大課尿路感染課件

尿路感染

UrinaryTractInfection1尿路感染

UrinaryTractInfection1教學(xué)目的與要求1．掌握尿路感染的病因、感染途徑、易感因素。2．掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則。3．熟悉各種不同類型尿路感染的治療方法。4．熟悉尿路感染的預(yù)防。2教學(xué)目的與要求2概述定義：尿路感染(urinarytractinfection、簡(jiǎn)稱尿感)是指尿路內(nèi)大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可有或無(wú)臨床癥狀。這里的尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。尿路感染可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，臨床上統(tǒng)稱為尿路感染。尿路感染是臨床較常見(jiàn)細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬(wàn)左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。也是經(jīng)常困擾女性患者的一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，如不認(rèn)真對(duì)待，也可造成不良預(yù)后。3概述344內(nèi)容提要1、病因2、發(fā)病機(jī)制3、流行病學(xué)4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療8、預(yù)防5內(nèi)容提要1、病因51、病因61、病因6病因

7病因

72、發(fā)病機(jī)制82、發(fā)病機(jī)制8感染途徑：上行感染(最常見(jiàn))血行感染淋巴感染直接感染發(fā)病機(jī)制---19感染途徑：發(fā)病機(jī)制---發(fā)病機(jī)制---1

感染途徑：

上行感染(大腸桿菌最常見(jiàn))血行感染（金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)）淋巴感染直接感染10發(fā)病機(jī)制---1

發(fā)病機(jī)制---211發(fā)病機(jī)制---211細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力12細(xì)菌致病力：123、流行病學(xué)133、流行病學(xué)13流行病學(xué)尿感以女性居多

未婚女性發(fā)病率占2%已婚女性發(fā)病率占5%孕婦發(fā)病率占7%老年女性和男性發(fā)病率占10%

有癥狀的尿感以生育期女性最常見(jiàn)14流行病學(xué)尿感以女性居多14病理急性膀胱炎：粘膜下充血、潮紅，上皮腫脹，

粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀或片狀出血，潰瘍等。急性腎盂腎炎肉眼：腎盂腎盞粘膜充血，水腫，表面膿性分泌物，粘膜下細(xì)小膿腫。鏡下：小管管腔中膿性分泌物，小管上皮腫脹、壞死脫落，間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成。15病理急性膀胱炎：154、臨床表現(xiàn)164、臨床表現(xiàn)16臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）（一）急性膀胱炎（Acutecystitis)

A:尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)B:恥骨弓上不適感C:全身癥狀輕D:常有白細(xì)胞尿E:30%有血尿F:致病菌多為大腸桿菌，占75%以上17臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）（臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）急性腎盂腎炎（Acutepyelonephritis）：

A:全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高)B:除膀胱刺激征外，還有腰痛、下腹部痛、腎區(qū)叩擊痛C:常有血WBC↑、ESR↑、血培養(yǎng)陽(yáng)性D:膿尿，血尿，管型尿E:腎濃縮功能可下降，治療后可恢復(fù)F：致病菌多為大腸桿菌、變形桿菌18臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）急臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）無(wú)癥狀細(xì)菌尿：A、患者無(wú)尿感的證據(jù)，但有菌尿。B、致病菌多為大腸桿菌。C、超過(guò)60歲女性，發(fā)病率可達(dá)10%。D、妊娠女性發(fā)病率達(dá)5%，如不治療20%可發(fā)展至腎盂腎炎。19臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）無(wú)5、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查205、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查20實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)血常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查B超X線靜脈腎盂造影（IVP）

21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿常規(guī)1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細(xì)胞≥5個(gè)/HP或≥8×106

/L白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型22實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿常規(guī)22實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)白細(xì)胞升高、輕度貧血23實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)23實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查1.中段尿培養(yǎng)

≥105/mL（真性菌尿）尿細(xì)菌量

104-105/mL（可疑陽(yáng)性）

＜104/mL（可能污染）注意事項(xiàng)：

使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時(shí)）。尿標(biāo)本要保持清潔。

中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿標(biāo)本取到1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細(xì)菌即為有意義的細(xì)菌尿3.尿沉渣鏡檢細(xì)菌≥20個(gè)/高倍鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)假糞便、白帶的污染陽(yáng)標(biāo)本室溫放置超過(guò)1小時(shí)接種性接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤有關(guān)

患者近1周有應(yīng)用抗生素的病史尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí)假過(guò)多飲水造成細(xì)菌稀釋陰有些尿感排菌為間歇性L型細(xì)菌存在的可能性收集標(biāo)本時(shí)混入消毒藥假陽(yáng)性假陰性25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查假假25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查B超目的：是否有尿路的梗阻、結(jié)石X線靜脈腎盂造影（IVP）臨床意義：目的是尋找有無(wú)外科治療指征急性尿路感染不宜作IVP。

女性IVP的適應(yīng)癥為：

復(fù)發(fā)的尿感疑為復(fù)雜性尿感有腎盂腎炎的臨床證據(jù)感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差男性首次尿感應(yīng)行IVP檢查。

26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查B超26272728286、診斷和鑒別診斷296、診斷和鑒別診斷29診斷和鑒別診斷尿感的診斷應(yīng)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩，凡是有真性細(xì)菌尿者，都可診斷為尿感。30診斷和鑒別診斷尿感的診斷應(yīng)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩，凡是有真診斷和鑒別診斷真性細(xì)菌尿的定義為：在排除假陽(yáng)性的前提下，

膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，但如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落均≥105／ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。31診斷和鑒別診斷真性細(xì)菌尿的定義為：在排除假陽(yáng)性的前提下，31診斷和鑒別診斷定位診斷上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎32診斷和鑒別診斷定位診斷32診斷和鑒別診斷33診斷和鑒別診斷33鑒別診斷

重點(diǎn)在：反復(fù)發(fā)作的尿感與慢性腎盂腎炎的鑒別尿道綜合征和尿感的鑒別34鑒別診斷

重點(diǎn)在：34診斷和鑒別診斷1、全身性感染疾病有無(wú)尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查2、慢性腎盂腎炎A、影像學(xué)上見(jiàn)局部粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕、腎盞變形B、常有慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，間歇的尿感發(fā)作病史C、多發(fā)生于尿路功能性梗阻（膀胱——輸尿管反流）、器質(zhì)性梗阻（結(jié)石）

35診斷和鑒別診斷1、全身性感染疾病35診斷和鑒別診斷腎結(jié)核尿路刺激征、血尿。腎外結(jié)核病史。結(jié)核中毒表現(xiàn)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。24小時(shí)尿集菌抗酸染色陽(yáng)性。合并生殖器結(jié)核。抗癆治療有效，抗菌治療無(wú)效。淋病

有尿路刺激征、膿尿。膿性分泌物涂片可查到淋球菌。

36診斷和鑒別診斷腎結(jié)核36診斷和鑒別診斷尿道綜合征有典型的尿路刺激征

多次新鮮清潔中段尿培養(yǎng)（-）

感染性尿道綜合征：（衣原體、支原體等）

非感染性尿道綜合征：精神因素、過(guò)敏（尼龍內(nèi)褲、口服避孕藥等）37診斷和鑒別診斷尿道綜合征377、治療387、治療38治療一般治療臥床休息，多飲水，勤排尿,注意外陰衛(wèi)生。對(duì)癥治療A：高熱、頭痛、腰痛解熱鎮(zhèn)痛B：尿路刺激征對(duì)癥C：休克補(bǔ)充有效血容量等抗休克治療藥物治療39治療一般治療39治療藥物治療原則：1.根據(jù)尿的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)選則有效抗生素。2.無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)，選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的藥物。

3.慢性腎盂腎炎在選擇有腎毒性抗生素時(shí)減量應(yīng)用。

4.妊娠婦女應(yīng)選擇對(duì)胎兒無(wú)害的抗生素。5.嚴(yán)重感染時(shí)要聯(lián)合應(yīng)用抗生素。6、腎盂腎炎藥選擇在血、尿中濃度高的藥物。40治療藥物治療40治療急性膀胱炎1.初診：

復(fù)方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.48g/片2＃bid甲氧芐啶片（TMP）0.1gbid氧氟沙星膠囊0.2gbid環(huán)病沙星0.25bid不適用于：妊娠婦女、糖尿病患者、機(jī)體免疫力下降者、復(fù)雜性尿感、上尿路感染、男性尿感。三日療法41治療急性膀胱炎三41治療2.復(fù)診：（停藥后7天）

清潔中段尿培養(yǎng)（-）1月后復(fù)診停藥后癥狀消失清潔中段尿培養(yǎng)（+）14d

停藥后癥狀再次出現(xiàn)中段尿培養(yǎng)（+）14d-6W中段尿培養(yǎng)（-）感染性尿道綜合性征非感染性尿道綜合征42治療2.復(fù)診：（停藥后7天）感染性尿道治療輕型急性腎盂腎炎

口服抗菌素至少2周，喹諾酮類首選。較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎

靜脈用抗菌素至患者退熱72小時(shí)后，繼續(xù)口服抗生素，共治療2周。重癥腎盂腎炎多為復(fù)雜性腎盂腎炎應(yīng)靜脈聯(lián)合用藥。43治療輕型急性腎盂腎炎

口服抗菌治療重癥腎盂腎炎可選用下列藥物1、半合成廣譜青霉素：哌拉西林針3gq6hivgtt2、氨基糖甙類抗生素：妥布霉素/慶大霉素針1.0mg/kgq8hivgtt3、第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉針1gq12hivgtt頭孢哌酮鈉針2gq8hivgtt

44治療重癥腎盂腎炎可選用下列藥物44治療再發(fā)尿感尿感治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，再次出現(xiàn)細(xì)菌尿。復(fù)發(fā)

停藥后癥狀再次出現(xiàn)，細(xì)菌種類與上次相同。通常在停藥后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。重新感染

停藥后癥狀再次出現(xiàn)，細(xì)菌種類與上次不相同。通常在停藥后1個(gè)月后發(fā)病。占再發(fā)的80%。45治療再發(fā)尿感45治療再發(fā)性尿路感染的處理

短程抗生素療法清潔中段尿培養(yǎng)（-）治療成功說(shuō)明是重新感染清潔中段尿培養(yǎng)（+）根據(jù)藥敏調(diào)整藥物治療失敗，為復(fù)發(fā)。按藥敏，選擇大劑量殺菌藥物治療6周。3天46治療再發(fā)性尿路感染的處理短清潔中段治療對(duì)于常再發(fā)的尿感（平均每年發(fā)作超過(guò)3次），應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法：

復(fù)方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.5＃甲氧芐啶片（TMP）50mg氧氟沙星膠囊0.1g呋喃妥因50mg47治療對(duì)于常再發(fā)的尿感（平均每年發(fā)作超過(guò)治療妊娠期間發(fā)生的尿感,積極治療。注意藥物對(duì)孕婦和胎兒的影響。阿莫西林0.25g8h頭孢拉定0.25qid急性腎盂腎炎應(yīng)靜滴抗生素（廣譜青霉素或第3代頭孢菌素）。急性膀胱炎48治療妊娠期間發(fā)生的尿感,積極治療。注意治療

50歲以后，氧氟沙星0.2bid14天。男性尿感50歲前，多伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎，復(fù)方磺胺甲噁唑片/環(huán)丙沙星12-18周。49治療50歲以治療無(wú)癥狀細(xì)菌尿是否需治療有爭(zhēng)議：①妊娠期間發(fā)生的尿感,但選藥需慎重。②學(xué)齡前兒童發(fā)生尿感需治療。③尿路有復(fù)雜情況者，口服抗生素7天，后不再治療。繼續(xù)監(jiān)測(cè)④老年人發(fā)生無(wú)癥狀細(xì)菌尿,因不能長(zhǎng)久清除菌尿、可以不治療。⑤留置導(dǎo)尿出現(xiàn)無(wú)癥狀細(xì)菌尿，可暫不治療。50治療無(wú)癥狀細(xì)菌