妊娠期高血壓課件

妊娠期高血壓妊娠期高血壓妊娠期高血壓疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）

妊高征（pregnancyinducedhypertension）發(fā)病率中國(guó)9.4％國(guó)外7-12％10/19/20222妊娠期高血壓疾病

（hypertensivedisor高危因素：初產(chǎn)婦孕婦年齡小于18歲或大于40歲多胎妊娠妊娠期高血壓史家族史慢性高血壓10/19/20223高危因素：初產(chǎn)婦10/15/20223高危因素：慢性腎炎抗磷脂綜合癥糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良、貧血社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差10/19/20224高危因素：慢性腎炎10/15/20224妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類

臨床表現(xiàn)輕度妊高征血壓≥18.7/12kpa(140/90mmHg)血壓＜20/13.3kpa(150/100mmHg)或較基礎(chǔ)血壓升高4/2kpa（30/15mmHg）可伴輕微蛋白尿（＜0.5克/24小時(shí))和/或水腫10/19/20225妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類臨床表現(xiàn)輕度妊高征血妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類

臨床表現(xiàn)中度妊高征血壓≥20.3/13.3kpa(150/100mmHg)血壓＜21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋）≥0.5克/24小時(shí)，和/或水腫。無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭昏等。10/19/20226妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類臨床表現(xiàn)中度妊高征血妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類

臨床表現(xiàn)重度妊高征（1）先兆子癇：血壓≥21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋＋～＋＋＋＋）＞0.5克/24小時(shí)，和/或水腫。有頭痛、眼花、胸悶等自覺(jué)癥狀。（2）子癇：在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐和昏迷。10/19/20227妊高征分類（婦產(chǎn)科學(xué)第五版）分類臨床表現(xiàn)重度妊高征（未分類妊娠水腫水腫延及大腿以上，無(wú)高血壓、蛋白尿。妊娠蛋白尿孕前無(wú)蛋白尿，妊娠期蛋白尿（＋）及以上，無(wú)高血壓及水腫慢性高血壓合并妊娠妊娠前即有高血壓史，血壓≥18.7/12kpa(140/90mmHg)無(wú)蛋白尿及水腫10/19/20228未分類妊娠水腫水腫延及大腿以上，無(wú)高血壓、蛋白尿。妊娠蛋妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類

臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓

Bp≥140/90mmHg。妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白(－)，可伴有上腹部不適或血小板減少。10/19/20229妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇前期輕

Bp≥140/90mmHg。孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時(shí)，或（＋），可伴有上腹部不適、頭痛等。10/19/202210妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇前期輕Bp妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇前期重

Bp≥160/110mmHg。尿蛋白≥2.0克/24小時(shí)，或（＋＋），血肌酐>106umol/L，血小板<100×109/L，微血管病性溶血（LDH↑），血ALT或AST↑，持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)性上腹不適。10/19/202211妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇前期重Bp妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時(shí)，高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白（＋），血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周前后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周10/19/202212妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)子癇子癇前期孕婦如何預(yù)測(cè)1.平均動(dòng)脈壓測(cè)定MAP＝（收縮壓＋2×舒張壓）/3MAP≥85mmHg發(fā)生子癇前期傾向MAP≥140mmHg發(fā)生腦血管意外2.翻身試驗(yàn)左側(cè)臥位測(cè)血壓，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，發(fā)生子癇前期傾向10/19/202213如何預(yù)測(cè)1.平均動(dòng)脈壓測(cè)定10/15/202213如何預(yù)測(cè)3.血液流變學(xué)血細(xì)胞比容≥0.35全血粘度＞3.6發(fā)生子癇前期傾向血漿粘度＞1.64.尿鈣尿鈣＜0.04尿Ca/Cr下降早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。10/19/202214如何預(yù)測(cè)3.血液流變學(xué)10/15/202214如何預(yù)測(cè)5．血壓無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)6．血流動(dòng)力學(xué)高分辨超聲檢測(cè)，子癇前期婦女妊娠中期肱動(dòng)脈擴(kuò)張明顯低于血壓正常孕婦。子宮動(dòng)脈多普勒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速變異和時(shí)間流速變異。10/19/202215如何預(yù)測(cè)5．血壓10/15/202215如何預(yù)測(cè)7.血漿內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子：（血管功能指標(biāo)）細(xì)胞間黏附分子（CD54）血管細(xì)胞黏附分子（CD106）E－seletin(CD62E)血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（CD31）在子癇前期出現(xiàn)3－15周之前就已經(jīng)升高。10/19/202216如何預(yù)測(cè)7.血漿內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子：（血管功能指標(biāo)）10/15如何預(yù)測(cè)8．妊娠相關(guān)血漿蛋白A：（胎盤產(chǎn)物）下降，妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)升高2倍。多肽類激素activinA和inhibinA在臨床癥狀出現(xiàn)前升高。血漿胎盤異鐵蛋白較正常妊娠明顯降低。尿HHCG均值明顯下降。10/19/202217如何預(yù)測(cè)8．妊娠相關(guān)血漿蛋白A：（胎盤產(chǎn)物）10/15/2如何預(yù)測(cè)9.遺傳攜帶血管緊張素原基因變異T235的婦女。血管緊張素Ⅱ1型受體基因A1166C多態(tài)。10.胰島素抵抗SHBG下降。11.體重指數(shù)篩選法BMI每升高5－7Kg/M2危險(xiǎn)性上升2倍。10/19/202218如何預(yù)測(cè)9.遺傳10/15/202218如何預(yù)測(cè)12.首次產(chǎn)前檢查孕婦腰圍13.腹部皮膚厚度14.C反應(yīng)蛋白，脂質(zhì)過(guò)氧化物，抗氧化劑?？剐牧字贵w，同型半胱氨酸等。10/19/202219如何預(yù)測(cè)12.首次產(chǎn)前檢查孕婦腰圍10/15/202219早期預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：1.精液、配偶、年齡2.肥胖3.吸煙4.飲食：三高一低。（低鈉、高鉀、高鈣、高蛋白）5.體重10/19/202220早期預(yù)防一級(jí)預(yù)防：10/15/202220早期預(yù)防

二級(jí)預(yù)防：1.阿司匹林2.利尿劑3.降壓藥4.小劑量熟大黃5.枸菊地黃丸，腎氣丸6.魚(yú)油和魚(yú)類食品7.鈣元素：中期1克/日，晚期2克/日10/19/202221早期預(yù)防二級(jí)預(yù)防：10/15/202221早期預(yù)防

三級(jí)預(yù)防：1.產(chǎn)前檢查2.好發(fā)因素的識(shí)別3.早期表現(xiàn)10/19/202222早期預(yù)防三級(jí)預(yù)防：10/15/202222診斷1.病史2.高血壓3.水腫：體重增加≥0.9Kg/周或2.7Kg/月4.蛋白尿10/19/202223診斷1.病史10/15/202223診斷5.輔助檢查（1）血尿常規(guī)，凝血功能，血粘度（2）肝腎功能，電介質(zhì)，血?dú)猓?）眼底（4）心電圖，胎盤功能，胎兒成熟度10/19/202224診斷5.輔助檢查10/15/202224治療現(xiàn)狀與進(jìn)展1.體位療法：左側(cè)臥位

5大優(yōu)點(diǎn)：（1）利尿作用（2）減輕子宮對(duì)主動(dòng)脈，髂動(dòng)脈的壓迫，增加子宮胎盤血流灌注（3）降低對(duì)下腔靜脈壓迫，回心血量增加，增加各臟器血流量（4）糾正子宮右旋（5）減少升壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ的生成10/19/202225治療現(xiàn)狀與進(jìn)展1.體位療法：左側(cè)臥位10/15/202225治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2.飲食療法（1）適當(dāng)限制熱量，防止過(guò)食（2）適當(dāng)減少食鹽而不過(guò)度限鹽（3）進(jìn)高蛋白飲食（4）適當(dāng)限制脂肪（5）補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)10/19/202226治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2.飲食療法10/15/202226治療現(xiàn)狀與進(jìn)展3.介痙（1）硫酸鎂（2）抗膽堿藥：山莨菪堿（654－2）（3）舒喘靈10/19/202227治療現(xiàn)狀與進(jìn)展3.介痙10/15/202227治療現(xiàn)狀與進(jìn)展4.降壓選藥原則（1）不影響心臟排量（2）不影響腎血流量（3）不影響胎盤灌注（4）對(duì)胎兒無(wú)害10/19/202228治療現(xiàn)狀與進(jìn)展4.降壓10/15/202228治療現(xiàn)狀與進(jìn)展中樞性降壓藥：甲基多巴腎上腺素能受體抑制劑：（1）α受體抑制劑：哌唑嗪、酚妥拉明（2）β受體抑制劑：拉貝洛爾鈣通道抑制劑：心痛定、尼莫地平直接擴(kuò)張血管藥物：肼苯達(dá)嗪、硝普鈉血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：開(kāi)普通補(bǔ)充鈣劑10/19/202229治療現(xiàn)狀與進(jìn)展中樞性降壓藥：甲基多巴10/15/202229治療現(xiàn)狀與進(jìn)展5.擴(kuò)容：慎用6.利尿：不常規(guī)使用7.抗凝：肝素、低分子肝素8.適時(shí)終止妊娠10/19/202230治療現(xiàn)狀與進(jìn)展5.擴(kuò)容：慎用10/15/202230妊娠期高血壓疾病的熱點(diǎn)問(wèn)題一.分類:命名、分類標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌。先兆子癇preeclampsia→子癇前期。二.早發(fā)型子癇前期的處理早發(fā)型的界定:32周或34周前10/19/202231妊娠期高血壓疾病的熱點(diǎn)問(wèn)題一.分類:10/15/2022早發(fā)型與晚發(fā)型存在不同的病因或發(fā)病機(jī)理:

(1)凝血因子基因突變(2)抗磷脂綜合癥(3)胎兒生長(zhǎng)受限,胎盤早剝,胎兒死亡(4)大量蛋白尿10/19/202232早發(fā)型與晚發(fā)型存在不同的病因或發(fā)病機(jī)理:(1)凝血因輕度早發(fā)型子癇前期密切監(jiān)護(hù)，維持妊娠。10/19/202233輕度早發(fā)型子癇前期密切監(jiān)護(hù)，維持妊娠。10/15/20223重度早發(fā)型子癇前期既往處理——立即終止妊娠當(dāng)今處理——嚴(yán)重并發(fā)癥終止妊娠。無(wú)并發(fā)癥延遲分娩的保守治療。一觸即發(fā)的多系統(tǒng)受累，復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)明顯的各終末器官受累的不均衡性。影響因素：個(gè)體化原則，病情的程度和重癥發(fā)病時(shí)間，地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境和母兒救治條件，經(jīng)濟(jì)狀況。10/19/202234重度早發(fā)型子癇前期既往處理——立即終止妊娠10/15/202Bolte對(duì)重度子癇前期的特征描述：（1）收縮壓＞160～180mmHg，舒張壓＞110mmHg（2）24小時(shí)尿蛋白＞5克，尿定性3＋。（3）24小時(shí)尿量＜500ml（4）肺水腫（5）子癇抽搐10/19/202235Bolte對(duì)重度子癇前期的特征描述：（1）收縮壓＞160～Bolte對(duì)重度子癇前期的特征描述：（6）肝破裂（7）微血管溶血，肝功損害。（8）血小板減少，DIC。（9）出現(xiàn)終末器官受累：頭痛、視覺(jué)障礙、消化系統(tǒng)癥狀、右上腹疼痛。（10）胎兒受累：宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少。胎動(dòng)消失，舒張期臍血流消失或反向。10/19/202236Bolte對(duì)重度子癇前期的特征描述：（6）肝破裂10/15孕婦住院嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：（1）每日醫(yī)療護(hù)理和臨床觀察，動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測(cè)和尿蛋白的定性。（2）24小時(shí)尿蛋白定量，每周1－2次或每日（3）肝功能測(cè)定（包括LDH），每周1－2次或每日。（4）血常規(guī)凝血功能。10/19/202237孕婦住院嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：（1）每日醫(yī)療護(hù)理和臨床觀察，動(dòng)態(tài)的血胎兒監(jiān)護(hù)：（1）胎動(dòng)、胎心（2）NST：每周或每日。（3）超聲：每周或隔周，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況和臍血流10/19/202238胎兒監(jiān)護(hù)：（1）胎動(dòng)、胎心10/15/202238下列情況需終止妊娠：（1）不能控制的嚴(yán)重高血壓，舒張壓持續(xù)高于110mmHg（2）肺水腫（3）子癇反復(fù)發(fā)作（4）胎盤早剝（5）HELLP伴消化道癥狀，右上腹壓痛。（6）持續(xù)性頭痛和視覺(jué)障礙。（7）胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)晚期減速和重度變異減速。（8）B超估計(jì)胎兒體重小于第5百分位數(shù)或1～2周無(wú)生長(zhǎng)。舒張末期臍帶血流反向。10/19/202239下列情況需終止妊娠：（1）不能控制的嚴(yán)重高血壓，舒張壓持續(xù)高終止