脂肪肝的診斷與治療課件

脂肪肝簡介肝臟解剖圖肝臟的生理功能1.分泌膽汁

每日分泌膽汁約600～1000ml，經(jīng)膽管流入十二指腸，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素的吸收。

2.代謝功能

由腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝。肝能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)。當(dāng)血糖減少時(shí)，又將糖原分解為葡萄糖，釋放入血液。在蛋白質(zhì)代謝過程中，肝主要起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨三個(gè)作用。蛋白質(zhì)經(jīng)分解為氨基酸而被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人體所需要的各種重要的蛋白質(zhì)，如肝損害嚴(yán)重，就可出現(xiàn)低蛋白血癥。體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氨是對人體有害的物質(zhì)，肝能將大部分的氨合成尿素，經(jīng)腎排出。肝細(xì)胞受損時(shí)，脫氨作用減退，血氨因此增高。肝細(xì)胞內(nèi)有多種轉(zhuǎn)氨酶，能將一種氨基酸轉(zhuǎn)化為另一種氨基酸，以增加人體對不同食物的適應(yīng)性。肝細(xì)胞受損時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶被釋出于血液中，血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶就升高。肝在脂肪代謝中起重要作用，并能維持體內(nèi)各種脂質(zhì)（包括磷脂和膽固醇）的恒定性，使之保持一定濃度和比例。肝也參與多種維生素代謝。肝內(nèi)胡蘿卜素酶能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A，并加以儲(chǔ)存。肝還儲(chǔ)存維生素B、維生素C、D、E和維生素K。肝臟的生理功能在激素代謝方面，肝對雌激素、抗利尿激素具有滅能作用；腎上腺皮質(zhì)酮和醛固酮的中間代謝大部分在肝內(nèi)進(jìn)行。肝硬化時(shí)滅能作用減退。抗利尿激素和醛固酮的增多，促使體內(nèi)水和鈉的潴留，引起浮腫和腹水形成。3.凝血功能

肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所。4.解毒作用

毒物在肝內(nèi)主要通過單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行吞噬和通過分解、氧化和結(jié)合等方式而成為無毒。5.吞噬或免疫作用

肝通過單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物等從血液中除去。此外，肝內(nèi)有鐵、銅、維生素B12、葉酸等造血因素，故間接參與造血。什么是脂肪肝脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療?？苫謴?fù)正常。

臨床表現(xiàn)脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝多無臨床癥狀，易被忽視?？捎惺秤徽?、乏力、惡心、嘔吐等。肝臟輕度腫大可有觸痛，質(zhì)地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數(shù)病人可有脾腫大和肝掌。當(dāng)肝內(nèi)脂肪沉積過多時(shí)，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，易誤診為急腹癥而作剖腹手術(shù)。脂肪囊泡破裂時(shí)，脂肪顆粒進(jìn)入血液也可引起腦、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝細(xì)胞脂肪堆積壓迫肝竇或小膽管時(shí)，門靜脈血流及膽汁排泄受阻，出現(xiàn)門靜脈高壓及膽汁淤積。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經(jīng)炎的改變。少數(shù)病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水腫、電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀血癥等。

發(fā)病機(jī)制

食物中脂肪經(jīng)酶水解并與膽鹽結(jié)合，由腸黏膜吸收，再與蛋白質(zhì)、膽固醇和磷脂形成乳糜微粒，乳糜微粒進(jìn)入肝臟后在肝竇庫普弗細(xì)胞分解成甘油和脂酸，脂酸進(jìn)入肝細(xì)胞后在線粒體內(nèi)氧化、分解而釋出能量；或酯化合成三酰甘油；或在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化為磷脂及形成膽固醇酯。肝細(xì)胞內(nèi)大部分的三酰甘油與載脂蛋白等形成極低密度脂蛋白(VLDL)并以此形式進(jìn)入血液循環(huán)。VLDL在血中去脂成為脂酸提供給各種組織能量。脂類代謝障礙是產(chǎn)生脂肪肝的原因：

1、飲食因素：

（1）營養(yǎng)不良：饑餓或消化吸收障礙，低蛋白飲食，缺乏維生素等。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏是引起脂肪肝的重要原因，一般在給予高蛋白質(zhì)飲食后，或輸入氨基酸后，脂肪肝迅速消除。大量研究表明，碳水化合物飲食可以促進(jìn)肝臟脂質(zhì)的合成；（2）高脂飲食：高脂、高膽固醇飲食常見原因常見原因2、藥物性：類固醇激素、生長激素、三磷酸腺苷、水楊酸、某些鎮(zhèn)靜劑、腎上腺素、去甲腎上腺素、四氯化碳、苯砷等重金屬；（腎上腺素及去甲腎上腺素可以激活激素敏感脂肪酶使外周脂肪分解，從而使進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸（FFA）增加。）3、感染：結(jié)核、鏈球菌、產(chǎn)褥熱、肺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢支、慢性腎盂腎炎、慢性膽囊炎等慢性炎癥常見原因4、內(nèi)分泌：糖尿病、腦垂體前葉功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；5、缺氧：心血管及呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血、白血病等；6、家族性代謝性疾?。合忍煨园V呆綜合征、半乳糖血癥，肝豆?fàn)詈俗冃缘龋ㄈ顺Ｈ旧w隱性遺傳→銅代謝障礙→銅在肝細(xì)胞內(nèi)沉積→肝細(xì)胞變性壞死→纖維結(jié)締組織增生→肝硬化）。7、醫(yī)源性：長期靜脈持續(xù)高滲葡萄糖；過度輸注葡萄糖而導(dǎo)致高血糖癥、高甘油三酯血癥及肝臟的脂肪變性。

分類一、酒精性脂肪肝

據(jù)對長期嗜酒者肝穿刺活檢，75％—95％有脂肪浸潤。還有人觀察，每天飲酒超過80—160克則乙醇性脂肪肝的發(fā)生率增長5—25倍，飲酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸積存，酮體在體內(nèi)堆積，體內(nèi)乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸過多抑制尿酸由腎排出，引起高尿酸血癥；使肝糖原異生減少，導(dǎo)致低血糖，有的患者發(fā)生猝死。此類脂肪肝發(fā)展的危害性較大，但輕度酒精性脂肪肝只要戒煙酒4—6周后，其轉(zhuǎn)氨酶水平就能減少到正常水平。分類二、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：以彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝（SFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）1、單純性脂肪肝：肝臟的病變只表現(xiàn)為肝細(xì)胞的脂肪變性。根據(jù)肝細(xì)胞脂變范圍將脂肪肝分為彌漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

2、非酒精性脂肪性肝炎（NonalcohlicSteatohepatitis,NASH）是指病理學(xué)上和酒精性肝炎相似，即也有肝細(xì)胞脂肪變性、小葉和匯管區(qū)炎癥，有時(shí)也有Mallory小體形成和肝纖維化等，但無飲酒史的病理狀態(tài)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)單純性脂肪肝診斷：1、具備上述1-3項(xiàng)；2、肝生物化學(xué)檢查正常；3、影像學(xué)檢查表現(xiàn)符合；4、組織學(xué)檢查符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；NASH的診斷：具備下列1-3項(xiàng)和（或）第4項(xiàng)：1、具備NAFLD標(biāo)準(zhǔn)的第1-3項(xiàng)；2、存在代謝綜合征或不明原因性ALT水平升高持續(xù)4周以上；3、影像學(xué)檢查；4、組織學(xué)檢查治療一、改變生活方式，加強(qiáng)體育鍛煉；二、應(yīng)用去脂藥物：約20%-80%的NASH患者合并高脂血癥，合理應(yīng)用降脂藥物可做為治療的一部分，但是有報(bào)道稱許多降脂藥促進(jìn)血脂在肝臟代謝，反而加重脂肪在肝內(nèi)蓄積，損害肝功能，而且降脂藥還可引起轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，故尚存爭議；三、細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑：與其修復(fù)生物膜，拮抗氧應(yīng)激脂質(zhì)過氧化，抗炎抗纖維化機(jī)制有關(guān)；多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、水飛薊素、S-腺苷蛋氨酸（思美泰）、維生素、氨基酸等；常用藥物蛋氨酸是一種必需氨基酸，在體內(nèi)提供甲基合成膽堿，對機(jī)體磷脂代謝以及生物膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持起重要作用，因而具有促進(jìn)肝內(nèi)脂肪代謝及保肝、解毒等功效。維生素B、C、E在體內(nèi)參與肝臟脂肪代謝，對肝細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。在人類各種原因的脂肪肝，特別是酒精性脂肪肝患者，機(jī)體可因脂肪組織堆積，合并飲食中維生素缺乏。短期內(nèi)適量補(bǔ)充常規(guī)劑量的維生素B6、B12、葉酸以及復(fù)方制劑(復(fù)合維生素B片)、維生素C、E可能有利于調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)及脂類代謝。熊去氧膽酸廣泛用于膽固醇性結(jié)石、膽汁淤積等膽系疾病的預(yù)防和治療。近來，發(fā)現(xiàn)其對原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明顯的治療作用。但治療機(jī)制不明。

治療四、改善胰島素抵抗：胰島素通過抑制激素敏感脂肪酶的活性發(fā)揮抗脂解的作用，控制進(jìn)入肝臟脂肪酸的數(shù)量。胰島素抵抗時(shí)，胰島素升高，而其敏感性下降，脂肪大量分解，游離脂肪酸生成減少，從而形成NAFLD，而NAFLD又反過來加重胰島素抵抗，故形成惡性循環(huán)；五、替代治療：晚期肝硬化時(shí)可肝移植；六、中醫(yī)中藥：辨證論治1、肝胃不和型：疏肝和胃，柴胡疏肝散加減2、肝膽濕熱型：小柴胡湯合黃連溫膽湯加減3、脾虛濕盛型：六君子湯合平胃散加減4、痰濕中阻型：導(dǎo)痰湯加減加減5、經(jīng)驗(yàn)方：