學習課件第十七章醫(yī)療與護課件

基礎護理技術1.2022/10/20基礎護理技術1.2022/10/152.2022/10/202.2022/10/15第十七章醫(yī)療與護埋文件3.2022/10/20第十七章醫(yī)療與護埋文件3.2022/10/15第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄和管理4.2022/10/20第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄和管理4.2022/10/1一、醫(yī)療與護理文件的記錄的意義?有利于信息交流?提供教學與科研資料?提供評價依據(jù)?提供法律依據(jù)5.2022/10/20一、醫(yī)療與護理文件的記錄的意義?有利于信息交流5.20二、醫(yī)療和護理文件記錄的原則?及時?準確?完整?簡要?清晰6.2022/10/20二、醫(yī)療和護理文件記錄的原則?及時6.2022/10/三、醫(yī)療與護理文件的管理●文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回●必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失●病人和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)7.2022/10/20三、醫(yī)療與護理文件的管理●文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回三、醫(yī)療與護理文件的管理?病歷排列順序—住院期間病歷排列順序

?體溫單

?醫(yī)囑單

?入院記錄

?病史及體格檢查

?病程記錄（手術、分娩記錄單等

?會診記錄

?各種檢驗和檢查報告

?護理記錄單

?住院病歷首頁

?門診和（或）急診病歷8.2022/10/20三、醫(yī)療與護理文件的管理?病歷排列順序8.2022/10/1三、醫(yī)療與護理文件的管理—出院（轉院、死亡）后病歷排列順序?住院病歷首頁?出院或死亡記錄?入院記錄?病史及體格檢查?病程記錄?各種檢驗及檢查報告?護理記錄單?醫(yī)囑單（按時間先后順排）?長期醫(yī)囑執(zhí)行單?體溫單（按時間先后順排）?門診病歷一般由病人自行保管9.2022/10/20三、醫(yī)療與護理文件的管理—出院（轉院、死亡）后病歷排列順序9第二節(jié)護理文書的書寫10.2022/10/20第二節(jié)護理文書的書寫10.2022/10/15導學案例病人張小蘭，女，36歲，因腹痛1天，加劇2小時擬“急腹癥”入院。問題1.病人住院期間主要的護理文書包括哪些？2.護士應該如何為病人書寫各種護理文書？

11.2022/10/20導學案例11.2022/10/15一、體溫單?體溫單為表格式，主要由護士填寫用于記錄病人的生命體征及有關情況，如生命體征、出入量、出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間等?住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱12.2022/10/20一、體溫單?體溫單為表格式，主要由護士填寫12.2022/1?眉欄—用藍（黑）鋼筆填寫—填寫“日期”欄時，每頁第一天應填寫年、月、日，其余六天只寫日；如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日—“住院天數(shù)”從病人入院當天為第一天開始填寫，直至出院

—“手術（分娩）后天數(shù)”欄用紅鋼筆填寫，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至第10天為止。若在10天內進行第二次手術，則停寫第一次手術日數(shù)，改寫為Ⅱ-0，依次寫至第二次手術后10天止13.2022/10/20?眉欄13.2022/10/15?40℃橫線以上—用紅鋼筆相應時間內，縱向頂格填寫病人入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，除手術不寫具體時間外，其余均寫出具體時間，采用24小時制，精確到分鐘—填寫要求?入院、轉入、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線（占一格），其下用中文書寫時間。如“入院-十時二十分?手術不寫具體手術名稱和具體手術時間?轉入時間由轉入病區(qū)填寫，如“轉入-二十時三十分”14.2022/10/20?40℃橫線以上14.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—體溫曲線的繪制?體溫符號：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉“×”表示，肛溫以藍圈“○”表示?每一小格為0.2℃，相鄰溫度用藍線相連，體溫在粗線上不必連線?物理或藥物降溫30分鐘后，應重測體溫，測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的溫度相連15.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄15.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—體溫曲線的繪制?體溫低于35℃時，為體溫不升，應在35℃線以下相應時間縱格內用黑（藍）鋼筆寫“體溫不升”?若病人體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重新測量，重測相符者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小寫英文字母“v”?若病人因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連16.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄16.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—脈搏、心率曲線的繪制?脈搏、心率符號：脈率以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示?每一小格為4次／分，將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰脈率或心率以紅線相連，脈率或心率在粗線上不必連線?脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如為肛溫，則先以藍圈表示體溫，其內以紅點表示脈搏?脈搏短絀時，需脈搏心率同時測量，在體溫單上描繪結果，紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間用用紅線填滿17.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄17.2022/10/15?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄—呼吸的記錄?將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，用藍鋼筆填寫在相應的呼吸欄內，相鄰的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫?人工輔助呼吸的病人，用黑（藍）筆在35℃以下相應時間欄內縱向寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”?（衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》要求以黑色R表示18.2022/10/20?體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄18.2022/10/15?底欄—底欄的內容包括血壓、總入液量、排出量（大便、尿量、其他）、體重、身高、皮試及其他等—數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位—除皮試陽性用紅筆填寫（+）以外，其余用藍（黑）鋼筆填寫在相應欄內19.2022/10/20?底欄19.2022/10/15?血壓—以mmHg為單位—記錄方式：收縮壓／舒張壓—一日內連續(xù)測量血壓時，則上午血壓寫在前半格內，下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面—如為下肢血壓應當標注—如需一天多次測量血壓時，應記錄在在危重病人護理記錄單上20.2022/10/20?血壓20.2022/10/15?總入液量、排出量—以毫升（ml）為單位—每24小時統(tǒng)計一次總量，并將總量填入體溫單底欄的“總入液量”和“排出量”欄內—注意觀察、測量和記錄，應保證時間和量的準確—所記錄的數(shù)據(jù)為前一日24小時的總出入量21.2022/10/20?總入液量、排出量21.2022/10/15?尿量—以毫升（ml）為單位—記錄的是前一日24小時的尿液總量，每天記錄1次—排尿符號：如為導尿，以“ml/C”記錄；尿失禁以“※”表示22.2022/10/20?尿量22.2022/10/15?大便—每24小時統(tǒng)計記錄一次，將大便次數(shù)或量填寫在體溫單底欄相應表格內?！蟊惴?未解大便以“0”表示?大便失禁或人工肛門以“※”表示?灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示23.2022/10/20?大便23.2022/10/15?其他—體重：以kg為單位填入。入院時或住院期間因病情不能測量的病人，應在體重欄內注明“平車”或“臥床”—身高：以cm為單位填入—特殊用藥、腹圍、藥物過敏試驗、管路情況—頁碼：用藍（黑）鋼筆逐頁填寫24.2022/10/20?其他24.2022/10/15二、醫(yī)囑單?醫(yī)囑的內容—包括日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備和醫(yī)生護士的簽名—一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護士負責執(zhí)行25.2022/10/20二、醫(yī)囑單?醫(yī)囑的內容25.2022/10/15?醫(yī)囑的種類—長期醫(yī)囑醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止日期和時間后失效—臨時醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人情況隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥，有效時間在24小時以內—長期備用醫(yī)囑（prn）：指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。—臨時備用醫(yī)囑（sos）：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時內有效，必要時用，只執(zhí)行一次，過期尚末執(zhí)行則失效26.2022/10/20?醫(yī)囑的種類26.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—醫(yī)囑處理原則?先急后緩?先臨時后長期?醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名，對于長期醫(yī)囑，有處理醫(yī)囑護士簽全名后轉錄到各種執(zhí)行單中27.2022/10/20?醫(yī)囑的處理27.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—長期醫(yī)囑的處理?醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名?護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別打印或抄錄至各種執(zhí)行卡上?兩人核對無誤后，責任護士在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名?各種醫(yī)囑執(zhí)行單交執(zhí)行護士，護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名28.2022/10/20?醫(yī)囑的處理28.2022/10/15?醫(yī)囑的處理—臨時醫(yī)囑?醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名?護士應及時將臨時醫(yī)囑打印或抄錄至各種醫(yī)囑執(zhí)行單上?兩人核對無誤后，責任護士在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名?護士執(zhí)行后在各種執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間、簽全名29.2022/10/20?醫(yī)囑的處理29.2022/10/15?醫(yī)囑處理—備用醫(yī)囑的處理?長期備用醫(yī)囑的處理：按長期醫(yī)囑處理，護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考，每次執(zhí)行備用醫(yī)囑前，應查對上一班次執(zhí)行時間?臨時備用醫(yī)囑的處理：12小時內有效，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間，簽全名。過時尚未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑執(zhí)行欄內寫“未執(zhí)行”，并簽全名30.2022/10/20?醫(yī)囑處理30.2022/10/15?醫(yī)囑處理—停止醫(yī)囑的處理?醫(yī)生在醫(yī)囑單某項醫(yī)囑停止欄注明日期、時間、并簽名后，說明該項醫(yī)囑已經失效?護士應在相應醫(yī)囑執(zhí)行單上或各種卡片上注銷相應醫(yī)囑，用紅筆注明“停止”，同時注明停止日期和時間，簽全名?同時在醫(yī)囑單該醫(yī)囑停止相應欄內簽全名31.2022/10/20?醫(yī)囑處理31.2022/10/15?醫(yī)囑處理—重整醫(yī)囑的處理?醫(yī)生重整醫(yī)囑，護士應兩人核對病人所有的醫(yī)囑執(zhí)行單和各種卡片，核對無誤后，在醫(yī)囑單上簽全名?在核對重整醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)以上有新開醫(yī)囑或停止原醫(yī)囑，處理方法同長期醫(yī)囑32.2022/10/20?醫(yī)囑處理32.2022/10/15?注意事項—醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效—在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護土應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑—處理醫(yī)囑時，應先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑33.2022/10/20?注意事項33.2022/10/15?注意事項—對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行—醫(yī)囑需每班、每日核對、每周總查對，查對后簽全名—凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明—凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍（黑）鋼筆簽全名34.2022/10/20?注意事項34.2022/10/15三、護理記錄單?首次護理記錄單—首次護理記錄單是責任護士對新入院病人進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。護理人員通過評估，找出病人存在或潛在的健康問題，提出護理重點，為制定護理計劃提供依據(jù)—內容：包括一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。不同?？瓶蛇x用不同的首次護理記錄單35.2022/10/20三、護理記錄單?首次護理記錄單35.2022/10/15三、護理記錄單?首次護理記錄單—書寫要求?采用表格式書寫。記錄時在留有空白處填寫或在符合選項前打“”即可?首次護理記錄由責任護士通過觀察、交談、體格檢查、查閱其他醫(yī)療記錄等方式獲取病人各項與護理相關的健康資料，經評估后逐項填寫?首次護理記錄要求在本班內完成。如遇到急癥手術、搶救等特殊情況，可在病人入院8h內完成。完成后由上級護士審閱、修改、補充并簽名，要求24h內完成?記錄因及時、客觀、真實、準確、完整，字跡清晰，避免錯別字、簡化字?首次護理記錄單隨其他文字資料一并歸檔36.2022/10/20三、護理記錄單?首次護理記錄單36.2022/10/15三、護理記錄單?護理記錄單—護理記錄是護理人員對住院病人在住院期間的病情觀察、護理措施及護理效果的真實、客觀、動態(tài)的記錄—護理記錄內容包括病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況等—護理記錄可采用文字式或表格式記錄，由責任護士實時書寫37.2022/10/20三、護理記錄單?護理記錄單37.2022/10/15三、護理記錄單?護理記錄單—文字式護理記錄單?適用范圍：所有住院病人?內容與格式：文字式護理記錄單內容包括眉欄、頁碼、記錄日期和時間、護理記錄內容及護士簽名?書寫要求—眉欄內容按真實情況填寫—日期按“年-月-日”格式填寫，相同年份只需在每頁起始書寫，后需日期只需書寫“月-日”。同一天不同時間記錄是，后續(xù)只需寫時間，以24小時制書寫，具體到分鐘—護理記錄必須實時，簽全名38.2022/10/20三、護理記錄單?護理記錄單38.2022/10/15三、護理記錄單?護理記錄單—表格式護理記錄單?適用范圍：所有住院病人?內容與格式：表格式護理記錄單內容包括眉欄、頁碼、記錄日期和時間、空格欄、特殊情況記錄及護士簽名等?39.2022/10/20三、護理記錄單?護理記錄單39.2022/10/15三、護理記錄單?護理記錄單—表格式護理記錄單?記錄要求—眉欄、日期書寫要求同文字式護理記錄—常規(guī)部分書寫：體溫、脈搏、血壓、呼吸等直接在表格內填入相應數(shù)據(jù)，不需填寫單位；其他按病人實際情況填寫—特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑及病情變化，需要測量其他指標，或表格記錄中不能清楚表達的情況，可在“特殊情況記錄”中描述。護理人員采取的各種護理措施也記錄在該欄內—空白欄：對于表格中未列出的的項目，可根據(jù)?？铺攸c和病人實際需要提出觀察重點，在空白欄填寫—各?？瓶筛鶕?jù)?？铺攸c選用專科護理記錄單（表格式）40.2022/10/20三、護理記錄單?護理記錄單40.2022/10/1541.2022/10/2041.2022/10/15三、護理記錄單?危重病人護理記錄單—凡危重、搶救、大手術后、特殊治療或需嚴密觀察病情者，須做好特別護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果—適用范圍：適用于住院病人，單病情發(fā)生嚴重變化是，必須按危重病人護理記錄要求進行記錄—內容與格式：危重病人護理記錄單內容包括病人生命體征、神志、瞳孔、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等42.2022/10/20三、護理記錄單?危重病人護理記錄單42.2022/10/15三、護理記錄單?危重病人護理記錄單—記錄要求?用藍（黑）鋼筆填寫眉欄各項，包括病人姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷、頁碼等?用藍（黑）鋼筆記錄，時準確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出人量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數(shù)字。記錄出入量時，除填寫量外，還應將顏色、性狀記錄于病情欄內，并將24小時總量填寫在體溫單的相應欄內。?病情及處理欄內要詳細記錄病人的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名?12小時或24小時將病人的總出入量、病情、治療護理做一次小結或總結?病人出院或死亡后，危重病人護理記錄單應隨病歷留檔保存43.2022/10/20三、護理記錄單?危重病人護理記錄單43.2022/10/1544.2022/10/2044.2022/10/15四、護理病歷?在臨床應用護理程序的過程中，有關病人的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應有書面記錄，這些記錄構成護理病歷?護理病歷的設計不盡相同，一般包括入院評估表（首次入院記錄單）、住院評估表、護理計劃單、護理記錄單、出院指導和健康教育等45.2022/10/20四、護理病歷?在臨床應用護理程序的過程中，有關病人的健康資料四、護理病歷?入院護理評估表（首次入院護理記錄單）—用于對新入院病人進行初步的護理評估，并通過評估找出病人的健康問題，確立護理診斷—主要內容包括病人的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況等46.2022/10/20四、護理病歷?入院護理評估表（首次入院護理記錄單）46.20四、護理病歷?住院護理評估表—為及時、全面掌握病人病情的動態(tài)變化，護士應對其分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進行評估—評估內容可根據(jù)病種、病情不同而有所不同47.2022/10/20四、護理病歷?住院護理評估表47.2022/10/15四、護理病歷?護理計劃單

—即護理人員對病人實施整體護理的具體方案—主要內容包括護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價等—大部分醫(yī)院以“標準護理計劃”的形式預先編制每種疾病的護理診斷及相應的護理措施、預期目標等，護士可參照它為自己負責的每一個病人實施護理48.2022/10/20四、護理病歷?護理計劃單48.2022/10/15四、護理病歷?護理記錄單