急性肝腎衰竭課件

第七章

重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

哈醫(yī)大附屬四醫(yī)院普外科吳波第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷概述急性腎衰竭（ARF）指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為血肌酐(絕對值每日增加44.2或88.4vmol/L)、尿素氮迅速升高、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。近年來將ARF歸類于急性腎損傷，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。病因和分類廣義急性腎衰竭：1.腎前性2.腎性3.腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

１、腎前性急性腎衰：占55-60%

腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變。常見原因：

(1)血容量不足(體液丟失或出血）。

(2)心輸出量減少（充血性心衰)。(3)全身血管擴張(過敏性休克、應(yīng)用降壓藥)或腎內(nèi)血管收縮（非甾體類、環(huán)孢素、兩性霉B、高劑量多巴胺、腎上腺素、去甲腎、肝腎綜合癥）及麻醉、手術(shù)、敗血癥等。

如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭。

有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑３、腎后性急性腎衰竭（占5%）常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)

4.急性腎小管壞死的病因缺血性（各種原因引起的腎血流下降如:嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、感染性休克、大手術(shù)后等）腎毒素外源性-生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥、環(huán)孢素A、造影劑內(nèi)源性-血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解肌紅蛋白尿

1.尿量減少。2.進行性氮質(zhì)血癥。ＡＲＦ，尿少，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高。嘔吐、腹瀉、昏迷。

3.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。水中毒：a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多表現(xiàn)：浮腫、嚴(yán)重時心衰、肺水腫、腦水腫

高鉀血癥：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一周內(nèi)主要死因。原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時腎小球濾過液中鈉減少致遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少高鎂血癥低鈉血癥高磷血癥

4.全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)惡心，嘔吐。呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣。循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐。血液系統(tǒng)出血傾向，感染。多器官功能衰竭死亡率高達７０％。

（二）多尿期。少尿期7至14天之后，如24小時內(nèi)尿量增加至800ml以上，即為多尿期開始。多尿的可能機制：⑴腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)。⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止。⑶滲透性利尿。⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。三.診斷和鑒別診斷急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%～100%

（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L

（二）尿液檢查尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L

（三）影像學(xué)檢查尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影

（四）AKI早期診斷標(biāo)記物尚未應(yīng)用到臨床，包括：血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑腎損傷分子（KIM-1）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）IL-18

（五）腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。

治療（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素快速準(zhǔn)確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物

（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進液量＝尿量＋５００ml

（四）高鉀血癥高鉀血癥＞5.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml5％碳酸氫鈉100ml50％葡萄糖50ml+胰島素10u口服離子交換樹脂透析

（五）代謝性酸中毒當(dāng)HCO３-＜15mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉100～250ml靜點。嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析。

（六）感染盡早使用抗生素。根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物。按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。

（七）心力衰竭ＡＲＦ患者對利尿劑反應(yīng)較差。對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒。藥物以擴血管為主，減輕心臟前負(fù)荷。容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析。

（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）

緊急透析指征：經(jīng)對癥處理無效，出現(xiàn)下列情況之一

1、高血鉀>6.5mmol/L。2、急性肺水腫。

3、代謝性酸中毒(pH<7.2、二氧化碳結(jié)合<13mmol/L)。4、血肌酐>=442vmol/L或尿素氮>=21.4mmol/L。5、無尿2天以上或少尿4天以上（無明顯高分解代謝）。

6、少尿2天以上伴下列之一者：

a體液儲留如球結(jié)膜水腫、奔馬律、中心靜脈壓增高。b尿毒癥癥狀：吐、煩躁、嗜睡。

c血鉀>6.0mmol/L。

（九）多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（十）恢復(fù)期的治療

主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。

第四節(jié)急性肝衰竭急性肝衰竭（AHF）定義：

指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化導(dǎo)致肝臟本身合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為及進行性神志改變和凝血功能障礙的綜合癥。AHF病死率高，關(guān)鍵在于早起診斷和治療。

病因1病毒性肝炎：甲、乙、丙2化學(xué)物中毒：藥物：抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺吸入麻醉劑：氟烷非類固醇消炎藥：阿司匹林、水楊酸毒物：四氯化碳、黃磷3嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染4其他：妊娠急性脂肪肝

發(fā)病機理：

1肝炎病毒：免疫反應(yīng)、淋巴細(xì)胞毒性作用2肝血管閉塞：缺血、缺氧3毒蕈（鬼筍蕈）：肝細(xì)胞毒4部分不清

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.既往無肝炎病史，以急性黃疸性肝炎起??；2.起病后2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯的惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀；3.迅速出現(xiàn)Ⅱ°以上肝性腦??；4.出血傾向明顯，PTA低于40%，且排除其他病因；5.肝濁音界進行性縮小；6.病人黃疸急劇加重。

三.臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：非特異。2.意識障礙：肝性腦病。3.肝臭。4.出血：表現(xiàn)；機制：1凝血因子2DIC3血小板5.并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙：肝腎綜合癥；血壓下降；腦水腫；肺水腫；感染。6.實驗室檢查。血清轉(zhuǎn)氨酶膽酶分離血清膽紅素血清白蛋白凝血酶元時間膽鹼脂酶活力血氨或

BCAA/AAA

其他：腎功能；DIC

四.疾病預(yù)防預(yù)防：1注意藥物對肝的損害2肝手術(shù)前的肝功能評估3休克、缺氧、膿毒癥時注意監(jiān)測肝功能4積極治療肝原發(fā)病

五.治療

1病因治療2支持治療（1）腸外營養(yǎng)：氨基酸：支鏈；脂肪乳（2）新鮮血、血漿、白蛋白（3）凝血酶元復(fù)合物、纖維蛋白元（4）促肝細(xì)胞生長素（HCG）（5）全身抗感染治療3抗肝昏迷治療：（1）減少腸道毒物生成和吸