臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療課件

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療

正常人體所需的營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素的定義：食物中可被人體消化吸收的、對(duì)人體有益的化學(xué)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素水電解質(zhì)機(jī)體能量?jī)?chǔ)蓄及消耗機(jī)體能量?jī)?chǔ)蓄主要是糖和脂肪

人體能量的需要常常以非蛋白熱量來(lái)計(jì)算生理卡價(jià)：1g產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)氧化所產(chǎn)生的熱量糖類(lèi)生理卡價(jià)為4kcal，脂肪生理卡價(jià)為9kcal

正常人體能量的需求

能量的計(jì)算

碳水化合物：提供35%~70%的非蛋白質(zhì)熱量

脂肪：脂肪供能占能量的20%~30%，應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%

蛋白質(zhì)：每日的基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g/kg，相當(dāng)于氮量0.15g/kg，但其需要量可能隨代謝的變化而提高到每日2g/kg，甚至更高。（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，提供最直接、最有效的氮源

非蛋白質(zhì)熱量（Kcal）與氮量（g）的比例一般應(yīng)保持在100~150：1人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

代謝評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容

.體重體重指數(shù)（BMI）

三頭肌皮褶厚度（TSF）

肌酐身高指數(shù)（CHI）

血清蛋白

細(xì)胞免疫功能

主觀(guān)癥狀

BMI=體重（kg）/[身高(m)]2。亞洲人正常值為18.5~23，＜18.5為偏瘦，23.1~25為超重，＞25為肥胖

尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）=

×100%相應(yīng)身高的理想24h尿肌酐（mg）不同的血清蛋白質(zhì)的半衰期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半衰期分別為20天、8天、2天和15~20小時(shí)。半衰期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化

氮平衡（g/d）=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測(cè)定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按[24小時(shí)尿尿素氮+3]計(jì)算

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

腸外營(yíng)養(yǎng)

定義：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)

適應(yīng)征

蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良

胃腸道功能障礙

急性胰腺炎

腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病

高分解代謝狀態(tài)：如：嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷圍手術(shù)期抗腫瘤治療期間低體重出生兒7天以上不能進(jìn)食者

禁忌征

胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者

不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人

需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者

心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

糖類(lèi)脂肪乳氨基酸維生素?zé)o機(jī)鹽微量元素

根據(jù)脂肪酸分子結(jié)構(gòu)中碳原子數(shù)的不同中鏈脂肪乳（MCT）：由6~12個(gè)碳原子組成

長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）：內(nèi)12個(gè)以上碳原子組成

短鏈脂肪乳：僅由2~4個(gè)碳原子組成根據(jù)有無(wú)雙鍵及雙鍵的數(shù)目將脂肪酸分為飽和脂肪酸（無(wú)雙鍵）

單不飽和脂肪酸（含1個(gè)雙鍵）

多不飽和脂肪酸（含2個(gè)和2個(gè)以上雙鍵）中、長(zhǎng)鏈混合脂肪乳：將MCT、LCT按一定比例進(jìn)行物理混合后形成的脂肪乳劑，可達(dá)到揚(yáng)長(zhǎng)避短的效果，適用于感染、創(chuàng)傷等危重病人，肺功能障礙、肝功能不全者（代表藥：力能、力保肪字）

結(jié)構(gòu)脂肪乳：將MCT、LCT整合到同一個(gè)甘油分子上，由MCT提供能量，LCT提供必需脂肪酸，在代謝時(shí)，由于MCT和LCT以1：1的比例釋放，不會(huì)因?yàn)镸CT容易被機(jī)體代謝而造成LCT的蓄積，適用于血腦屏障破壞者

含橄欖油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的α-生育酚，減少脂質(zhì)過(guò)氧化，維護(hù)免疫功能

含魚(yú)油的脂肪乳：富含ω3多不飽和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的危險(xiǎn)性，減少血小板活化，防止腫瘤生長(zhǎng)，提高免疫功能

英脫利匹特(Intrallipid)成分10%20%30%大豆油100g200g300g卵黃磷脂12g12g12g甘油22g22g16.7gPH6.0-8.56.0-8.56.0-9.0滲透壓300mosm/L350mosm/L310mosm/L能量1100kcal2000kcal3000kcal氨基酸平衡型氨基酸專(zhuān)用氨基酸適用于肝病創(chuàng)傷型氨基酸適用于腎病腎衰8.5%樂(lè)凡命注射液氨基酸總量85g/1000ml氮量14g/1000ml總能量350kcal/1000mlPH值5.6滲透壓810mosm/kg.H2O11.4%樂(lè)凡命注射液氨基酸總量114g/1000ml氮量18g/1000ml總能量460kcal/1000mlPH值5.6滲透壓1130mosm/kg.H2O谷氨酰胺（GLn）：屬非必需氨基酸。GLn對(duì)各器官和組織細(xì)胞具有重要而獨(dú)特的代謝意義：是快速分裂細(xì)胞的代謝燃料，是許多生物活性分子的前體，是氮和氨的轉(zhuǎn)運(yùn)者。近年來(lái)對(duì)GLn的代謝特點(diǎn)和功能又有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)GLn的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)、外GLn水平急驟下降，以致影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，故又將GLn稱(chēng)為條件必需氨基酸

維生素制劑

水溶性維生素制劑：水樂(lè)維他，含9種水溶性維生素

脂溶性維生素制劑：維他利匹特，含4種脂溶性維生素

均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳中使用

微量元素制劑

安達(dá)美，含9種微量元素，由于溶液為高滲（1900mmol/L）和低PH值，需加入其它液體中輸入

磷制劑

代表產(chǎn)品：格利福斯，主要成分為甘油磷酸鈉

外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量

病人條件

能量Kcal/(kg·d)蛋白質(zhì)g/(kg·d)NPC：N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）

20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激

25~301.0~1.5120:1高代謝、應(yīng)激

30~351.5~2.090~120:1燒傷

35~402.0~2.590~120:1舉例：一燒傷患者，體重50公斤，每日的能量需要多少？若糖類(lèi)提供50%能量，脂肪提供50%能量，需要30%的英脫利匹特多少毫升？50%的GS多少毫升？腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方式全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注

優(yōu)點(diǎn)：1.增加節(jié)氮效果2.簡(jiǎn)化輸液過(guò)程3.降低與腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率4.減少污染機(jī)會(huì)單瓶輸注

單瓶輸注時(shí)氨基酸與非蛋白能量液體應(yīng)合理間隔輸注；輸注高滲葡萄糖溶液后應(yīng)以含葡萄糖的等滲溶液過(guò)渡，以防發(fā)生低血糖。單瓶輸注效果不如TNA方式，易發(fā)生代謝性并發(fā)癥輸注途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑深靜脈穿刺可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱隔損傷空氣栓塞導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯(cuò)位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性淺靜脈炎感染性并發(fā)癥局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥高滲性高血糖非酮性昏迷低血糖性休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害TNA液配制時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題電解質(zhì)液（如KCl、NaCl）不能直接加入脂肪乳中，以免造成油水分層脂肪乳的化學(xué)穩(wěn)定性受光線(xiàn)照射、保存溫度、和保存時(shí)間的影響，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并于24小時(shí)內(nèi)輸完TNA中添加的微量元素能加速脂肪乳劑過(guò)氧化，因此配制時(shí)應(yīng)最后添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)適應(yīng)征：凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過(guò)喂養(yǎng)管將注入消化道的營(yíng)養(yǎng)素消化和吸收的病人均具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的指征

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按其在體外預(yù)消化的程度和功能分為：口服補(bǔ)充性飲食部分預(yù)消化多聚體要素飲食特殊疾病飲食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、治療某些代謝缺陷癥專(zhuān)用膳食等）特殊性飲食（添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸和生長(zhǎng)激素等特殊物質(zhì)的飲食）口服補(bǔ)充性飲食部分預(yù)消化多聚體要素飲食氮源整蛋白整蛋白水解的蛋白短肽或游離的氨基酸單體碳水化合物酶部分水解的淀粉酶部分水解的淀粉麥芽糖糊精/雙糖/單糖脂肪長(zhǎng)鏈甘油三脂長(zhǎng)鏈/中鏈甘油三脂長(zhǎng)鏈/中鏈甘油三脂適應(yīng)征胃腸道功能正?；蚪咏Ｕ呶改c道功能正常或接近正常但需管飼者胃腸道功能障礙者水解的蛋白短肽或游離的氨基酸單體：無(wú)需消化可直接被腸黏膜吸收雙糖包括蔗糖、乳糖、麥芽糖，雙糖首先需小腸黏膜上的有活性的雙糖水解酶將其水解為單糖，胃腸道功能障礙者雙糖水解酶活性下降，但蔗糖和麥芽糖水解快，乳糖水解慢，病人難以耐受相關(guān)產(chǎn)品：瑞素、安素、能全素、能全力以上氮源均為整蛋白，瑞素為乳劑，安素和能全素均為不含乳糖的粉劑，能全力含膳食纖維安素成分含量（每100g)熱量（kcal)450蛋白%14.0脂肪%31.5碳水化合物%54.5蛋白g15.9脂肪g15.9亞油酸g8.7碳水化合物g61.8礦物質(zhì)g2.5瑞素成分含量(100ml)成分含量(100ml)蛋白質(zhì)g3.8脂肪g3.4碳水化合物13.8g飽和脂肪酸1.6g糖0.5g不飽和脂肪酸1.3g乳糖<0.01g中鏈甘油三酯1.2g水84ml能量100kcal滲透壓250能量構(gòu)成蛋白質(zhì)15%碳水化合物55%脂肪30%能全力能量100kcal/100ml碳水化合物12.3g/100ml脂肪3.89g/100ml蛋白質(zhì)4g/100ml糖1.0g/100ml飽和0.29g/100ml氮0.63g/100ml多糖11.1g/100ml多不飽和1.23g/100mlNPC：N133:1乳糖<0.025g/100mlω6:ω35:1能量16%能量49%能量35%膳食纖維1.5g/100ml水85g/100ml滲透壓250腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投與方法經(jīng)鼻胃管和胃造瘺經(jīng)鼻腸管和空腸造瘺鼻腸管螺旋型鼻腸管空腸造口管復(fù)爾凱800型腸內(nèi)輸液泵營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式分次給予：適用于喂養(yǎng)管位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者，其優(yōu)點(diǎn)是較接近1日3餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)連續(xù)輸注：適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)者。小分子的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液多為高滲，小腸稀釋滲透負(fù)荷的能力有限，為避免因容量和滲透作用所致的急性腸擴(kuò)張、傾倒和腹瀉，最好用輸液泵控制滴速，初速為20毫升/小時(shí)，逐漸遞增，維持滴速約為100毫升/小時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管損傷喂養(yǎng)管堵塞：在給藥前后、管飼結(jié)束后及連續(xù)管飼過(guò)程中每間隔4小時(shí)都應(yīng)用10-30毫升溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗感染性并發(fā)癥

誤吸致吸入性肺炎腹膜炎

原因

胃排空延遲惡心、嘔吐致喂養(yǎng)管移位體位不佳，營(yíng)養(yǎng)液返流咳嗽和嘔吐反射受損精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌肉阻滯藥危害

可致氧合障礙、肺部感染甚至危及病人生命預(yù)防

喂養(yǎng)前、連續(xù)輸注者每隔4小時(shí)檢查喂養(yǎng)管的位置每次輸注前抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量抬高病人頭部30-40度，或取半臥位滴注

胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)最多見(jiàn)的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘、腹瀉等，其中最多見(jiàn)的為腹瀉原因

同時(shí)所用藥物的副作用，如抗生素改變腸道正常菌群、制酸劑改變胃液PH值而致細(xì)菌繁殖某些藥物、電解質(zhì)和含鎂的抗酸藥等未經(jīng)完全稀釋即經(jīng)導(dǎo)管注入，可致腸痙攣和滲透性腹瀉乳糖不耐受、脂肪含量大于20%時(shí)，腹瀉發(fā)生率即見(jiàn)上升營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快和溫度太低防治措施必要時(shí)及時(shí)停用抗生素用含鈣或含鋁的抗酸劑替含鎂抗酸劑選用適合個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)制劑調(diào)整滲透壓，逐步遞增營(yíng)養(yǎng)液的濃度和劑量糾正低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用控制滴速，最好用輸液泵,根據(jù)季節(jié)和個(gè)體耐受性調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度必要時(shí)用止瀉藥

代謝性并發(fā)癥高血糖管飼綜合征特征為脫水、高氯血癥和氮質(zhì)血癥高碳酸血癥水、電解質(zhì)與微量元素失衡慢性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

CRF的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)體內(nèi)水份積蓄，從尿中排泄Na、Ca、K、Mg、Ip、微量元素、有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸以及其他化合物的功能受到損害，并發(fā)生高鉀血癥蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，病變進(jìn)一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中BUN、Cr水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒性物質(zhì)也增多，形成尿毒癥腸道對(duì)Ca、Fe、B2、葉酸、ViD3、氨基酸的吸收降低發(fā)生高脂血癥多合并分解代謝亢進(jìn)、致糖、脂肪、氨基酸的利用障礙常存在著不同程度的蛋白質(zhì)、熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的要點(diǎn)

在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低