子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件

子宮動(dòng)靜脈瘺2例子宮動(dòng)靜脈瘺2例子宮動(dòng)靜脈瘺2例子宮動(dòng)靜脈瘺2例患者方娣，00689525/02842042女，44歲，己婚，

1-0-0-1子宮肌瘤剔除術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年2017年01月09日入院。

病例1患者方娣，00689525/02842042病例1患者平素月經(jīng)規(guī)則，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)，白帶無(wú)明顯異常。末次月經(jīng)2016年12月28日，量與性狀同前。

3年前患者因“盆腔包塊2年，經(jīng)量增多半年”，診斷為“子宮肌瘤”，在浙江省人民醫(yī)院行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)+會(huì)陰結(jié)節(jié)切除術(shù)+宮腔鏡下取環(huán)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)”，訴術(shù)后恢復(fù)可，病理切片經(jīng)我院病理科會(huì)診報(bào)告為“平滑肌腫瘤，子宮上皮樣平滑肌瘤為主，部分區(qū)域?yàn)楦挥诩?xì)胞性平滑肌瘤，核分裂0-2/10HPF；（會(huì)陰）復(fù)層粘液腺體及平滑肌組織”。

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查B超至1年前均未見(jiàn)明顯異常。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)，白帶無(wú)明顯異常。末次月1年前患者無(wú)明顯不適，至浙江省人民醫(yī)院復(fù)查B超示“左附件區(qū)迂曲暗區(qū)”，具體報(bào)告未見(jiàn)。半年前再次復(fù)查B超（2016-06-28）示“左附件區(qū)迂曲暗區(qū)，管徑25mm，長(zhǎng)度約50mm”，建議定期復(fù)查。1年前患者無(wú)明顯不適，至浙江省人民醫(yī)院復(fù)查B超示“左附件區(qū)迂1月前患者無(wú)明顯不適，常規(guī)復(fù)查Ｂ超（2016-12-15）示“子宮肌瘤，左宮旁囊實(shí)性包塊（左宮旁見(jiàn)大小約囊實(shí)性包塊）”，2016-12-23再次復(fù)查B超示“左附件見(jiàn)大小約囊實(shí)性包塊，內(nèi)見(jiàn)卵巢回聲，實(shí)性部分大小約為3.3*3.3*3.9cm，邊界尚清，內(nèi)探及豐富血流，RI0.44，囊性部分大小，呈管狀迂曲走行，最寬處內(nèi)徑2.6cm，內(nèi)見(jiàn)“血湖”狀血流，測(cè)得毛刺狀頻譜”。1月前患者無(wú)明顯不適，常規(guī)復(fù)查Ｂ超（2016-12-15）示我院盆腔MRI（2016-12-22）示“子宮肌瘤，左卵巢旁實(shí)質(zhì)性腫塊，漿膜下肌瘤首先考慮，卵巢腫瘤待排；左側(cè)宮旁血管擴(kuò)張、迂曲，動(dòng)靜脈瘺考慮，建議盆腔CTA檢查”。遂查盆腔CTA（2016-12-26）示“左側(cè)動(dòng)靜脈瘺形成考慮”?，F(xiàn)患者無(wú)明顯等不適，為求手術(shù)治療來(lái)我院，門診擬“盆腔包塊（子宮動(dòng)靜脈瘺？）”收住入院。我院盆腔MRI（2016-12-22）示“子宮肌瘤，左卵巢旁既往史2014-01-02在浙江省人民醫(yī)院行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)，未見(jiàn)異常；后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)+會(huì)陰結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮增大如孕2月余，子宮后壁及左側(cè)壁可見(jiàn)兩4*4cm，3*4cm大小肌瘤向漿膜層突出，另見(jiàn)1*1.5cm大小不等肌瘤3個(gè)，雙附件外觀無(wú)殊。既往史2014-01-02在浙江省人民醫(yī)院行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)+2016-12-26本院盆腔MRI：子宮平位，輪廓尚規(guī)則，內(nèi)膜信號(hào)尚均勻，前峽部肌層見(jiàn)約1.5cm結(jié)節(jié)灶，邊界尚清楚，病灶T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)及稍高信號(hào)混雜，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。雙側(cè)卵巢顯示，左側(cè)卵巢旁見(jiàn)直徑約3cm實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界欠清楚，似與左側(cè)宮角相連，與左側(cè)卵巢關(guān)系密切，病灶T1WI、T2WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與宮體肌層強(qiáng)化程度相仿，右側(cè)卵巢未見(jiàn)增大。左側(cè)宮旁另見(jiàn)不規(guī)則囊性塊，長(zhǎng)徑約8cm，呈管狀迂曲，管徑約1.5-2.5cm，邊界欠清楚，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低－等混雜信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，與周圍血管強(qiáng)化程度相仿，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化。盆腔未見(jiàn)游離腹水征象。MRI診斷：子宮肌瘤左側(cè)卵巢旁實(shí)質(zhì)性腫塊，漿膜下肌瘤首先考慮，卵巢腫瘤待排；

左側(cè)宮旁血管擴(kuò)張、迂曲，動(dòng)靜脈瘺考慮，建議盆腔CTA檢查。2016-12-26本院盆腔MRI：子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件2016-12-26本院子宮動(dòng)脈CTA：腹主動(dòng)脈左右髂總動(dòng)脈開(kāi)口位于第4腰椎，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)水平，左側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)下1cm水平；左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈于臀上動(dòng)脈下端增粗、迂曲，見(jiàn)多發(fā)囊狀血管團(tuán)，呈團(tuán)塊狀，范圍約8x4cm，且見(jiàn)粗大靜脈回流顯影，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)水平，右側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)下緣0.8cm。CT診斷：子宮動(dòng)脈CTA血管位置如上所述，左側(cè)動(dòng)靜脈瘺形成考慮。2016-12-26本院子宮動(dòng)脈CTA：子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件入院診斷左附件腫物（子宮動(dòng)靜脈瘺？）子宮肌瘤入院診斷左附件腫物（子宮動(dòng)靜脈瘺？）入院體格檢查體格檢查：體溫：36.8度，脈搏：91次/分鐘，呼吸：18次/分鐘，血壓：122/55mmHg，皮膚色澤：紅潤(rùn)，水腫：無(wú)，心律：齊。

婦科檢查：雙合診，外陰：已婚已產(chǎn)式，陰道：通暢，無(wú)異常分泌物，宮頸：光滑，無(wú)接觸性出血，未見(jiàn)異常贅生物，子宮：平位，正常大，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，附件：左附件區(qū)觸及一6*6*7cm大小的腫塊，邊界欠清，活動(dòng)度差，有輕壓痛，右附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛，陰道直腸隔：無(wú)殊，其他：雙側(cè)腹股溝及盆腔區(qū)域未及淋巴結(jié)腫大。入院體格檢查體格檢查：體溫：36.8度，脈搏：91次/分鐘，入院檢查：入院查血常規(guī)、血凝、血生化、血生殖激素、血腫瘤指標(biāo)、血肝炎系列、血乙肝三系、血STD、白帶常規(guī)、心電圖、胸片未見(jiàn)異常入院檢查：2017-01-09本院復(fù)查三維超聲：子宮平位，正常大，內(nèi)膜厚0.36cm，前峽部見(jiàn)低回聲。右卵巢正常大，回聲無(wú)殊。左附件見(jiàn)大小約囊實(shí)性包塊，內(nèi)見(jiàn)左卵巢回聲，實(shí)性部分大小約，邊界尚清，囊性部分大小，呈管狀迂曲走行，內(nèi)見(jiàn)“血湖”狀血流，測(cè)得毛刺狀頻譜。診斷結(jié)果：子宮肌瘤左宮旁囊實(shí)性包塊（動(dòng)靜脈瘺考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床）輔助檢查2017-01-09本院復(fù)查三維超聲：輔助檢查子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件排除手術(shù)禁忌后，于2017-01-12局麻下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中先行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，見(jiàn)左側(cè)臀下動(dòng)脈分支、子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，并可見(jiàn)廣泛動(dòng)靜脈瘺，局部瘤樣血管團(tuán)顯影，子宮靜脈提前顯影。將3F微導(dǎo)管分別插入上述各動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端后，經(jīng)導(dǎo)管引入彈簧鋼圈（COOK公司，美國(guó)，3-5×6，4/3×1，14-12×1），再次造影見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺口消失，瘤樣結(jié)構(gòu)血流明顯變緩，然后經(jīng)導(dǎo)管注入適量明膠海綿顆粒，再次造影見(jiàn)上述各動(dòng)脈分支顯影消失。診療過(guò)程排除手術(shù)禁忌后，于2017-01-12

插導(dǎo)管超選至右側(cè)子宮動(dòng)脈造影，見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈近段走行可，遠(yuǎn)端經(jīng)細(xì)小動(dòng)脈分支直接回流入左側(cè)髂靜脈。經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒后再次造影，見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管顯影消失。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)畢拔管，壓迫止血約10分鐘，包扎后，患者安返病房。插導(dǎo)管超選至右側(cè)子宮動(dòng)脈造影，見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈點(diǎn)擊查看手術(shù)錄像點(diǎn)擊查看手術(shù)錄像術(shù)后治療術(shù)后當(dāng)天穿刺點(diǎn)壓沙袋6小時(shí)，臥床24小時(shí)；注意穿刺點(diǎn)出血和下肢血液循環(huán)；嚴(yán)密觀察生命體征，對(duì)癥處理；予凱紛靜滴止痛，必要時(shí)加用散利痛對(duì)癥；夜間入睡困難，予艾司唑侖對(duì)癥；術(shù)后治療術(shù)后當(dāng)天術(shù)后治療術(shù)后第1天訴右側(cè)臀部癢感，查體右側(cè)臀部散在粉紅色皮疹，予開(kāi)瑞坦及尤卓爾對(duì)癥，后逐漸好轉(zhuǎn)；術(shù)后第2天訴左側(cè)臀部、腰背部疼痛難忍，予凱紛+散利痛對(duì)癥；術(shù)后治療術(shù)后第1天訴右側(cè)臀部癢感，查體右側(cè)臀部散在粉紅色皮疹術(shù)后第2天訴左側(cè)臀部酸痛難忍，值班醫(yī)生予查三維B超示：子宮平位，正常大，內(nèi)膜厚0.38cm，前峽部見(jiàn)低回聲。右卵巢正常大，回聲無(wú)殊。左附件見(jiàn)大小約囊實(shí)性包塊，內(nèi)見(jiàn)左卵巢回聲，實(shí)性部分大小約，邊界尚清，囊性部分大小，呈管狀迂曲走行，內(nèi)見(jiàn)“血湖”狀血流，測(cè)得毛刺狀頻譜。診斷結(jié)果：子宮肌瘤左宮旁囊實(shí)性包塊（動(dòng)靜脈瘺考慮）。無(wú)特殊處理。術(shù)后第2天訴左側(cè)臀部酸痛難忍，值班醫(yī)生予查三維B超示：術(shù)后治療術(shù)后每日體溫變化如圖：因體溫高，予急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1*10^9/L；CRP152.3mg/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.1秒，活化部分凝血活酶時(shí)間45.1秒，纖維蛋白原7.45g/l，D-二聚體無(wú)殊，3P試驗(yàn)陰性；考慮栓塞后反應(yīng)，未予藥物治療。術(shù)后治療術(shù)后每日體溫變化如圖：術(shù)后治療術(shù)后第4天生化：ALT101U/L，AST71U/L，予美能60ml靜滴qd治療；術(shù)后第4天加用阿司匹林2片qd治療術(shù)后治療術(shù)后第4天生化：ALT101U/L，AST術(shù)后治療現(xiàn)患者體溫正常，訴左臀部酸痛，夜間難忍，但較前逐漸緩解，余無(wú)不適主訴，護(hù)肝治療中，繼續(xù)住院觀察。術(shù)后治療現(xiàn)患者體溫正常，訴左臀部酸痛，夜間難忍，但較前逐漸緩以上是病例1的全部診療過(guò)程。以上是病例1的全部診療過(guò)程?；颊邨顚毾悖?0679851女，35歲，己婚，

3-0-3-3清宮術(shù)后陰道流血淋漓不凈1+月2016年10月16日入院。

病例2患者楊寶香，00679851病例2患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2016年7月29日，量與性狀同前。2016-09-13因“剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（活胎）”于玉山縣人民醫(yī)院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，9-14行清宮術(shù)，術(shù)中刮出30g胚胎樣組織，未送病理檢查，術(shù)中出血多（具體不詳），術(shù)后3天出院；出院前復(fù)查B超提示前壁疤痕不均質(zhì)團(tuán)塊。出院后口服米非司酮片1片每日1次，治療6天。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2016年7月29日，量與性狀同前術(shù)后陰道流血淋漓不盡，量少，起初為暗紅色，15天后轉(zhuǎn)為褐色，淋漓不凈至今，偶有下腹隱痛。術(shù)后3周（10.7）到該院復(fù)查B超提示“子宮疤痕處見(jiàn)囊性包塊，包塊內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)”，10-8查血HCG：>10000IU/L，再次予米非司酮片1#口服1/日治療4天；10-14再次復(fù)查B超“宮體與宮頸交界處備范圍約不均質(zhì)包塊占據(jù)，邊界不清，周邊呈蜂窩狀為主，CDIF：包塊周邊見(jiàn)豐富的血流信號(hào)”，10.14血hCG：5212IU/L，建議上級(jí)醫(yī)院就診。

術(shù)后陰道流血淋漓不盡，量少，起初為暗紅色，15天后轉(zhuǎn)為褐色，現(xiàn)患者偶有下腹隱痛，陰道流血淋漓不凈，為進(jìn)一步治療至我院，查B超“子宮前峽部回聲不均，范圍約，與周邊肌層分界不清，周邊肌層增寬，血流較豐富，呈花籃征，較寬處1.9cm。余宮壁回聲尚均勻”，建議住院治療，急診擬“剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（清宮術(shù)后）”收治入院?，F(xiàn)患者偶有下腹隱痛，陰道流血淋漓不凈，為進(jìn)一步治療至我院，查入院查體體格檢查：體溫37.3度，脈搏85次/分鐘，呼吸：18次/分鐘，血壓：100/70mmHg，皮膚色澤：紅潤(rùn)，水腫：無(wú)，心律：齊婦科檢查：雙合診，外陰：已婚已產(chǎn)式，陰道：通暢，少量褐色分泌物，宮頸：光，無(wú)接觸性出血，無(wú)舉痛，子宮：前位，正常大，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，附件：雙附件區(qū)未及包塊及壓痛，陰道直腸隔：未及異常，其他：雙側(cè)腹股溝及盆腔區(qū)域未及淋巴結(jié)腫大；

入院查體體格檢查：體溫37.3度，脈搏85次/分鐘，呼吸：1輔助檢查：2016-10-16本院急診超聲：子宮平位，飽滿，內(nèi)膜厚0.53cm。前峽部局部回聲不均，范圍約，與周邊肌層分界不清，周邊肌層增寬，血流較豐富，呈“花籃征”，較寬處1.9cm。余宮壁回聲尚均勻。雙卵巢正常大，回聲無(wú)殊。檢查意見(jiàn)：子宮飽滿，前峽部局部回聲不均，前峽部血管異常，請(qǐng)結(jié)合臨床。輔助檢查：2016-10-16本院急診超聲：2016-10-18本院盆腔MRI增強(qiáng)：掃描序列：子宮增大前傾，內(nèi)膜信號(hào)欠均勻，子宮前壁宮腔下段至宮頸內(nèi)口見(jiàn)團(tuán)塊影，大小約，邊緣欠清，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)下周邊不規(guī)則明顯強(qiáng)化，周圍見(jiàn)迂曲流空血管影，病變前緣緊貼子宮前峽部，部分向外膨隆，相應(yīng)肌層欠連續(xù)，局部似僅見(jiàn)漿膜層。兩側(cè)卵巢欠清，未見(jiàn)明顯腫塊影。盆腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影。診斷結(jié)果：子宮疤痕妊娠，前峽部肌層似欠連續(xù)。2016-10-18本院盆腔MRI增強(qiáng)：子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件2016-10-18本院腹部血管CTA示：子宮動(dòng)脈CTA血管造影：經(jīng)靜脈注射造影劑100ml，速率為4ml/s后行CT血管造影檢查。CT征象：腹主動(dòng)脈左右髂總動(dòng)脈開(kāi)口位于第4腰椎，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口位于腰5椎體水平，左側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口位于腰5椎體水平；右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)水平，右子宮動(dòng)脈開(kāi)口位于骶髂關(guān)節(jié)下緣。雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，遠(yuǎn)端明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)異常血管團(tuán)形成（基本位于子宮肌壁），周圍靜脈提前顯影。診斷結(jié)果：雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端異常血管團(tuán)，考慮動(dòng)靜脈瘺可能。2016-10-18本院腹部血管CTA示：子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件子宮動(dòng)靜脈瘺2例課件因患者在外院已行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，血HCG值有下降，但病灶范圍大，前峽部肌層似欠連續(xù)，存在動(dòng)靜脈瘺風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，患者已婚育，無(wú)生育要求，建議先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后行經(jīng)腹妊娠物病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)(備子宮切除術(shù))，栓塞術(shù)中MTX動(dòng)脈灌注化療。

因患者在外院已行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，血HCG值有下降，但病灶范圍2016-10-19行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2016-10-19行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2016-10-19行手術(shù)治療術(shù)中見(jiàn)：盆腔未見(jiàn)明顯游離液體。子宮前位，略大，前峽部靠左側(cè)見(jiàn)一約6cm包塊，呈暗紫色，向外彭出，表面血管豐富，扭曲怒張，膀胱粘連于包塊下緣，余子宮體表面未見(jiàn)明顯異常凸起。雙側(cè)卵巢正常大小，外觀無(wú)異常。雙側(cè)輸卵管走行自然，質(zhì)地柔軟，傘端存在。子宮直腸陷凹可見(jiàn)。

2016-10-19行手術(shù)治療手術(shù)操作：宮體垂體后葉素1ml注射，打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀