急性心肌梗死前沿知識

關于急性心肌梗死前沿知識第1頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三概念冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死臨床上表現為胸痛和對壞死心肌的全身性反應，以及反映心肌急性損傷和壞死的心電圖進行性演變與血清酶水平升高常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴重心律失常第2頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三發(fā)病機制

冠狀動脈的側枝循環(huán)來不及或尚未充分建立而冠脈管腔迅速閉塞在管腔狹窄基礎上發(fā)生心排血量驟降左心室負荷劇增心肌急性嚴重持久缺血，引致心肌壞死

第3頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三病理

急性期心肌因缺氧而壞死（6-12h）

6～8周后進入慢性期形成瘢痕而愈合梗死附近心肌的血供隨側枝循環(huán)的建立而逐漸恢復

第4頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三正常左冠狀動脈第5頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三正常右冠狀動脈第6頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三冠脈與病變范圍左冠脈主干：左心室廣泛梗死左前降支：左心室前壁、心尖部、下側壁、前室間隔和前內乳頭肌左回旋支：左心室高側壁、膈面及左心房，并可累及房室結右冠脈：左心室膈面、后室間隔和右心室，并可累及竇房結和房室結第7頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與AMI的大小、部位、側支循環(huán)情況密相關先兆癥狀多有梗塞前癥狀，心絞痛發(fā)作等。主要癥狀疼痛持久的胸骨后劇烈疼痛心力衰竭和休克多出現于早期心律失常尤其24小時內最多見，以室性心律失常為最多、最危險。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見胃腸道癥狀惡心、嘔吐和上腹脹痛其他癥狀體溫升高、出汗、頭暈、乏力等臨床表現第8頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三體征心臟體征多無特征性發(fā)生休克、心衰和心律失常者可出現有關的體征第9頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三實驗室和其他檢查

實驗室檢查血象與紅細胞沉降率血清酶測定心電圖檢查超聲心動圖檢查放射性核素檢查放射性核素心肌顯象放射性核素心臟造影(血池掃描)第10頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三酶開始升高時間高峰時間高峰時間敏感度天冬氨酸轉氨酶AST

8—12小時18~36小時3～5日97％肌酸激酶CPK5—8小時24小時3～4日96％乳酸脫氫酶LDH24~48小時3～6日8～14日86％血清酶譜第11頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心電圖檢查特征性改變

寬而深的Q波(病理性Q波)或QS波

ST段抬高

T波倒置進行性演變起病數小時內，可尚無異常或出現高聳的T波。數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與T波融合成單向曲線，l~2日內出現病理性Q波

ST段抬高持續(xù)數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪脭抵苤翑翟潞?，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在數月或數年內恢復正常第12頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三梗塞部位異常Q波、ST—T改變反映的導聯前

壁廣泛前壁Vl～V6、I、aVL前間壁V1、V2、V3前側壁I、aVL、V5、V6心尖①V5、V6、I②I、Ⅱ、III均可出現q或Q波高側壁I、aVL，V5～V6高一肋后側壁(后壁)V5、V6、V7、V8、aVL下壁(膈面)II、III、aVF正后壁(局限性后壁)V7、V8、V9，(V1有明顯的、高大的、粗鈍的R波，ST段壓低，T直立，高大等對應性改變)心肌梗死定位第13頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三前壁第14頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三演變第15頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三診斷

胸痛病史

心電圖

血清酶第16頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三鑒別診斷

心絞痛

急性心包炎

肺動脈栓塞

急腹癥

主動脈夾層第17頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥心律失常心力衰竭休克其他并發(fā)癥心室壁瘤心臟破裂多數發(fā)生于發(fā)病頭3日內栓塞見于發(fā)病后1～2周心肌梗死后綜合征肩手綜合征第18頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三原則

保護護心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復后還能保持較好的心功能和生活質量。急救處理第19頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三住院前的處理

鎮(zhèn)痛劑止痛

心室率<50／min者，注射阿托品

有室性早搏或短陣室性心動過速者用利多卡因，出現心室顫動時立即電除顫

出現心搏驟停時應即行胸外心臟按壓和人工呼吸等急救措施第20頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三一般處理休息：早期絕對臥床，保持安靜狀態(tài)吸氧：間斷或持續(xù)吸氧監(jiān)測：心電、血壓、呼吸等生命體征護理：第一周臥床，第二周離床，飲食，大便通暢。解除疼痛：度冷丁或嗎啡。硝酸甘油片，蘇合香丸保心丸、復方丹參等第21頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肌再灌注

盡早、充分和持續(xù)開通血管靜脈溶栓冠脈內溶栓經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）第22頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療：適應癥和禁忌癥尿激酶（UK）：靜脈滴注150萬U鏈激酶（SK）：靜脈滴注150萬U纖維蛋白溶解酶原激活劑（rt-PA）：50~100mg。

溶栓成功間接指標：2h內胸痛緩解；抬高的ST段回降>50%；再灌注心律失常；

CK-MB高峰前移<14h。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三冠脈造影左前降支左回旋支右冠脈第24頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三冠脈內溶栓

溶栓療效提高

副作用減少第25頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三PTCA

直接PTCA：未溶栓而進行的PTCA

補救性PTCA：溶栓失敗緊急行PTCA

即刻PTCA：溶栓成功后即刻的PTCA

延期PTCA：溶栓成功后2~7天的PTCA

冠脈內支架術：減少再閉塞和再狹窄第26頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三其它治療抗凝和抗血小板聚集：肝素阿斯匹林波立維β受體阻滯劑、ACEI、硝酸脂類極化液療法：氯化鉀1.5g胰島素8u10%GS500ml中醫(yī)中藥治療：活血化瘀，益氣祛痰為主第27頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三并發(fā)癥治療控制休克補充血容量在低血壓或輕型休克患者，臨床應估計有血容量不足，可用右旋糖酐40、706代血漿。血管活性藥物的應用根據各個病例的不同時期、不同的臨床表現適當選用。多巴胺或間羥胺靜滴。去甲腎上腺素靜滴，可與多巴胺合用。亦可選用多巴酚丁胺。有明顯的灌注不足者，可用血管擴張劑。硝普鈉與多巴胺或多巴酚丁胺合用。其他糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能。主動脈內氣囊反搏治療法。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三消除心律失常

室性早搏或室性心動過速，利多卡因靜推后靜滴維持，穩(wěn)定后可改用美西律或普羅帕酮口服維持。心室顫動，盡快除顫緩慢心律失常，阿托品肌注或靜注

1度和2度I型的房室傳導阻滯，可選用阿托品、異丙腎上腺素。2度II型或第三度時，宜用臨時性人工心臟起搏治療室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米等。不能控制時，可電轉復為竇性心律或超速抑制第29頁，共32頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三治療心力衰竭

可用血管擴張劑和利尿劑治療洋地黃類在梗死發(fā)生24～4