小兒用藥課件

小兒用藥簡介1.小兒藥動學(xué)特點(diǎn)2.小兒用藥特殊不良反應(yīng)3.小兒用藥注意事項(xiàng)4.新生兒抗菌藥物應(yīng)用原則5.小兒抗菌藥物應(yīng)用原則6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用7.小兒常用藥物劑量及不良反應(yīng)

一.小兒藥動學(xué)特點(diǎn)（一）吸收：胃酸有關(guān)。（二）分布：體液、血漿蛋白結(jié)合度等（三）代謝：肝臟（四）消除：腎臟

（一）吸收

1、胃腸道

藥物在胃腸道吸收是一個(gè)pH依賴的被動轉(zhuǎn)運(yùn)過程，受到胃液pH，胃排空速度影響。（1）足月產(chǎn)新生兒出生時(shí)胃液pH為6~8，出生后二十四小時(shí)內(nèi)下降到1~3,10天左右恢復(fù)到中性，然后復(fù)又逐漸下降，直至3歲達(dá)成人水平。（2）早產(chǎn)兒因胃酸分泌機(jī)制未成熟，胃液pH較高，口服青霉素、氨芐西林、萘夫西林等藥物，生物利用度好，血藥濃度高，反之弱酸性藥物（如苯巴比妥）血藥濃度則較低。（3）新生兒胃排空時(shí)間延長，苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平和維生素B12等藥物在相對偏堿的胃液中解離度加大，吸收變差。腹瀉因縮短藥物與胃腸道粘膜的接觸時(shí)間而減少苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等藥物的吸收（見下表）

2、肌肉（1）肌肉注射藥物吸收不穩(wěn)定。（2）嬰幼兒肌肉尚在發(fā)育之中，末梢循環(huán)易受疾病的影響，外外圍血管神經(jīng)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉收縮運(yùn)動不充分，對藥物吸收很難做出準(zhǔn)確預(yù)測。如肌肉注射苯巴比妥吸收迅速而安定的吸收則較慢，因此新生兒較少用肌肉注射給藥。（二）分布

1、小兒體液、細(xì)胞外液容積大，藥物分布容積大

。體液占體重比例：新生兒80%，之后逐漸下降。成人僅55-60%。

2、與血漿蛋白的結(jié)合力低容易產(chǎn)生高的游離血藥濃度，藥效加強(qiáng)并引起不良反應(yīng)。

（1）如新生兒血漿蛋白與苯巴比妥的、苯妥英鈉、水楊酸的結(jié)合能力明顯較成人低。因此與兒童、成人相比，早產(chǎn)兒在給予苯妥英鈉、苯巴比妥時(shí)需要較大的負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效的血清藥物濃度。（2）藥物與內(nèi)源性物質(zhì)競爭血漿蛋白的結(jié)合點(diǎn)可導(dǎo)致相互置換效應(yīng)，如新生兒應(yīng)用磺胺藥可因?qū)⑴c血漿蛋白結(jié)合的膽紅素置換出來而引起核黃疸。

（三）代謝主要在肝臟代謝：小兒肝酶發(fā)育不完善。1.如新生兒肝臟混合功能氧化酶系Ⅰ相反應(yīng)（氧化、還原、水解）酶系的成熟需要六個(gè)月的時(shí)間。因此嬰幼兒期對主要經(jīng)Ⅰ相反應(yīng)代謝的藥物（表3）生物轉(zhuǎn)化能力差。2.嬰幼兒肝藥酶Ⅱ相反應(yīng)中的葡萄糖醛酸化代謝旁路需要3～4年的時(shí)間才達(dá)到成人水平。因此對藥物代謝能力差，藥物活性改變和消除減慢，半衰期延長（表4）。3.一般劑量氯霉素可導(dǎo)致灰嬰綜合征。

(四)消除

主要經(jīng)腎、膽道、腸等消除。新生兒腎小球?yàn)V過，腎小管分泌和腎小管重吸收功能的全部發(fā)育成熟需要數(shù)周到一年時(shí)間，因此對藥物的消除差異亦很大。增加了藥物的毒副作用。二.小兒用藥的特殊反應(yīng)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1.小兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)育之中，對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物反應(yīng)敏感，麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡可引起呼吸抑制，中樞興奮藥易引起驚厥。

2.長期應(yīng)用中樞抑制藥可影響智力發(fā)育。血腦屏障發(fā)育不健全，藥物易透過血腦屏障作用于中樞神經(jīng)而產(chǎn)生不良反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷和驚厥；氨基苷類抗生素可引起第8對腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額痛，多發(fā)性神經(jīng)炎；四環(huán)素、維生素A可引起顱內(nèi)壓增高、囟門隆起等。3.應(yīng)用磺胺、水楊酸、苯丙酸鈉、頭孢美唑、頭孢曲松和頭孢哌酮鈉等具有強(qiáng)血漿清蛋白結(jié)合能力的藥物與膽紅素競爭清蛋白結(jié)合位點(diǎn)的特點(diǎn)，而使血中游離膽紅素濃度增加，產(chǎn)生黃疸。4.利福平因能與膽紅素競爭肝細(xì)胞表面的特異性受體，而減少膽紅素的入肝破壞。新霉素因能抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶而降低膽紅素的降解，使血液中的膽紅素通過血腦脊椎液屏障入腦而形成核黃疸。（三）內(nèi)分泌1.小兒正處于生長發(fā)育期，許多激素和抗激素制劑可通過對內(nèi)分泌的干擾而影響到小兒成長。如青少年正處于快速生長期，對胰島素需用量高于成人。2.影響小兒腸胃功能和代謝的藥物可影響小兒生長。如抗膽堿藥可降低小兒食欲，異煙肼可影響維生素B6的應(yīng)用，活性碳、廣譜抗生素可減少維生素吸收。3.抗代謝藥可干擾蛋白質(zhì)合成。硫脲類藥物可抑制甲狀腺素合成，氯丙嗪可引起內(nèi)分泌紊亂等。（四）酶系統(tǒng)1.新生兒和嬰幼兒紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶和谷胱甘肽還原酶功能低下，紅細(xì)胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶及過氧化氫酶活性不足，致使對具有氧化作用的藥物非常敏感。在應(yīng)用長效磺胺藥、苯唑卡因及類似的麻醉藥、硝酸鹽、次硝酸鹽和經(jīng)皮吸收的苯胺、氯苯氨化合物時(shí)，易發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥，出現(xiàn)發(fā)紺等癥狀。2.應(yīng)用維生素K、磺胺藥、呋喃唑酮、噻嗪利尿藥、抗瘧藥等時(shí)易發(fā)生溶血。苯妥英鈉、苯巴比妥對肝藥酶誘導(dǎo)作用可加速維生素D代謝，造成缺鈣。

3.氯霉素：新生兒灰嬰綜合癥。（1）患兒表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、腹瀉、皮膚呈現(xiàn)特殊的灰色、呼吸衰竭、低血壓、進(jìn)行性休克。（2）原因：是由于新生兒葡萄糖醛酸化代謝旁路發(fā)育不健全和氯霉素琥珀酸酯在早產(chǎn)兒體內(nèi)堆積雙重原因共同作用的結(jié)果。前者使氯霉素在體內(nèi)得不到有效的滅活，后者可增加氯霉素生物利用度。

（五）骨及牙齒

1.四環(huán)素可引起牙齒黃染、琺瑯質(zhì)剝脫和阻止牙齒及骨生長，禁用于孕婦、哺乳婦和不滿八周歲的兒童。

2.動物實(shí)驗(yàn)證明喹諾酮類藥物可引起早產(chǎn)動物承重關(guān)節(jié)軟骨永久性損傷和其他關(guān)節(jié)病癥狀，因此慎用于孕婦和兒童。（六）血液系統(tǒng)新生兒肝臟發(fā)育不全，凝血功能不完善。1.應(yīng)用非甾體類抗炎藥，抗凝血藥，抗精神病藥三氟拉嗪、氯丙嗪，抗菌藥慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素，抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺、秋水仙素可引起消化道出血，甚至顱內(nèi)出血，出血壞死性腸炎。（七）其他

1.氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，過量服用鐵制劑可引起嚴(yán)重中毒，甚至死亡。

2.心肌細(xì)胞和強(qiáng)心苷的結(jié)合能力較成人低，而血紅細(xì)胞與地高辛的結(jié)合能力較成人高，故小兒地高辛維持量較成人大，易中毒。2.體表面積

該方法較為科學(xué)而廣為推廣，適用于成人和兒童。(1)體重≤30kg,

體表面積（m2）=0.035x體重（kg）+0.1（2）體重＞30kg體表面積（m2）=0.02x（體重kg-30）+1.05

如果僅知成人劑量，可依據(jù)下述公式計(jì)算。

（三）臨床監(jiān)測及不良反應(yīng)防范

1.氨茶堿：10～20ug/ml2.苯巴比妥：10～40μg/ml3.萬古霉素：靜滴1-2h后為25-40ug/ml,下次給藥前≤10ug/ml.4.地高辛：0.5-2ng/ml.四.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。四.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此根據(jù)日齡調(diào)整劑量。五.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。五.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。六.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）妊娠期應(yīng)用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。六.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：通常母乳中藥物含量不超過哺乳期患者每日用藥量的1％。1.乳汁中分泌量較高：如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。2.乳汁中含量低：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)