外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件

胃十二指腸疾病南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科盧潮德第三十四章P352胃十二指腸疾病南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科第三十四章外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件第一節(jié)解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、分區(qū)：位于食管和十二指腸之間胃分為三個(gè)區(qū)、賁門、幽門、胃竇、賁門切跡、幽門切跡第一節(jié)解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、分區(qū)：外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件小彎與大彎各等分為3段，連線

U：賁門胃底部U(upper)；

M：胃體部M(middle)；

L：幽門部Ｌ(Lower)；小彎與大彎各等分為3段，連線

U：賁門胃底部U(up胃的網(wǎng)膜及韌帶大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜胃膈韌帶肝胃韌帶脾胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃胰韌帶胃的網(wǎng)膜及韌帶大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜

胃血管前面觀胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈脾動(dòng)脈腹腔干肝總動(dòng)脈胃血管前面觀胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈脾動(dòng)脈外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件

（二）胃的血管：動(dòng)脈血供豐富，來源于腹腔A

腹腔動(dòng)脈干-----胃左A

小彎A弓

肝固有A-------胃右A

胃12指腸A--胃網(wǎng)膜右A

大彎A弓(無血管區(qū))

脾A------胃網(wǎng)膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

（二）胃的血管：動(dòng)脈血供豐富，來源于腹腔A

腹腔動(dòng)外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件胃V：

與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

胃右V—門V

胃短V

脾V

胃網(wǎng)膜左V

胃網(wǎng)膜右V—腸系膜上V胃V：

與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件胃的淋巴胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié)賁門淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)脾淋巴結(jié)其它途徑胃的淋巴胃左、右淋巴結(jié)外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件（三）胃的淋巴引流

胃周淋巴結(jié)沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，A根部集中。16組分為四群：

①胃小彎上部淋巴液------腹腔淋巴結(jié)群

②胃小彎下部---—幽門上淋巴結(jié)群

③胃大彎右側(cè)—---幽門下淋巴結(jié)群

④胃大彎左側(cè)---—胰脾淋巴結(jié)群

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富，并經(jīng)賁門與食管經(jīng)幽門與12指腸交通。（三）胃的淋巴引流

胃周淋巴結(jié)沿A及其分支分布，逆A外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件（四）胃的N

交感N—來自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng)

副交感N—左右迷N—促胃分泌與運(yùn)動(dòng)

左迷走N：肝支

胃支（前）胃竇“鴉爪”

右迷走N：腹腔支

控制胃竇運(yùn)動(dòng)和幽門排空（四）胃的N

交感N—來自腹腔N—抑胃酸與運(yùn)動(dòng)

外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件（五）胃壁的結(jié)構(gòu)

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、

賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴(kuò)約肌。

3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N。

4、粘膜層：（五）胃壁的結(jié)構(gòu)

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件

腺細(xì)胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、堿性因子、保護(hù)胃粘膜

胃竇粘膜有G-C：分泌胃泌素，分泌生長(zhǎng)抑素的D-C。嗜銀C。

腺細(xì)胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主二、胃的生理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能。(一）胃的運(yùn)動(dòng)

胃的運(yùn)動(dòng)包括容納、研磨和輸送功能?？崭刮傅娜萘考s50ml，而其容納性舒張時(shí)，容量可達(dá)1000ml，胃內(nèi)壓卻無明顯上升。研磨直至食糜顆粒直徑約1mm時(shí)，幽門括約肌開放，約2~10ml的食糜進(jìn)人十二指腸。胃排空的速度與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，也受神經(jīng)和內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)。二、胃的生理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能。（二）分泌：

正常成人24小時(shí)分泌量1500～2500ml

1、基礎(chǔ)分泌：不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌，量小。

2、餐后分泌：餐后量明顯增加。

①迷走相（頭相）：視、味、嗅覺刺激引起，時(shí)短、餐后量20-30%（二）分泌：

正常成人24小時(shí)分泌量1500～2500ml

②胃相：食物進(jìn)胃后分泌↑

當(dāng)竇部PH=1.2時(shí)，胃泌素停止分泌（12指腸潰瘍時(shí)這種反饋機(jī)制缺陷）。

③腸相：

食物進(jìn)小腸后引起的胃酸分泌：占5-10%

②胃相：食物進(jìn)胃后分泌↑

當(dāng)竇部PH=1.2時(shí)，胃泌素三、12指腸的解剖生理：

是幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸長(zhǎng)約25cm，呈C形，小腸最粗、最固定部分

球：大部由腹膜遮蓋、間位、活動(dòng)大、潰瘍好發(fā)降：固定于后腹壁、膽總管和胰管開口處

水平：完全固定于腹后壁，前方有腸系膜上A、V升：先向上行，再急轉(zhuǎn)下行、向前、與空接（Treitz韌帶）三、12指腸的解剖生理：

是幽門和十二指腸懸韌帶（T外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件食物進(jìn)入十二指腸食物進(jìn)入十二指腸胃十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍和十二指腸潰瘍因與胃酸---蛋白酶的消化有關(guān)，故統(tǒng)稱為“消化性潰瘍”。因藥物治療取得了非常顯著的療效，因此外科干預(yù)主要是針對(duì)潰瘍產(chǎn)生的并發(fā)癥。胃十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍和十二指腸潰瘍因與胃酸---蛋外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件纖維內(nèi)鏡不斷完善胃酸分泌機(jī)制新型制酸劑抗幽門螺桿菌藥物（helicobacterpylori）“診斷和治療發(fā)生根本改變”。纖維內(nèi)鏡不斷完善外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件

側(cè)面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體腔，另一方為胃竇腔。側(cè)面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見到十二指腸乳頭。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有圓形或橢圓形，粘膜缺損達(dá)粘膜肌層深、壁硬、漏斗狀、邊厚、水腫、基底光滑、表面有苔圓形或橢圓形，粘膜缺損達(dá)粘膜肌層胃潰瘍(GU):多在小彎、胃角最多見。DU:主要在球部，以下的稱球后潰瘍。胃潰瘍(GU):多在小彎、胃病理病理發(fā)病機(jī)制：

胃十二指腸潰瘍發(fā)病與多種因素有關(guān)。

包括胃酸分泌過多

幽門螺桿菌感染

黏膜防御機(jī)制減弱

胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和各自的特點(diǎn)見《內(nèi)科學(xué)》。

胃潰瘍發(fā)病年齡高峰在40~60歲。癌變幾率高。十二指腸潰瘍多見于青壯年，高峰在20~40歲，很少癌變。發(fā)病機(jī)制：

胃十二指腸潰瘍發(fā)病與多種因素有關(guān)。

包括DUDU1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一成果打破了當(dāng)時(shí)流行的醫(yī)學(xué)教條，并最終于20多年后幫助兩位科學(xué)家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件大量研究表明，超過９０％的十二指腸潰瘍和８０％左右的胃潰瘍，都是由幽門螺桿菌感染所導(dǎo)致的。目前，可以通過抗體試驗(yàn)、內(nèi)窺鏡檢查和呼氣試驗(yàn)等診斷幽門螺桿菌感染。大量研究表明，超過９０％的十二指腸潰瘍和８０％左右的胃潰瘍，馬歇爾和沃倫將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎(jiǎng)金。不過對(duì)他們來說，成千上萬病愈患者對(duì)他們的感謝，或許才是真正的獎(jiǎng)賞。這次的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)看似平淡，其實(shí)依舊精彩。

馬歇爾和沃倫將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎(jiǎng)外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件GUGU急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥。它起病急,變化快，病情重，需要緊急處理。

十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁。而胃潰瘍穿孔多見于胃小彎。潰瘍穿孔后酸性的胃內(nèi)容物流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。腹膜受到刺激產(chǎn)生劇烈腹痛和滲出。約6?8小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖，逐漸形成化膿性腹膜炎。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥。它起病急,變化快，病情臨床表現(xiàn)1、有潰瘍病史。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。

3、常有誘因，穿孔后主要癥狀：突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹迅速波及全腹。

4、消化道癥狀：惡心、嘔吐。

5、全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛，以右上腹明顯。

6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。

7、X線膈下有新月狀游離氣體（80%）。臨床表現(xiàn)1、有潰瘍病史。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現(xiàn)。

3診斷和鑒別診斷潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診斷困難：1、既往無典型潰瘍病史。2、高齡、體弱以及空腹小穿孔病人的表現(xiàn)不典型。診斷和鑒別診斷潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診斷困難

黏膜糾集黏膜糾集十二指腸多發(fā)潰瘍十二指腸多發(fā)潰瘍外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件鑒別診斷：

1、急性胰腺炎

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：

鑒別診斷：

1、急性胰腺炎

2、急性膽囊炎：

3、急性外科治療：急性胃十二指腸潰瘍穿孔以穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，穿孔縫合術(shù)后仍需正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委?。徹底性的手術(shù)可以選擇胃大部切除術(shù)，它可以一次性解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。迷走神經(jīng)切斷術(shù)已很少應(yīng)用。

開腹或腹腔鏡手術(shù)外科治療：急性胃十二指腸潰瘍穿孔以穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，穿孔胃十二指腸潰瘍大出血因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便，導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降，病人心率加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀稱為胃十二指腸潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍大出血因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑病因病理：

1、潰瘍基底血管壁被侵蝕而破裂出血。胃潰瘍多在小彎，

2、十二指腸潰瘍（duodendulcer）:多在球部后壁。病因病理：1、潰瘍基底血管壁被侵蝕而破裂出血。胃潰瘍外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件臨床表現(xiàn)：取決于出血量和速度。1、出血量少者可僅有黑便。出血量大且速度快者可伴嘔血，且色澤紅。便血色澤可由黑色轉(zhuǎn)呈紫色，便血前有頭暈，眼前發(fā)黑，心慌、乏力。如出血更甚者可出現(xiàn)暈厥和休克癥狀。短期內(nèi)出血﹥800ml，病人可表現(xiàn)為煩躁不安、脈搏細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷。

腸鳴音增強(qiáng)

臨床表現(xiàn)：取決于出血量和速度。外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件鑒別診斷：

主要與：應(yīng)激性潰瘍

胃癌出血

食管曲張靜脈破裂出血

出血24h內(nèi)胃鏡陽(yáng)性率70～80%鑒別診斷：

主要與：應(yīng)激性潰瘍

外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件治療：1．補(bǔ)充血容量

：補(bǔ)充血容量快速輸入平衡鹽溶液補(bǔ)充容量，同時(shí)進(jìn)行輸血配型試驗(yàn)。觀察生命體征，包括心率,血壓，尿量，周圍循環(huán)等。

2.留置胃管吸出殘血，沖洗胃腔

3．藥物治療

靜脈或肌注血凝酶。

4.胃鏡治療5.手術(shù)治療約10%胃十二指腸潰瘍出血病人非手術(shù)治療無效需行手術(shù)。

治療：手術(shù)治療的指征:①積極非手術(shù)治療無效者②出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者。③高齡病人伴有動(dòng)脈硬化，出血自行停止可能性?、艿靥幤h(yuǎn)，無血源。⑤非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者手術(shù)治療的指征:①積極非手術(shù)治療無效者外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件手術(shù)方式①出血部位的貫穿縫扎術(shù)。②胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式①出血部位的貫穿縫扎術(shù)。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻見于胃幽門、幽門管或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作，形成瘢痕狹窄。通常伴有幽門痙攣和水腫。潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣、水腫和瘢痕，通常三者同時(shí)存在。

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻見于胃幽門、幽門管外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件臨床表現(xiàn)：主要是腹痛和反復(fù)發(fā)作的嘔吐。初期上腹脹痛，可伴有噯氣、惡心。吐物為宿食，酸臭，無膽汁脫水表現(xiàn)上腹可見胃型、聽到振水音臨床表現(xiàn)：主要是腹痛和反復(fù)發(fā)作的嘔吐。診斷和鑒別診斷：1.痙攣水腫性幽門梗阻2.球部以下梗阻病變：腫瘤、胰頭Ca診斷和鑒別診斷：1.痙攣水腫性幽門梗阻治療：先行非手術(shù)治療，放置胃管，進(jìn)行胃減壓和引流。

手術(shù)治療目的：解除梗阻，消除病因。首選胃大部切除治療：先行非手術(shù)治療，放置胃管，進(jìn)行胃減壓和引流。手術(shù)方式與注意事項(xiàng)針對(duì)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式主要有以下兩種，各有不同適應(yīng)證。(一）穿孔縫合術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。手術(shù)方式與注意事項(xiàng)針對(duì)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式主要有以下兩種（二）胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)-----在我國(guó)治療GU&DU的首選術(shù)式。手術(shù)適應(yīng)證：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。胃大部切除術(shù)主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。（二）胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)-----在我國(guó)治療GU&范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括幽門和十二指腸球部近胃部分。重建胃腸道連續(xù)性：兩種基本方式范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括幽門和十二指腸球部近胃部分。外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件術(shù)式：1.BillrothⅠ式：1881年。胃殘端直接與十二指腸吻合

2.BillrothⅡ式：1885年。胃殘端與空腸吻合。術(shù)式：1.BillrothⅠ式：1881年。胃殘端直接與十外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件幾種術(shù)式介紹

幾種術(shù)式介紹術(shù)后并發(fā)癥：早期并發(fā)癥有些與操作不當(dāng)有關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥常與手術(shù)本身帶來解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥：早期并發(fā)癥有些與操作不當(dāng)有關(guān)早期并發(fā)癥1、術(shù)后出血

術(shù)后出血包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。前者包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。

2.術(shù)后胃癱術(shù)后胃癱是胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征。也見于胰腺手術(shù)和其他腹部手術(shù)，包括婦科手術(shù)。

早期并發(fā)癥1、術(shù)后出血

術(shù)后出血包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏

胃大部切除術(shù)需注意適當(dāng)保留殘胃大彎的胃短血管。

4.十二指腸殘端破裂

見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或畢II式輸入袢梗阻。3.術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏胃大部切除術(shù)需5.術(shù)后腸梗阻

又分為輸入袢梗阻和輸出袢梗阻

吻合口梗阻:

5.術(shù)后腸梗阻外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.堿性反流性胃炎2.傾倒綜合癥3.潰瘍復(fù)發(fā)胃切除不足，輸入空腸過長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留。4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥5.迷走神經(jīng)切斷后腹瀉6.殘胃癌遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.堿性反流性胃炎

傾倒綜合癥：胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征，多見于畢II式吻合。

傾倒綜合癥傾倒綜合癥：胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致2.堿性反流性胃炎3.潰瘍復(fù)發(fā)

胃大部切除術(shù)未能切除足夠胃組織或迷走神經(jīng)切斷不完全均可造成潰瘍復(fù)發(fā)。

4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥

5.殘胃癌：因良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)原發(fā)癌稱為殘胃癌。發(fā)生率約2%。2.堿性反流性胃炎胃癌及其他胃腫瘤胃癌（gastriccarcinoma)是最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)消化道惡性腫瘤中居第二位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比約為2:1。胃癌及其他胃腫瘤胃癌（gastriccarcinoma)是病因：確切病因不十分明確，但以下因素與發(fā)病有關(guān)：1.地域環(huán)境

西北、東部沿海比南方高發(fā)在世界范圍內(nèi)，日本發(fā)病率最高，而美國(guó)則很低。

2.及飲食生活因素：長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品

食物缺乏新鮮蔬菜、水果，吸煙等病因：確切病因不十分明確，但以下因素與發(fā)病有關(guān)：3.幽門螺桿菌(HP)感染：

引發(fā)胃癌的主要因素之一

胃癌高發(fā)區(qū)成人HP感染率>60%

HP感染引起胃粘膜慢性炎癥---致癌

毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用

控制HP感染在胃癌防治中已受到高度重視3.幽門螺桿菌(HP)感染：

引發(fā)胃癌的主要因素之一

胃癌高幽門螺桿菌幽門螺桿菌3.慢性疾患和癌前病變

是指一些使胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性胃疾病和病理改變。

包括：胃息肉、慢性萎縮性胃炎殘胃>5年15-25年多見4.遺傳和基因

胃癌病人的有血緣關(guān)系的親屬胃癌發(fā)病率比對(duì)照組高4倍。抑癌基因丟失、突變3.慢性疾患和癌前病變病理（一）大體類型

1.早期胃癌早期胃癌：病變僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌。

小胃癌：癌灶直徑<10mm

微小胃癌：癌灶直徑<5mm

病理（一）大體類型

1.早期胃癌

早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌灶突向胃腔

Ⅱ型：淺表型癌灶平坦

三亞型：Ⅱa淺表隆起型

Ⅱb淺表平坦型

Ⅱc淺表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型潰瘍深度超過5mm

預(yù)后與浸潤(rùn)深度有關(guān)早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌灶胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石。胃體部可見約3.0cm×5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失。胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死男，68歲。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環(huán)形狹窄男，68歲。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，

2.進(jìn)展期胃癌

進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤(rùn)深度超過黏膜下層的胃癌。

（中、晚期胃癌）：超過粘膜下層，

Bormann分型法分為四型：

BormannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）為突入胃腔的菜

花狀腫塊，界清。

BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起

的潰瘍。

BormannⅢ型：（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界不清的

潰瘍，周圍浸潤(rùn)。

BormannⅣ型：（彌漫浸潤(rùn)型）皮革胃，彌

漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

2.進(jìn)展期胃癌

進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤(rùn)深度超過黏膜外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半，其次是胃底賁門部約占1/3，胃體較少。

（二）組織學(xué)類型

1、世界衛(wèi)生組織（WHO）的胃癌分類法：

①腺癌（腸型和彌漫型）；②乳頭狀腺癌;③管狀腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌;⑥腺鱗癌;⑦鱗狀細(xì)胞癌;⑧小細(xì)胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。胃癌絕大部分為腺癌。

胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半，其次是胃底賁門部約占1/3胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤(rùn)

①穿破漿膜

②癌C突破粘膜肌層侵入粘膜下層，沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延。

2.血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、胰、骨

3.腹膜種植轉(zhuǎn)移：種植形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

女性病人胃癌卵巢轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤(rùn)

①穿破漿膜

是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑進(jìn)展期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%,早期胃癌也有淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移率與浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。

胃區(qū)域淋巴結(jié)16組與胃的距離遠(yuǎn)近分為3站4.淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑4.淋巴轉(zhuǎn)移：外科學(xué)胃十二指腸疾病解答課件16站淋巴結(jié)分類：⑴賁門右區(qū)⑵賁門左區(qū)⑶沿胃小彎⑷沿胃大彎⑸幽門上區(qū)⑹幽門下區(qū)⑺胃左動(dòng)脈干區(qū)⑻肝總動(dòng)脈周圍⑼腹腔動(dòng)脈周圍⑽脾門⑾脾動(dòng)脈干周圍⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)⒀胰頭十二指腸后⒁腸系膜血管根部⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁⒃腹主動(dòng)脈旁16站淋巴結(jié)分類：不同部位胃癌的淋巴結(jié)分站

站別胃竇部胃體部賁門部全胃第1站N13.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站N21.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11

第3站N32.10.11.12.13.1412.13.1412.13.1412.13.14

不同部位胃癌的淋巴結(jié)分站站別胃竇部胃癌病理分期TNM分期依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T：原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁深度

T1浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層

T2

浸及肌層或漿膜下

T3

穿透漿膜

T4侵直接及鄰近結(jié)構(gòu)或器官胃癌病理分期TNM分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBH1P1CY1M1Ⅳ臨床病理分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT臨床表現(xiàn)：胃癌早期：無明顯臨床癥狀，可有上腹部不適進(jìn)食后飽脹惡心等上消化道癥狀。上腹脹痛，體重減輕，乏力、消瘦。

晚期，上腹痛，嘔血、黑便、腹水、淋巴結(jié)腫大等。

賁部可有進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后痛診斷：

臨床表現(xiàn)：胃癌早期：無明顯臨床癥狀，可有上腹部不適進(jìn)食后飽脹診斷：（一）纖維胃鏡+超聲早期胃癌的有效方法，取檢組織學(xué)定性，是診斷胃癌最有效的方法。小胃癌及微小胃癌的有效方法。術(shù)后5年生存率達(dá)90%以上。

（二）X線鋇餐檢查：目前也常用雙重對(duì)比，病灶部位，大小。

（三）螺旋CT及PET-CT：病灶大小、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（四）其他:CEAOB診斷：（一）纖維胃鏡+超聲早期胃癌胃鏡表現(xiàn)胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實(shí)為高分化腺癌）高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）早期胃癌胃鏡表現(xiàn)胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實(shí)為高分胃癌CT表現(xiàn)圖3

胃竇部胃癌Ⅱ期，胃竇部胃壁增厚＞1.0cm，胃壁線僵硬，并腔內(nèi)結(jié)節(jié)。

圖4

胃竇部胃癌Ⅲ期，胃竇部腫塊與胰腺粘連，胰胃脂肪間隙消失。胃癌CT表現(xiàn)胃癌CT表現(xiàn)圖5

與圖4同一患者側(cè)位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術(shù)證實(shí)腫瘤廣泛外侵，未能切除。

圖6

胃底部胃癌Ⅳ期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內(nèi)出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。

胃癌CT表現(xiàn)治療：1.手術(shù)治療：外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段。也是目前能治愈胃癌的唯一方法。分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)根治性手術(shù)原則：徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。胃切除范圍：胃壁的切線必須距腫瘤肉眼邊緣5cm以上；遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)切除十二指腸第一部3~4cm，近側(cè)應(yīng)切除食管下段3~4cm。治療：1.手術(shù)治療：外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段。也是目前術(shù)式分類區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍以D(dissection)表示，N表示淋巴結(jié)站別：D0未能全部清除第1站淋巴結(jié)D1全部清除第1站淋巴結(jié)D2全部清除第1、2站淋巴結(jié)D3全部清除第1、2、3站淋巴結(jié)D4全部清除第1、2、3、4站淋巴結(jié)術(shù)式分類區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍以D(dissection)表示，胃癌根治程度

A級(jí)手術(shù)：D>N清除淋巴結(jié)的站別超過已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤(rùn)。根治效果好B級(jí)手術(shù)：D=N淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或切緣1cm內(nèi)癌細(xì)胞累及。也屬于根治。C級(jí)手術(shù)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶有腫瘤殘留（非根）

姑息性切除術(shù)。胃癌根治程度A級(jí)手術(shù)：D>N清除淋巴結(jié)的站別超過已3~4cm大于5cm3~4cm3~4cm大于5cm3~4cm胃切除手術(shù)方式：據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度以及臨床分期來確定。早期胃癌病變局限較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，施行D1就可獲得治愈性切除，可行腹腔鏡或開腹胃部分切除術(shù)。對(duì)小于1cm的非潰瘍凹陷型胃癌，直徑小于2cm的隆起型粘膜癌，可在內(nèi)鏡下行胃粘膜切除術(shù)。胃切除手術(shù)方式：據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度以及臨床分期來確定。進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)