖監(jiān)測(cè)只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法32糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)33

2.服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

3.服務(wù)內(nèi)容

3.1.

篩查

3.2.對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范34343.2.隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范352型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范363.4.健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范37中醫(yī)藥治療糖尿病38糖尿病在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里稱為“消渴”。以多飲、多尿、多食及消