2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一含答案6

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.病史摘要女性，57歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。

6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P98次／分，BP140／80mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見異常。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。

實驗室檢查：Hb150g／L，WBC29．7×10／L，總膽紅素30μmol／L，直接膽紅素24．90μmol／L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．急性梗阻性化膿性膽管炎3分

2．膽總管結(jié)石(肝外膽管結(jié)石)1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)ChArCot三聯(lián)征2分

2．DBIL(直接膽紅素)及WBC升高1分

3．有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2分

2．膽道下段腫瘤2分

三、進(jìn)一步檢查(5分)

1．腹部B超、CT或MRCP(發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC)4分

(助理醫(yī)師答出B超或CT即得4分)

2．血、尿常規(guī)和凝血功能檢查1分

四、治療原則(3分)

1．抗感染措施，積極術(shù)前準(zhǔn)備1分

2．急診開腹探查，總膽管探查，引流2分2.病史摘要男性，38歲，外傷后腹痛3小時急診入院。

患者于3小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，波及全腹，以右側(cè)為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。

既往體健，無肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。

查體：T37．5℃，P120次／分，R24次／分，BP85／50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁。結(jié)膜略蒼白。心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb90g／L，WBC12×10／L

B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。

立位腹平片：膈下未見游離氣體。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．失血性休克1分

2．腹部閉合性損傷1分

3．肝破裂2分

(二)診斷依據(jù)：(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．右上腹外傷史，右上腹持續(xù)性疼痛，向肩背部放射1分

2．有腹膜刺激征和移動性濁音1分

3．口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低1分

4．腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內(nèi)臟器1分

2．其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾2分

3．血胸1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)

1．嚴(yán)密觀察病情(血紅蛋白等)1分

2．腹腔穿刺3分

3．必要時行CT檢查1分

四、治療原則(3分)

1．輸血、輸液，糾正休克1分

2．急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血2分3.簡要病史：男性，45歲，腹痛3天，停止排氣排便2天，急診就診。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無進(jìn)食柿子或黑棗，有無飲酒、劇烈運(yùn)動。（2分）

②腹痛性質(zhì)與程度：有無規(guī)律性，有無放射，加重或緩解因素，腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。（2分）

③小便情況：有無少尿，尿顏色改變。（1分）

④伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無頭昏、心悸、口渴。（2分）

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化情況。近期大便性狀變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：腹部透視或腹部立位X線平片。（1分）

②治療情況：是否禁飲食、胃腸減壓、輸液，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病、血栓、栓塞、腫瘤病史。有無腫瘤家族史。（2.5分）

二、問診技巧

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

2.能圍繞病情詢問。（1分）4.病史摘要女性，61歲，間斷性頭暈10余年，心慌20天。10年前因經(jīng)常頭暈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，多在160～170／100mmHg左右，間斷服用心痛定、雙氫克尿噻等，血壓控制不滿意，未到醫(yī)院就診。20天前，患者無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，自服"復(fù)方丹參片"無效。患病以來，無頭痛、嘔吐，睡眠可，二便正常，體重?zé)o變化。既往無糖尿病、冠心病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父、母均患高血壓病。

查體：T36．6℃，P88次／分，R18次／分，BP165／100mmHg，神志清，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，雙側(cè)甲狀腺不大，無雜音，雙肺未聞干、濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次／分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音，雙下肢不腫。

輔助檢查：心電圖示：P波消失，代之以f波，R-R間期不等，S+R=4．0mV，VST段下移0．05mV，T波低平。血肌酐88μmol／L，BUN5mmol／L，血K+3．05mmol／L，空腹血糖5．6mmol／L，總膽固醇5．5mmol／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出高血壓病得4分)

原發(fā)性高血壓2級(極高危)2分

心臟擴(kuò)大0．5分

心房纖顫0．5分

心功能ⅰ級0．5分

低鉀血癥0．5分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．老年女性，有高血壓病家族史0．5分

2．血壓升高，日常體力活動不受限1分

3．心界向左擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心律不齊1分

4．心電圖示：房顫，左室肥大勞損1分

5．輔助檢查：血k3．05mmol/l0．5分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥1分

2．冠心病1分

3．腎血管性高血壓1分

4．原發(fā)性醛固酮增多癥1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．血ft.fttsh1分

2．超聲心動圖、腹部b超1分

3．心臟x像、眼底檢查0．5分

4．血漿腎素活性、血和尿醛固酮1分

5．進(jìn)一步檢查肝、腎功能0．5分

四、治療原則(4分)

1．限鹽、減體重、有氧運(yùn)動1分

2．降血壓藥物治療，停用利尿劑1分

3．房顫治療：降低心室率，抗凝治療，轉(zhuǎn)復(fù)心律1分

4．糾正電解質(zhì)紊亂1分5.簡要病史：男性，30歲，發(fā)熱，腹瀉，下腹痛3天門診入院。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無不潔飲食，近期有無旅游。（1分）

②發(fā)熱：程度，熱型，有無寒戰(zhàn)。（1分）

③腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重。（2分）

④腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素。（2分）

⑤伴隨癥狀有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（1分）

⑥發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，糞細(xì)菌培養(yǎng)，肛門指診。（1分）

②治療情況：是否用過抗菌藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似疾病，慢性消化系統(tǒng)疾病病史，有無疫區(qū)疫水接觸史。（2分）

二、問診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）6.病史：男性，46歲，腹脹、腹痛3天，停止排便。診斷：

A、腸結(jié)核

B、正常腹平片

C、消化道穿孔

D、腸梗阻

E、以上均否

正確答案:D7.簡要病史：男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10余年，突發(fā)劇烈疼痛2小時。

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：消化性潰瘍穿孔

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

①發(fā)病誘因，勞累?精神緊張?進(jìn)餐不當(dāng)?shù)?分

②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無排便、排氣，腹膜炎表現(xiàn)2分

④近期發(fā)作是否頻繁2分

⑤二便、飲食、睡眠、體重1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分8.簡要病史：女性，25歲，發(fā)熱，腹瀉，右下腹痛3月余門診入院。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無勞累，不潔飲食及不良生活條件與居住狀況，近期有無旅游。（1分）

②發(fā)熱：每日體溫變化情況，有無寒戰(zhàn)。（1分）

③腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重，有無腹瀉與便秘交替。（2分）

④腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素。（1.5分）

⑤伴隨癥狀：有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（1.5分）

⑥發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血沉，尿常規(guī)，糞常規(guī)及隱血試驗，PPD試驗，胸部X線片，腹部B超，結(jié)腸鏡檢查。（1分）

②治療情況：是否用過抗菌藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無消化系統(tǒng)疾病病史，有無結(jié)核病史或結(jié)核病患者接觸史、有無胃腸道手術(shù)史，有無癢瘡，肛裂病史，月經(jīng)婚育史。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）9.閱讀胸片，診斷為：

A、正常胸片

B、兩上肺炎

C、肺門淋巴結(jié)腫大

D、主動脈型心（靴型心）

E、梨形心

正確答案:E10.簡要病史：男性，25歲，反復(fù)上腹痛2年，黑便2天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①發(fā)病誘因：與精神緊張、勞累、飲酒、進(jìn)食和季節(jié)的關(guān)系1分

②大便的顏色、量，每天排便次數(shù)2分

④伴隨癥狀：反酸、燒心、嘔吐、頭暈、心悸、意識障礙2分

③疼痛的性質(zhì)、規(guī)律、放射部位、加重及緩解因素2分

⑤一般情況：發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠及體重減輕情況1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①曾否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關(guān)的其他病史：慢性胃腸疾病、慢性肝病史及腫瘤家族史、服非甾體消炎藥史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分11.簡要病史：女性，28歲，心悸、眼脹伴體重減輕1月余

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①發(fā)病誘因：勞累、精神緊張1分

②體重下降，與平時比較衣服變大，褲腰帶變松，皮下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時明顯下降或下降超過正常的10％)2分

③飲食量比平時增加情況，飲食量與體重變化的關(guān)系2分

④心悸發(fā)生時間，脈搏快慢、是否規(guī)整1分

⑤有無氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部不適等情況，有無情緒變化1分

⑥有無多飲、多尿，大便和睡眠情況1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況?1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經(jīng)婚育史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分12.簡要病史：女性，31歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心1天入院。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無劇烈運(yùn)動、不潔飲食。（1分）

②腹痛特點(diǎn)：性質(zhì)，有無放射，與呼吸，體位的關(guān)系，加重或緩解因素。（3分）

③惡心的程度，有無嘔吐，腹瀉。（1分）

④伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、有無陰道流血，有無頭暈、心悸。（2分）

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超、尿妊娠試驗。（1分）

②治療情況：有無應(yīng)用抗生素、止痛藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無結(jié)核病，泌尿系結(jié)石，潰瘍病史，月經(jīng)史，婚育史及婦科疾病病史。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）13.簡要病史：男性，45歲，上腹部不適、嘔血1天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上消化道出血

評分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中4項得8分)

①誘因：食用粗糙食物、大量酗酒或服藥物1分

②嘔血的量及顏色：鮮紅、咖啡樣、暗紅色、有無血塊，是否混有痰液、食物2分

③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：頭暈、大汗、口渴、尿少、心悸、意識障礙2分

④伴隨癥狀：有無咳嗽、胸痛、規(guī)律性上腹部疼痛，有無黃疸2分

⑤大便情況：是否有黑便，尿量及尿色1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1．是否有藥物過敏史、飲酒史、發(fā)病前用藥史1分

2．與該病有關(guān)的其他病史：有無類似、有無糖尿病、肝病、全身出血性疾病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分14.簡要病史：男性，49歲，呼吸困難，雙下肢水腫15天，既往有高血壓病5年。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無劇烈運(yùn)動，精神緊張，感染。（1分）

②水腫：程度、是否為凹陷、性對稱性、有無額面部水腫、是否有晨起水腫、加重、加重或緩解因素。（2分）

③呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素。（2分）

④伴隨癥狀：有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，頭暈，頭痛，有無腹脹，少尿，血尿，腰痛。（2分）

⑤發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓診治情況，有無心臟病，糖尿病病史，有無慢性腎病，肝病，肺部疾病病史，有無營養(yǎng)不良性疾病，有無煙酒嗜好。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）15.病史摘要男性，40歲。反復(fù)上腹部疼痛3年，再發(fā)3天。

患者于3年前始，無誘因上腹部疼痛，劍突下明顯，呈燒灼樣，伴噯氣，每年秋冬季發(fā)病，每次進(jìn)食后疼痛加重，2～3小時后緩解。自服雷尼替丁病情可好轉(zhuǎn)。近3天癥狀加重。二便正常，體重?zé)o下降。既往無肝炎病史，無高血壓及冠心病史，吸煙20年，每日20支。

體格檢查：T36．6℃，BP120／70mmHg。痛苦病容，自主體位，雙肺呼吸音清晰，心率90次／分，律齊。腹平軟，肝脾未觸及，未觸及包塊，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(6分)

(一)診斷：(3分)

胃潰瘍(答消化性潰瘍給2．5分)3分

(二)診斷依據(jù)(3分)

1．規(guī)律性上腹部疼痛，進(jìn)食后疼痛，秋冬季發(fā)病，抑酸藥物可緩解癥狀2分

2．劍突下壓痛陽性1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出任意2項者給4分)

1．十二指腸潰瘍1分

2．胃癌1分

3．胰腺炎1分

4．膽石癥、膽囊炎1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出第1項者給3分，其他任何1項給1分，不超過5分)

1．胃鏡檢查、黏膜活檢1．5分

2．血常規(guī)、糞便隱血1分

3．X線鋇餐檢查1分

4．Hp(幽門螺旋桿菌)檢測0．5分

5．腹部B超1分

四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出2．3項者給4分)

1．避免勞累及精神緊張，避免刺激性食物1分

2．抑制胃酸：可選用H2受體阻斷劑或PPI(質(zhì)子泵抑制劑)類1．5分

3．保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、枸櫞酸鉍劑等藥物1分

4．根除Hp治療(Hp檢測陽性時)1分

5．預(yù)防復(fù)發(fā)：戒煙治療0．5分16.男，43歲。心悸5天就診。脈搏68次／分。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)

A、竇性心事不齊

B、早搏

C、心房撲動

D、心房顫動

E、二聯(lián)律

正確答案:B17.病史摘要男性，33歲，半小時前左上胸部被汽車撞傷后呼吸困難急診入院。既往體健。

查體：P148次／分，R40次/分，BP80／50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞及啰音，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．創(chuàng)傷性休克2分

2．張力性氣胸1分

3．多發(fā)肋骨骨折(左4，5，6肋)1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．創(chuàng)傷性休克(胸外傷史，BP80／50mmHG)2分

2．多發(fā)肋骨骨折(左胸第4，5，6肋有骨擦音，局限性壓痛)1分

3．張力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診鼓音，呼吸音消失)1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．閉合性氣胸(多無紫紺，休克等)1分

2．心臟壓塞(無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等)1分

3．血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)1分

4．多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．胸正側(cè)位片2分

2．胸穿，胸腔測壓2分

3．心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?分

四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項得3分)

1．糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧1分

2．胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查1分

3．抗生素防治感染，對癥治療，鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉1分18.X線

A、小腸單純性梗阻

B、結(jié)腸梗阻

C、小腸絞窄性梗阻

D、正常腹片

正確答案:C19.胸廓視診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）

被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢查者右側(cè)（座位時站在被檢查者前面或后面）（如圖2-3-12、2-3-13）。

（二）視診檢查內(nèi)容正確（1分）

觀察胸廓形狀，兩側(cè)是否對稱，有無畸形和局部隆起。（正常胸廓兩側(cè)對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑之比約1：1.5）。

（3）呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律20.病理反射（Babinski征）檢查（須口述陽性表現(xiàn)）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（1分）被檢者取臥位，雙上肢自然伸直置于軀干兩旁，雙下肢自然伸直，考生站在被檢者右側(cè)，囑被檢者放松。

檢查手法正確、動作規(guī)范（2分）

考生左手扶持被檢者踝關(guān)節(jié)（1分）。右手用鈍針或木簽等鈍性器具沿足底外側(cè)緣由后向前劃至小趾跖趾關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)（1分）（如圖2-6-31、2-6-32）。

（考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣1分）

（三）口述陽性表現(xiàn)（1分）

陽性表現(xiàn)為母趾背伸，其余四趾向背部呈扇形張開。21.外周血管檢查

正確答案:（1）脈搏（脈率、脈律）

水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏（1分），主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（如圖2-3-70）。

（2）血管雜音脈雜音、動脈雜音。

（3）周圍血管征

毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征（1分），主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，（如圖2-3-71）。

槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（如圖2-3-72）。

1.主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？（1分）

答：槍擊音

2.有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？（1分）

答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血

3.扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）

答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺

4.正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）

答：12～20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動時、缺氧、心衰

5.什么是陳-施（cheyne-stokes）呼吸？見于什么情況？（1分）

答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤

6.右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？（1分）

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變

7.右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。

8.主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）

答：高血壓心臟病。

9.心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）

答：右心室增大

10.心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）

答：胸避過厚

11.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）

答：可通過心尖搏動觸及胸避的時間確仍為收縮期的開始。22.此心電圖診斷為：

A、房性期前收縮

B、竇性心律不齊

C、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

D、室性期前收縮

E、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

正確答案:A23.病史摘要女性，46歲，陣發(fā)性右上腹痛1天

患者1天前進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇。疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，二便正常。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無藥物過敏史。

查體：T38．8℃，P110次／分，R24次／分，BP110／60mmHg，急性面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。

實驗室檢查：Hb130g/L，WBC13×10／L。B超示膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷(4分)：(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．局限性腹膜炎1分

2．急性膽囊炎1．5分

3．膽囊結(jié)石1．5分

(二)診斷依據(jù)(4分)：(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．脂餐后急性發(fā)病1分

2．右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射1分

3．右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)1分

4．B超所見1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．膽管結(jié)石、膽管炎1分

2．急性胰腺炎1．5分

3．消化性潰瘍1．5分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．重復(fù)膽囊B超2分

2．必要時腹部CT1．5分

3．血淀粉酶檢查1．5分

二、治療原則(3分)

1．非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥治療1．5分

2．急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)1．5分24.病歷摘要

女性，29歲，意識障礙2小時。

患者2小時前被家人發(fā)現(xiàn)神志恍惚，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有大蒜味，逐漸出現(xiàn)意識不清，送往醫(yī)院過程中出現(xiàn)大小便失禁。此前患者與他人發(fā)生過爭吵，既往身體健康，無藥物過敏史，家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P52次/分，R30次/分，BP110/80mmHg，平臥位，呼之不應(yīng)，壓眶反射存在，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔針尖樣，流涎，雙肺叩診呈清音，聽診可聞及散在濕啰音，心界不大，心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.4×10/L，N0.68，L0.28，M0.04，Plt1.56×10/L。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.青年女性，既往體健，有與他人爭吵史（1分）

2.嘔吐物有大蒜味，惡心、嘔吐、大汗、大小便失禁，神志模糊并很快昏迷（2分）

3.查體：肌顫，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，流涎。雙肺可聞及濕啰音，心率52次/分（2分）

二、鑒別診斷（3分）

1.全身性疾病所致昏迷（如肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷）（1分）

2.其他急性中毒（如鎮(zhèn)靜劑、一氧化碳等中毒）（1分）

3.急性腦血管疾病、中樞感染性疾?。?分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.全血膽堿酯酶活力測定（2分）

2.毒物鑒定（1分）

3.心電圖，血?dú)夥治觯?分）

4.肝腎功能、血氨、血糖，血電解質(zhì)檢查，必要時行顱腦CT，胸部X線片檢查（1分）

四、治療原則（5分）

1.迅速清除體內(nèi)毒物，氣道保護(hù)后洗胃、導(dǎo)瀉（1.5分）

2.使用抗膽堿藥：阿托品（1.5分）

3.使用特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑（1分）

4.對癥治療：保持呼吸道通暢氧療維持循環(huán)、呼吸功能，必要時機(jī)械通氣等（1分）25.簡要病史：男孩，2歲，發(fā)熱1天，驚厥1次急診入院。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無接觸其他發(fā)熱病人，有無外傷。（1分）

②發(fā)熱程度，體溫升高及變化情況，有無寒戰(zhàn)。（2分）

③驚厥發(fā)作時有無意識障礙，大小便失禁。口周發(fā)青，肢體抽動部位和抽動次數(shù)，持續(xù)時間。（2分）

④發(fā)熱與驚厥的關(guān)系，發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥，當(dāng)時體溫度數(shù)，發(fā)作后精神意識狀態(tài)（1分）

⑤伴隨癥狀：有無咽痛，咳嗽，流涕，有無頭痛，嘔吐。（1分）

⑥發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)。（1分）

②治療情況：是否用過退熱及止驚藥物，哪些藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關(guān)病史

1.出生時有無窒息，生長發(fā)育情況，喂養(yǎng)情況。（1分）

2.有無藥物過敏史，預(yù)防接種史。（1分）

3.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無發(fā)熱驚厥史，有無發(fā)熱驚厥家族史。（1分）

二、問診技巧

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）26.病歷摘要

女孩，7歲。發(fā)熱2天、皮疹1天。

患兒2天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹。病后無嘔吐，無寒戰(zhàn)，無驚厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史，按時進(jìn)行預(yù)防接種。平素?zé)o偏食。家族中無發(fā)熱患者。

查體：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個0.5cm×1cm淋巴結(jié)伴觸痛。結(jié)膜無充血，咽部充血，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸受，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Babinski征（-）。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.5×10/L，N0.36，L0.64，Plt205×10/L。CRP1mg/L。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）

（一）初步診斷：

風(fēng)疹（5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.7歲學(xué)齡兒童，急性起?。?.5分）

2.發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，24小時皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)（2分）

3.查體：皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛（2分）

4.化驗血WBC正常，淋巴結(jié)細(xì)胞比例增高，CRP正常（1.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.麻疹（1分）

2.猩紅熱（1分）

3.腸道病毒感染（1分）

4.水痘或藥物疹（1分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

1.血清學(xué)檢查，病毒IGM抗體檢測（1分）

2.病毒抗原檢測（1分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：合理飲食，注意休息（2分）

2.對癥治療：高熱時退熱處理（2分）27.臨床情景：患者，女性，35歲，因腸梗阻入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。

要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）插胃管（暫不接引流器具）。

考試時間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、準(zhǔn)備工作（2分）

（一）向患者解釋操作目的及配合方法，協(xié)助患者取半臥位，戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。

（二）物品準(zhǔn)備：盛水的治療碗、胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射器、石蠟油、彎盤、別針、聽診器和膠布等（1分）。

二、操作步驟（8分）

（一）戴手套，鋪治療巾。置彎盤于患者口角旁（2分）。

（二）檢查鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（1分）

（三）取出胃管，測量需要插入的長度（或看清刻度）（1分）。用石蠟油紗布或石蠟油棉球涂抹需要插入的胃管部分（1分）。

（四）沿選定的鼻孔插入胃管。插入14～16cm（咽喉部）時，囑患者做吞咽動作。并在吞咽時順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度（約45～55cm）（2分）。

三、確定胃管位置（選用以下三種方式之一即可）（2分）

（一）抽取胃液法：經(jīng)胃管抽出胃液。

（二）聽氣過水聲法：將聽診器放，在患者上腹部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml左右空氣，聽到氣過水聲。

（三）胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出，以排除誤插入氣管。

四、固定胃管（4分）

（一）確定胃管在胃內(nèi)后，擦去口鼻處分泌物，撤彎盤，脫手套。用膠布布將胃管固定于鼻翼及面頰部（2分）。

（二）將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾并用別針固定于枕旁或患者衣領(lǐng)處（2分）。

五、提問（2分）

（一）請問胃管幾乎完全插入，是否能更好地引流？（1分）

答：不能（0.5分）。胃管幾乎完全插入，往往會在胃內(nèi)盤曲，影響引流效果（0.5分）。

（二）應(yīng)用胃管引流時，是否引流的負(fù)壓越大引流效果越好？為什么?（1分）

答：不是（0.5分）。過大的負(fù)壓可能會使胃黏膜堵塞引流管入口，影響引流，甚至損傷胃黏膜（0.5分）。

六、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者插胃管的意義，以及在插胃管的過程中如何配合醫(yī)師，操作結(jié)束能告知患者各種注意事項。（1分）。

（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。28.X線

A、小腿青枝骨折

B、未見骨折

C、前臂青枝骨折

D、骨骺分離

正確答案:C29.肝臟觸診（單、雙手觸診）（8分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）

被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-4-15）。

（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（7分）

1.單手觸診（4分）

考生將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，平行地放在被檢者右側(cè)腹部臍水平線上，用示、中指末端格側(cè)觸診（1分）。被檢者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行，手指不能離開腹壁，向逐漸向肋緣方向滑動，直至觸及肝緣或肋緣（2分）（如圖2-4-16）。

2.雙手觸診（3分）

考生右手位置同單手觸診（1分）左手托住被檢者右腰部，拇指張開置于季肋部，觸診時左手向上推（1分），右手觸診方法同單手觸診（1分）（如圖2-4-17）。

3.正常肝臟：肋下≤1cm，劍突下≤3～5cm，上下徑9～11cm。30.腹壁緊張度和腹部壓痛、反跳痛檢查（6分）

正確答案:（一）考生站位正確、告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）

被檢者取仰臥位，雙腿屈曲（0.5分），腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢者右側(cè)（0.5分）（如圖2-4-11）。

（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（5分）

1.腹壁緊張度（2分）

考生先以全手掌放于腹壁上，讓被檢者適應(yīng)片刻，考生此時可感受被檢者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）。檢查每一區(qū)域后，考生的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動，再以上述手法檢查下一個區(qū)域（0.5分）。一般從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，最后檢查病痛部位（0.5分）（如圖2-4-12）。

2.腹部壓痛、反跳痛（3分）

考生先以全手掌放于腹壁上，讓被檢者適應(yīng)片刻，然后用手指指腹壓于腹壁，觀察被檢者有無疼痛反應(yīng)（1分），當(dāng)出現(xiàn)疼痛時手指可于原處稍停片刻（1分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重（1分）（如圖2-4-13、2-4-14）。31.病歷摘要

男性，33歲。突發(fā)上腹部疼痛3小時。

患者3小時前飲酒后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸全身出冷汗。發(fā)病以來未進(jìn)食、未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。有煙酒嗜好。

查體：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染、口唇無發(fā)紺。心肺檢查未見異常。腹平坦、腹式呼吸消失，上腹及右下明顯壓痛、反跳痛，上腹部肌緊張呈“板樣”，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（-），腸音消失。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×10/L，N0.9，Plt280×10/L，尿常規(guī)未見異常。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)

1.急性十二指腸潰瘍穿孔（答“消化性潰瘍穿孔”得3分）（3分）

2.彌漫性腹膜炎（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.急性十二指腸潰瘍穿孔

（1）飲酒后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐。腹痛很快波及右下腹（1分）

（2）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療（1分）

2.彌漫性腹膜炎

（1）腹式呼吸消失上腹及右下腹均壓痛反跳痛上腹部肌緊張肝濁音界消失腸鳴音消失。（2分）

（2）t37.5℃，wbc計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高（1分）

二、鑒別診斷（4分）

1.急性闌尾炎（1分）

2.急性膽囊炎（1分）

3.急性胰腺炎（1分）

4.急性腸梗阻（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.立位腹部x線片或透視（不答“立位”得1分）（2分）

2.腹部ct或b超（1分）

3.血、尿淀粉酶測定（1分）

4.診斷性腹腔穿刺（1分）

四、治療原則（4分）

1.禁飲食、胃腸減壓（1分）

2.補(bǔ)液，維持水電平衡，應(yīng)用h受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑治療（1分）

3.應(yīng)用抗生素治療（1分）

4.急癥手術(shù)治療（1分）32.請指出肩胛下角、胸骨上窩、鎖骨中線、腋中線、肩胛間區(qū)體表位置（須邊指點(diǎn)邊口述檢查內(nèi)容）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）

被檢者取坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)。

（二）視診檢查時指點(diǎn)正確（須口述檢查內(nèi)容）（3分）

1.肩胛下角（左右）：被檢者直立雙臂自然下垂時肩胛下角位置。肩胛下解可作為第7肋骨或第7肋間隙水平標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎水平（1分）。

2.胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部（0.5分）

3.鎖骨中線（左右）：通過鎖骨胸骨端之前的中點(diǎn)的垂直線，即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線（0.5分）。

4.腋中線（左右）：通過腋窩頂點(diǎn)，沿側(cè)胸壁向下的垂直線（0.5分）（如圖2-3-8）。

5.肩胛間區(qū)（左右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域（0.5分）（如圖2-3-9）。33.病歷摘要

男性，41歲，間斷上腹痛2年，黑便3天。

患者自2年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進(jìn)餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便24次，每日量約250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動后加重，發(fā)病以來尿量減少，近期體重?zé)o下降，既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日，父親死于胃癌。

查體：T35.5℃.P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb71g/L，RBC2.4×10/L，WBC9.8×10/L，N0.65，L0.28，Plt300×10/L，糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢（-），隱血（+）。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.上消化道出血（1.5分）

2.十二指腸潰瘍（答“消化道潰瘍”得1分）（1.5分）

3.失血性貧血（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.上消化道出血：

（1）以黑便及體循環(huán)缺氧為主要臨床表現(xiàn)。（1分）

（2）貧血貌，心動過速，腸鳴音活躍。（0.5分）

（3）糞隱血（+）（1分）

2.十二指腸潰瘍：

（1）青壯年男性，慢性復(fù)發(fā)性病程。（0.5分）

（2）主要臨床表現(xiàn)：多于季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，進(jìn)餐、服用h受體拮抗劑癥狀可改善。（1分）

（3）上腹壓痛。（0.5分）

3.失血性貧血：

黑便、糞隱血（+），血hb及rbc減少。（0.5分）

二、鑒別診斷（3分）

1.急性糜爛出血性胃炎（1分）

2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（1分）

3.胃癌（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血型，檢測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、糞常規(guī)+隱血變化。（1分）

2.肝腎功能。（0.5分）

3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。（1.5分）

4.hp相關(guān)檢查。（1分）

5.腹部b超檢查，心電圖。（1分）

四、治療原則（5分）

1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧。（0.5分）

2.擴(kuò)張補(bǔ)液，備血，必要時輸血。（1分）

3.靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或h受體拮抗劑。（1.5分）

4.應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑。（1分）

5.若有hp感染，擇期實施根除hp治療（1分）34.臨床情景：患者，男性，23歲，10小時前被割傷左前臂（傷口長5cm，深達(dá)皮下組織，污染嚴(yán)重），前來急診。

要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行清創(chuàng)術(shù)考試時間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中在任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、戴帽子、口罩、無菌手套（2分）。

（一）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不處露）（1分）。

（二）戴無菌手套（1分）

二、傷口處理（14分）

（一）用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水刷洗傷口周圍皮膚（1分）。

（二）移去傷口紗布，3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗傷口，被步檢查傷口（2分）。

（三）脫手套、洗手，并消毒自己手臂（口述）（1分）。

（四）傷口周圍皮膚消2～3遍，鋪洞巾（1分）。

（五）穿手術(shù)衣（口述），戴無菌手套（2分）。

（六）用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤麻醉（1分）。

（七）清理傷口：修剪創(chuàng)緣皮膚，去除可能存在的異物及失活組織（2分），3%雙氧水及生理鹽水再次沖洗傷口（1分），傷口內(nèi)置引流物（1分）。

（如果考生選擇傷口縫合，違反了二期縫合的原則，扣4分）

（八）清創(chuàng)后傷口處理：用消毒棉球?qū)谥車つw消毒后（1分），無菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定（1分）。

三、提問（2分）

（一）清創(chuàng)手術(shù)中，清理傷口時應(yīng)盡可能保留哪些組織（1分）？

答：清創(chuàng)時應(yīng)盡可能保留重要的血管（0.5分）神經(jīng)和肌腱（0.5分）。

（二）清創(chuàng)的目的是什么（1分）？

答：最大程度減少傷口的污染，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。

四、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者清創(chuàng)的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，操作時動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項（1分）。

（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。35.病史摘要女性，40歲，心悸、多汗、乏力伴體重減輕1年余。

1年前開始，自覺生氣后出現(xiàn)心慌、氣短、多汗及全身疲乏無力。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼球突出，且易怒，失眠，視物正常。每日排大便2～3次，不成形。自測脈搏最快達(dá)128次／分，發(fā)病來體重下降6公斤。當(dāng)?shù)夭檠钦＃唇?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來無發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無特殊。

查體：T36．7℃，P120次／分，R20次／分，BP130／60mmHg。發(fā)育良好、消瘦、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細(xì)顫。甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無觸痛，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無異常。叩診心界不大，心率120次／分，心律齊，心尖部可聞及2／6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸音正常，雙下肢不腫，伸手有細(xì)顫。

實驗室檢查：Hb131g/L，WBC7．68×10／L，N70％，L30％。尿及糞便常規(guī)未見異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷(4分)(助理醫(yī)師僅答出甲狀腺功能亢進(jìn)癥得4分)

1．甲狀腺功能亢進(jìn)癥3分

2．graves病1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．中年女性，以心悸、多汗、突眼、乏力及月經(jīng)不規(guī)律為主要臨床表現(xiàn)2分

2．脈壓大，脈率快和眼球突出征，甲狀腺彌漫性ⅱ°腫大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細(xì)顫2分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢1．5分

2．甲狀腺炎1．5分

3．更年期綜合征1分

三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．查血清ft、ft、tsh，甲狀腺攝i試驗2分

2．甲狀腺超聲1．5分

3．自身抗體(tgtm)1．5分

四、治療原則

1．休息，加強(qiáng)營養(yǎng)和鎮(zhèn)靜1分

2．口服藥物治療1分

3．放射性i治療或手術(shù)治療1分36.病歷摘要

男性，47歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，再發(fā)伴活動后氣促3天。

患者2年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴喘息，無咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺部感染”，予抗炎、平喘等治療后好轉(zhuǎn)。此后，每于季節(jié)或氣候變化、受涼或接觸寵物、油煙等刺激物后癥狀可反復(fù)，脫離刺激性物質(zhì)或經(jīng)抗炎、平喘治療可好轉(zhuǎn)。緩解期如常人。3天前患者接觸香水后喘息再發(fā)，稍事活動即感氣促，夜間嚴(yán)重，需半臥位休息，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。平素體健。吸煙30余年，20支/日。已戒煙1年，偶飲酒，配偶和子女體健?；颊叩哪赣H、妹妹有類似疾病。

查體：T36.6℃，P102次/分，R26次/分，BP118/70mmHg。端坐位，表情焦慮，言語斷續(xù)。皮膚潮濕，精神差。張口呼吸，口唇無明顯發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓略呈桶狀，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕性啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心率102次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)WBC6.26×10/L，N0.62，E0.12。肝腎功能未見異常。動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹑H7.47，PaO70mmHg，PaCO31mmHg，HCO22.4mol/L，SaO92%。胸部正側(cè)位片提示“雙肺透亮度增加，雙肺紋理稍增多”。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（7分）

（一）初步診斷

支氣管哮喘急性發(fā)作期（僅答出“支氣管哮喘”得1分）2分

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性病程（1分）

2.發(fā)作性咳嗽、喘息，與冷空氣、變應(yīng)原、理化因素以及呼吸道感染有關(guān)。脫離刺激性物質(zhì)或經(jīng)抗炎、平喘治療病情可好轉(zhuǎn)。緩解期如常。（1分）

3.有家族遺傳病史（1分）

4.查體：呼吸頻率增加，端坐呼吸，可聞及散在哮鳴音（0.5分）

5.血嗜酸性粒細(xì)胞比例增高（0.5分）

6.胸部影像學(xué)檢查提示：雙肺透亮度增加、雙肺紋理增多（0.5分）

7.血?dú)夥治觯簆h7.47，sao92%（0.5分）

二、鑒別診斷（3分）

1.慢性阻塞性肺疾病（1分）

2.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤（1分）

3.心源性哮喘（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.肺功檢查，包括通氣功能檢