外科學(xué)-膽道疾病z課件

膽道疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院宋其同1第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)特殊檢查第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道畸形第六節(jié)膽道腫瘤2肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級支：肝內(nèi)部分的左、右肝管二級支：右前支、右后支；左外葉支、左內(nèi)葉支三級支：各肝段支

第一節(jié)解剖生理概要3IIIIII4肝外膽道的正常解剖

（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度2.肝總管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.膽總管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.膽囊：分底、體、頸部

（囊性擴大--->Hartmann袋）5.膽囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、銳角匯入567膽總管的分段1.十二指腸上段2.十二指腸后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段85%---->共同通道（Vater壺腹、oddi

括約肌包繞、開口于乳頭）

15~20%---->分別開口返回8解剖異?；蜃儺惛喂艿淖儺悾?/p>

右肝管的前支或后支匯入左肝管、肝總管或膽囊管。膽囊管的變異：平行于膽總管匯入右側(cè)，跨過肝總管的前或后方匯入左側(cè)膽囊的變異：少見。9血管的解剖膽囊動脈：正常右肝A的分支、平行于膽

囊管（內(nèi)側(cè)）、淺支和深支

異常左肝A、肝總A、胃十二指

腸A、腸系膜上A等肝外膽管的血液供應(yīng)：

左肝A、右肝A、肝總A、胃十二指腸A、胰

十二指腸上A膽囊三角（Calot三角）：

1.構(gòu)成--->肝下緣、肝總管、膽囊管2.內(nèi)容物--->膽囊A、右肝A、副肝管3.辯認(rèn)標(biāo)記--->膽囊淋巴結(jié)神經(jīng)支配：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)；膽心反射

10膽汁的生成、分泌和代謝分泌的量與成分：800~1200ml/日

膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、

膽色素及其他。調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌因素代謝：膽固醇的存在形式微膠粒、球泡；

膽鹽、膽固醇、卵磷脂相互依存

呈Admirand三角關(guān)系。11膽固醇在膽汁中呈過飽和，析出結(jié)晶微膠粒溶液區(qū)121.Maki學(xué)說膽道感染與膽管結(jié)石的關(guān)系：結(jié)合型（膽紅素）

?-葡萄糖醛酸酶膽色素代謝障礙非結(jié)合型（UCB）Ca2+

結(jié)石形成(膽色素)（膽道感染）132.膽紅素鈣沉淀-溶解平行學(xué)說

Ca2+

+UCB?Ca.UCB143.膽道流體學(xué)說154損傷致動脈供血障礙？16膽囊、膽管的生理功能肝膽汁的分泌：Pressure(max)39cmH2O>20cmH2O有膽血反流膽囊的充盈：oddi括約肌造成的高壓區(qū)決定。總膽管內(nèi)壓為12cmH2O，膽囊內(nèi)壓為10CmH2O，Oddi括約肌收縮時為12~15cmH2O。膽囊的濃縮、排出、分泌功能。17第二節(jié)特殊檢查B超：由于具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)、價廉等特點，是目前膽道疾病首選的影像學(xué)檢查方法。診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確率達95%以上，鑒別黃疸的原因準(zhǔn)確率達93%-96%，還可診斷膽道腫瘤、蛔蟲、畸形等其他疾病。明顯的不足之處是診斷率依賴于檢查者的經(jīng)驗。18CT與MRI可清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的程度、范圍，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變等。MRCP又可顯示肝內(nèi)外膽道情況，在臨床上均應(yīng)用較廣泛。19PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質(zhì)等。不足之處在于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。20ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)的病變情況。也可用于ENBD和EST等治療。21其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術(shù)中、術(shù)后膽管造影，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統(tǒng)內(nèi)有無結(jié)石殘留、狹窄等病變以及進一步的處理。22核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

23一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。24第三節(jié)膽石?。╟holelithiasis）概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石25概述流行病學(xué)資料1981年以前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多。1983-1985年調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多。膽石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混和性結(jié)石26按組成、顏色、形狀大小、質(zhì)地、剖面、發(fā)生部位、X線顯影否分類。27膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見，男女之比為1:328二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白網(wǎng)絡(luò)作用膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯沉淀下來29三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)：占20-40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic）

癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)：結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能30主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液31消化不良進油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現(xiàn)進油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

32Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）33返回34并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)35病史和體檢影像學(xué)檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI四、診斷36強回聲光團聲影返回37膽囊泥沙樣結(jié)石38膽囊結(jié)石39膽囊結(jié)石40膽囊結(jié)石41膽囊結(jié)石42五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療碎石---基本廢棄不用

溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用43OC的手術(shù)適應(yīng)癥（indication）有癥狀或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石有下列情況的靜止性膽囊結(jié)石1膽囊不顯影;2膽囊鈣化或瓷化膽囊；3膽囊壁增厚4結(jié)石直徑>3cm;5時間>10年；6伴息肉>1cm7合并糖尿病者在糖尿病已控制;8兒童膽囊結(jié)石9老年人或有心肺功能障礙者；10合并需要開腹手術(shù)44膽囊切除時膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴張術(shù)中證實或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過膽囊管進入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒45LC的優(yōu)點和局限性優(yōu)點創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高，不能完全替代OC。46LC的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥---同OC禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)4748膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石

主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）49肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療50病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎51臨床表現(xiàn)---I平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)52體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC臨床表現(xiàn)---2535455565758總膽管結(jié)石859肝內(nèi)膽管擴張60總膽管下端結(jié)石961結(jié)石呈極低的信號-充缺影62膽總管胰管匯合部結(jié)石63肝總管結(jié)石64診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項表現(xiàn)實驗室和影像學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌65治療手術(shù)治療原則

取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）66膽總管切開取石加T管引流適應(yīng)癥：單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間

200-400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質(zhì)T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石返回67拔除T管指征：癥狀和體征消失膽汁顏色和性質(zhì)正常實驗室檢查正常T管留置時間超過2周夾管超過24小時B超或T管造影正常造影后開放T管引流24小時以上返回68膽腸內(nèi)引流適應(yīng)癥膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除，但上端膽管必須通暢無狹窄結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者手術(shù)方式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)69Oddi括約肌成形術(shù)適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)，適宜于膽總管擴張程度較輕者EST:內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphinecterotomy)70EST的適應(yīng)證膽總管結(jié)石、下段良性狹窄AOSC、膽源性胰腺炎壺腹部腫瘤Oddi括約肌功能障礙膽囊結(jié)石合并下列情況先行EST：1）膽總管結(jié)石，2）膽總管擴張，3）反復(fù)發(fā)作胰腺炎71EST的禁忌癥出血傾向心、肺功能障礙十二指腸狹窄、梗阻膽道解剖重建72EST的禁忌證年齡問題憩室問題巨大結(jié)石問題肝內(nèi)膽管結(jié)石并存的處理73747576正常乳頭777879808182838485肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療86病因及病理改變病因肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說）膽道寄生蟲病（蛔蟲、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變肝內(nèi)膽管狹窄肝總管或1~2級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌87臨床表現(xiàn)可多年無癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌88診斷B超CTPTCMRCP8990治療（therapy）手術(shù)治療為主中西醫(yī)結(jié)合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用91手術(shù)治療原則：十六字方針常用手術(shù)方法：高位膽管切開取石縱形切開肝膽管，顯露1~2級肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯誤做法去除肝內(nèi)感染病灶肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉）殘石的處理92IIIIII93膽管殘余結(jié)石的處理膽道鏡檢查或取石：適應(yīng)癥時間方法并發(fā)癥94肝外膽管正常粘膜圖像95肝外膽管正常粘膜圖像96肝外膽管正常粘膜圖像97肝外膽管正常粘膜圖像98肝內(nèi)膽管正常粘膜圖像99膽總管結(jié)石100膽總管結(jié)石101肝內(nèi)膽管結(jié)石102肝內(nèi)膽管結(jié)石103第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎104急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療105病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌106病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺107臨床表現(xiàn)---I癥狀女性病人多見，男女之比為3:1右上腹痛，類似膽絞痛，但持續(xù)時間長發(fā)熱輕度黃疸（<4mg/dl）10-25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)108實驗室檢查85%的病人白細(xì)胞輕度升高（1.2~1.5萬/ul）可有GPT,AKP血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學(xué)檢查B超、CT(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)核素掃描99mTc-DHIDA臨床表現(xiàn)---II109診斷與鑒別診斷診斷典型的臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝炎等110治療非手術(shù)治療禁食、補液、抗感染、介痙治療等嗎啡等會增高膽道內(nèi)壓，須與介痙劑合用手術(shù)治療手術(shù)時機的選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)膽囊造口術(shù)---臨床上少用111急性非結(jié)石性膽囊炎

acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現(xiàn)與診斷治療112病因病理病因仍然不清，可能與下列因素有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人如膿毒癥中易發(fā)生長時間的TPN發(fā)病機制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高113診斷與治療臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似常為原發(fā)疾病、術(shù)后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后和長時間的TPN的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時應(yīng)考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大的膽囊時，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對早期診斷有幫助。治療及早手術(shù)治療，選用膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)114慢性膽囊炎

（chroniccholecystitis）病理臨床表現(xiàn)診斷治療115病因70%-95%的病人合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。病理不同程度的炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性116診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低。口服法膽囊造影顯示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結(jié)石，更有助于診斷。如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)。未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重。117急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療118定義在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥；三聯(lián)癥或五聯(lián)癥病因膽管結(jié)石（76%-88.5%），膽道蛔蟲（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周圍癌，膽腸吻合術(shù)后，PTC或ERCP術(shù)后等

119病理基本病理改變?yōu)槟懙赖耐耆怨Ｗ枧c膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等。120細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2o是無菌的，超過20cmH2o就會發(fā)生膽血返流，超過25cmH2o血培養(yǎng)陽性率大增。主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見。單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。121臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進展快。Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）

腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

實驗室檢查

WBc>2萬/ul、可見中毒顆粒；Ptl下降可達1-2萬/ul;PT延長，肝功能受損?？捎兴娝釅A平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學(xué)檢查B超，CT122診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在390C以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬/ul，血小板降低時，應(yīng)考慮AOSC。123治療治療原則

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時使用血管活性藥物。臟器功能支持，對癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因為休克而延誤手術(shù)時機。手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENBD和PTCD，無效則及時手術(shù)。124第五節(jié)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖：先天性膽總管囊腫：80%在兒童期發(fā)病；男：女=1：3-4；癌變率10%；50%合并膽石。125先天性膽總管囊腫病因先天性胰膽管合流異常先天性膽道發(fā)育不良遺傳因素126先天性膽總管囊腫病理分型Ⅰ型：囊性擴張Ⅱ型：憩室樣擴張Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴張Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴張（Caroli?。?27128臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部腫塊、黃疸診斷：三聯(lián)征+B超、CT、MRCP、ERCP治療：盡早手術(shù)；完全切除囊腫+膽腸內(nèi)引流術(shù)先天性膽總管囊腫129先天性膽總管囊腫130先天性膽總管囊腫131先天性膽總管囊腫132膽總管囊狀擴張I型：示膽總管全程明顯增粗呈梭形，膽囊管開口于右側(cè)壁。肝內(nèi)膽管正常，無擴張。ERCP133膽總管囊狀擴張Ⅳ型：示膽總管及左右肝管梭形增粗，左肝內(nèi)膽管也局限性柱狀增粗。右肝管正常。ERCP134膽總管囊狀擴張多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫(V型)：肝內(nèi)膽管囊狀擴張，狀如棉花團，囊腫與正常膽管交界顯示不良。ERCP135膽總管囊腫136膽總管囊腫137膽總管囊腫膽總管擴張而肝內(nèi)膽管及膽總管下端無擴張138第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌139膽囊息肉樣病變

polypoidlesionsofgallbladder概念又稱膽囊隆起性病變，是向膽囊內(nèi)突出的局限性隆起性病變的總稱。分類腫瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等140診斷臨床表現(xiàn)無特殊性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。影像學(xué)檢查B超、CT可診斷，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。141診治參考息肉大小及增長快慢：直徑>1cm或短期內(nèi)增大迅速者惡性可能性大。數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或腺癌多為單發(fā)。形狀：乳頭狀、蒂細(xì)長者多為良性，不規(guī)則、基底寬、局部囊壁增厚者應(yīng)考慮惡性。部位：位于膽囊體部又疑為惡性，易浸潤肝，應(yīng)采取積極的治療。癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療142外科治療指征對息肉樣病變>1cm，特別是單發(fā)、寬蒂者。短期內(nèi)增大迅速者。年齡超過50歲者。伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥狀者。影像學(xué)檢查懷疑為惡變或惡性病變者。143膽囊癌(Gallbladdercarcer)發(fā)病率(incidence)具有高侵襲性的惡性疾病，在老年人的發(fā)病率高，高峰年齡為60-70歲（占75%）。女性病人約2倍于男性（1.98:1），與膽囊結(jié)石女性多見有關(guān)。部分病人在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，占膽囊切除術(shù)病人的0.54%-1.77%。病因(etiology)膽囊結(jié)石：70%-98%的膽囊癌中合并有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤：6%-36%癌變。膽囊腺肌樣增生，瓷化膽囊（porcelaingallbladder）144病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鱗癌、腺鱗癌等。多途徑轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移多見。淋巴轉(zhuǎn)移：首先轉(zhuǎn)移至膽囊管附近和膽總管周圍淋巴結(jié)，再向下轉(zhuǎn)移至胰上、胰頭后、腸系膜上動脈和腹主動脈周圍淋巴結(jié)。肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。肝轉(zhuǎn)移：主要靠直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移。145I期:黏膜內(nèi)原位癌II期:侵犯黏膜和肌層III期:侵犯膽囊壁全層IV期:侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期:肝轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移分期（staging）---Nevin分期146臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)臨床分期缺乏特異的癥狀,主要癥狀是右上腹痛,但與常見的膽囊結(jié)石、膽囊炎的癥狀類似。臨床上可分為非浸潤期、早期浸潤期和晚期浸潤期。實驗室檢查CEA,CA-125,CA-129可升高，但無特異性。影像學(xué)檢查B超（36%-84%），CT(70%)。147膽囊癌148膽囊癌149膽囊癌150膽囊癌151治療(management)主要是手術(shù)治療，根據(jù)分期確定手術(shù)方法。NevinI期：單純膽囊切除即可。NevinII,III,IV期：膽囊癌根治術(shù)部分NevinV期：擴大根治術(shù)NevinV期伴梗阻性黃疸、腫塊不能切除者：內(nèi)引流手術(shù)或PTCD,EST放置內(nèi)支撐引流解決黃疸問題。152153預(yù)后（survival）極差，一年生存率僅11.8%，五年生存率為4.1%。預(yù)防(preventing)---對高危患者，早期膽囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊患者。有癥狀的膽囊結(jié)石或巨大的膽囊結(jié)石。膽囊息肉直徑>1.0cm、或廣基、或合并結(jié)石者。154膽管癌（cholangiocarcinoma）膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。病因病因不明，可能與下列疾病有關(guān)：膽管結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性膽管擴張癥，中華支睪吸蟲感染等。155病理部位：肝門部膽管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的遠(yuǎn)端膽管癌占10%-20%。大體形態(tài)：分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及彌漫型。組織學(xué)類型主要是腺癌，其他罕見的有鱗癌和類癌。156上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％157主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯轉(zhuǎn)移途徑158肝門部膽管癌Bismuth分型Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右匯合部；Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左或右肝管；Ⅲa型：已侵犯右肝管；Ⅲb型：已侵犯左肝管；Ⅳ型：同時侵犯左右肝管；159ⅠⅡⅢaⅢbⅣ160肝門部膽管癌及其分型161臨床表現(xiàn)多發(fā)生在60歲以上，男女發(fā)病率相似。主要表現(xiàn)是黃疸，呈進行性加重，伴皮膚瘙癢、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隱痛不適，惡心、消瘦、乏力等非特異性癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大，觸痛；腫瘤位于膽囊以下可觸及腫大的膽囊。162診斷實驗室檢查表現(xiàn)為梗阻性黃疸，AKP及GPT升高。B超為首選檢查，其影像學(xué)檢查的一般順序為B超-->CT-->MRCP-->ERCP。163膽管細(xì)胞癌1.平掃.肝門區(qū)稍低密度結(jié)節(jié)影，肝內(nèi)膽管擴張1.動脈期不強化，仍呈低密度164膽管細(xì)胞癌1.動脈期顯示左肝動脈及結(jié)節(jié)低密度1.實質(zhì)期結(jié)節(jié)呈等密度或稍低密度165膽管細(xì)胞癌2.平掃肝門區(qū)低密度結(jié)節(jié)、腹水2.動脈期無明顯強化2.實質(zhì)期仍呈相對低密度，肝內(nèi)膽管擴張166膽管細(xì)胞癌3.平掃T2WI橫掃及冠掃顯示肝門區(qū)結(jié)節(jié)影，壓迫總肝管167膽管細(xì)胞癌3.平掃T2WI冠掃：較好顯示膽道系統(tǒng)全貌，肝門區(qū)肝總管見一充盈缺損左右肝管及屬支顯著擴張3.MRCP示肝門水平梗阻，肝內(nèi)膽管明顯擴張168膽管細(xì)胞癌膽總管下偏心性管狀狹窄并右側(cè)壁增厚呈中度信號，上端擴張T2WI169膽管細(xì)胞癌膽總管下端截斷，上端顯著擴張呈“軟藤狀”ERCP170膽管細(xì)胞癌膽總管區(qū)一軟組織信號影，膽總管下端呈鼠尾狀T2WI171膽總管下端管狀腺癌172治療手術(shù)切除是主要治療手段。手術(shù)方法：姑息性切除：切緣有腫瘤；治愈性切除：切緣無腫瘤*擴大根治性切除：包括肝切除、尾葉切除聯(lián)合血管切除重建*需等手術(shù)后病理診斷才能肯定173手術(shù)方式上段膽管癌膽管切除后行膽腸吻合術(shù)

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術(shù)174手術(shù)方式下段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率10%5年生存率15%~20%十二指腸乳頭局部切除175HAPVBD肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡(luò)化”）176肝門部膽管癌手術(shù)切除標(biāo)本（合并左半肝切除）177治療腫瘤不能切除之姑息手術(shù)：減黃術(shù)，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。經(jīng)PTC或ERCP置內(nèi)支撐支架，體內(nèi)體外架橋引流等。178179肝門部膽管癌BismuthI型180181182183184第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎定義：肝內(nèi)外膽管進行性纖維化狹窄為特點，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積。病因：遺傳、感染及自身免疫因素有關(guān)。60%以上合并有潰瘍性結(jié)腸炎等。185臨床表現(xiàn)男性多見，占70%；>50歲；起病慢；無特異性，主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢；肝硬化、門脈高壓的表現(xiàn)；186診斷：80%病人癥狀出現(xiàn)2年后才獲得診斷。ALP、ALT、Tbil增高MRC或ERCP：膽管廣泛或局限性狹窄，分支減少并僵硬。187ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線188鑒別診斷繼發(fā)性硬化性膽管炎：膽管癌：189治療無理想的治療方法。藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。對癥治療：消膽胺等。膽汁引流、膽腸吻合。肝移植。190第七節(jié)膽道蛔蟲病病因與病理：臨床表現(xiàn)：“癥征不符”；陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期全無癥狀。腹部壓痛不明顯。診斷：B超檢查膽管內(nèi)平行強光帶及蛔蟲影。191治療非手術(shù)為主。出現(xiàn)并發(fā)癥時才考慮手術(shù)。解痙止痛；利膽驅(qū)蛔；抗感染；十二指腸鏡取蛔；192第八節(jié)膽道常見并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎193一、膽囊穿孔急性穿孔；急性彌漫性腹膜炎；亞急性穿孔：局限性；慢性穿孔：形成內(nèi)瘺；194二、膽道出血病因：膽道感染、結(jié)石、腫瘤、外傷或手術(shù)等；臨床表現(xiàn)與診斷：三聯(lián)征：胃腸道出血、膽絞痛、黃疸。周期性發(fā)作。胃鏡、十二指腸鏡及DSA下肝動脈造影治療：非手術(shù)治療為主；手術(shù)指征：1）反復(fù)發(fā)作大出血，周期愈來愈短，出血量大；2）合并嚴(yán)重膽道感染；3）膽腸內(nèi)引流術(shù)后；4）原發(fā)病需外科治療者。195三、膽管炎性狹窄定義：膽道感染基礎(chǔ)上發(fā)生膽管炎癥、黏膜糜爛、潰瘍形成、纖唯組織增生、疤痕組織形成而致的膽管狹窄。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥狀，晚期引起肝硬化和門脈高壓癥。治療：手術(shù)、氣囊擴張和膽道支架。196四、膽源性肝膿腫197五、膽源性胰腺炎膽道梗阻者早期手術(shù)（72小時內(nèi)）無梗阻者內(nèi)科治療為主。198第九節(jié)膽管損傷創(chuàng)傷性：醫(yī)源性：原因：1）解剖變異；2）局部病理因素；3）手術(shù)操作失當(dāng)；4）熱源性損傷；5）缺血性損傷。診斷：術(shù)中：膽漏、造影、標(biāo)本檢查術(shù)后：膽汁性腹膜炎或黃疸或反復(fù)膽道感染癥狀?？梢烧咝蠦超、MRCP或ERCP檢查。199治療：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的時間、損傷程度、膽管及周圍炎癥情況、病人全身情況而定。術(shù)中：1）小裂傷<3mm;縫合修補；2）缺損<2cm;對端吻合內(nèi)支撐>6個月；3）>2cm;膽腸內(nèi)引流+支撐。術(shù)后：3周后行膽腸內(nèi)引流術(shù)+支撐預(yù)防：200Thank

you!201膽囊三角（Calot三角）：1.構(gòu)成--->肝下緣、肝總管、膽囊管2.內(nèi)容物--->膽囊A、右