急 性 腹 膜 炎課件

急性腹膜炎急性腹膜炎是由感染、外傷和化學(xué)性刺激引起的腹膜急性炎癥。它是急腹癥疾病經(jīng)常見到的危重病癥。1一.解剖生理特點

（一）解剖：1.腹膜及腹膜腔：腹膜是一層很薄的漿膜，表面光滑，具有一定光澤和彈性?？煞譃榕K層腹膜和壁層腹膜。壁層腹膜貼附在腹壁、盆壁的里面；臟層腹膜復(fù)蓋在內(nèi)臟器官表面，并形成2

不同形狀的系膜、韌帶、網(wǎng)膜，使內(nèi)臟器官固定在膈肌、腹后壁和前壁。壁層和臟層腹膜互相延續(xù)，構(gòu)成腹膜腔。腹膜腔分為大腹腔和小腹腔，小腹腔與大腹腔經(jīng)溫氏孔相通。3（二）生理1.滲出作用：腹膜經(jīng)常滲出少量（700—100ml）澄清液體，以潤滑腹腔，減少摩擦。但在炎癥反應(yīng)情況下，大量滲出，可稀釋毒素、細菌，從而減少對腹膜的刺激。但不利的是大量滲出會造成水、電解質(zhì)丟失。5

2.吸收作用：腹膜具有很大的吸收作用。腹膜炎時，大量毒素被吸收，可引起毒血癥的發(fā)生。上腹部腹膜比下腹部腹膜吸收能力強。6

3.防御作用：在滲出液中，含有吞噬細胞，能吞噬細菌、異物顆粒和破碎組織；還有抗體，可中和毒素。大網(wǎng)膜更具有特殊的防御功能，當腹腔內(nèi)有穿孔或炎癥病變時，大網(wǎng)膜會自動移到到病變處，堵塞穿孔，包裹炎癥病灶，防止擴散。有如腹腔衛(wèi)士。手術(shù)中，也可根據(jù)大網(wǎng)膜移動指向的部位尋找病變。7

4.修復(fù)作用：在滲出液中還含有纖維蛋白原，可凝集成纖維素網(wǎng)，使損傷的腹膜修復(fù)，保持腹膜的完整。纖維素網(wǎng)的形成，可造成腸管、大網(wǎng)膜之間的粘連，阻止感染擴散。但粘連或粘連索帶可成為日后發(fā)生腸梗阻的因素。8

（二）按范圍分：1.局限性腹膜炎

指腹膜炎的范圍不超過一個象限者。2.彌漫性腹膜炎

指腹膜炎的范圍超過一個象限甚至波及全腹者。10三.病因

（一）繼發(fā)性腹膜炎病因1.急性感染性病變炎性滲出擴散；如急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，化膿性膽囊炎等炎性滲出物擴散至周圍引起。12

可使胃腸內(nèi)容物、尿液流入腹腔。而肝脾破裂、血管損傷，血液流至腹腔內(nèi)，也很容易發(fā)生感染。手術(shù)造成的腹膜炎主要是吻合口漏、手術(shù)污染，或手術(shù)使已局限的感染灶擴散。4.絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻時，腸壁缺血缺氧，失去正?；盍?，腸壁屏障作用破壞，腸腔內(nèi)細菌、毒素侵入腹腔。14：

繼發(fā)性腹膜炎致病菌主要是大腸桿菌、厭氧菌、葡萄球菌、鏈球菌。

15（二）原發(fā)性腹膜炎的病因

原發(fā)性腹膜炎在腹腔內(nèi)找不到原發(fā)病灶，但?？刹榈剑⒋嬗猩虾粑栏腥?、急性腎炎、猩紅熱等感染性疾病，在病人抵抗力差的情況下，致病菌經(jīng)血行、淋巴途徑感染到腹腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎致病菌主要是肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌。16四.病理及轉(zhuǎn)歸

（一）局部改變：

腹膜受胃腸液刺激或細菌侵犯后，發(fā)生充血、水腫，失去正常光澤，產(chǎn)生大量滲出液，稀釋毒素和胃腸液，減輕對腹膜的刺激。其中吞噬細胞對細菌進行吞噬；抗體中和17（二）全身改變

①毒素被吸收—中毒②水電解質(zhì)紊亂—血容量不足——休克加重③腸麻痹④影響心肺功能。18

①抵抗力強——感染局限、炎癥吸收消散。②抵抗力強、感染重——形成局限性膿腫。③抵抗力弱、感染重——彌漫性腹膜炎，嚴重全身病理改變。20

局限性←—→彌漫性——嚴重全身病理改變、↓↘↓甚至死亡。吸局限性膿腫—→引流收↓消散—————→痊愈——→少部份發(fā)生粘連性腸梗阻。21

毒素，纖維蛋白原凝集成纖維素網(wǎng)，使附近腸管、大網(wǎng)膜粘連，阻止感染擴散。滲出液在開始為澄清的，以后隨著中性粒細胞的死亡，組織壞死分解，細菌和纖維蛋白的凝固，滲液逐漸變?yōu)榛鞚?，到膿液?3（一）主要癥狀

1.腹痛：特點：①持續(xù)性劇痛；②常因呼吸、咳嗽、移動體位或腹部體檢而加重；③衰竭病人及老年人反應(yīng)低下，腹痛可以不很顯著。24

2.惡心嘔吐：初起為反射性嘔吐，嘔吐輕微，多為胃內(nèi)容物；晚期則因腸麻痹、中毒所致。嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，吐出物為腸內(nèi)容物，有糞臭味。26

3.發(fā)熱：由外傷或非感染性病變穿孔引起者，開始無明顯發(fā)燒，隨后體溫才逐漸升高。而由感染性病變引起者，體溫在發(fā)生腹膜炎以前就增高，發(fā)生后更高。少數(shù)伴有寒戰(zhàn)。如果體溫增高后突然下降或不升，脈搏增快，多為病情惡化的征象。27

4.感染中毒癥狀：當腹膜炎發(fā)展到嚴重階段時，毒素大量吸收，常有食欲不振、脈快、高熱、大汗。28

晚期可出現(xiàn)眼眶凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏細數(shù)微弱，血壓下降等嚴重脫水、酸中毒和感染性休克體征。30

2.腹部體征：①望：腹式呼吸—減弱或消失。

腹脹—早期不明顯，晚期則因腸麻痹，腹腔內(nèi)膿液聚集，逐漸出現(xiàn)腹脹，均勻一致，如蛙腹。31

②捫：

腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張—腹膜刺激征。捫診時須注意：化學(xué)性腹膜炎體征最顯著，其次是細菌性腹膜炎，血性腹膜炎最輕。不管腹膜炎范圍如何，始終以原發(fā)病灶處壓痛最顯著。32

老年、多次妊娠婦女、肥胖者，因腹肌薄弱，腹肌緊張程度可不太顯著；幼兒則炎癥不重，因不配合檢查，腹肌緊張明顯。腹膜炎初起，腹脹不明顯時，腹肌緊張顯著；晚期因腹脹，腹肌緊張不明顯。33

③叩：鼓音—腸麻痹、腸充氣時叩出鼓音。移動性濁音—腹腔內(nèi)積液較多，超過1000ml時即可出現(xiàn)陽性。肝濁音界縮小或消失—上胃腸道穿孔時可出現(xiàn)此征。無此征也不能排除上胃腸道穿孔。34

④聽：

腹膜炎時都有腸鳴音減弱、稀少，甚至完全消失。35（三）其他檢查1.診斷性腹腔穿刺：在腹部有移動性濁音時，可行腹腔穿刺，對腹膜炎的診斷很有價值。①穿刺部位：兩側(cè)髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界點。36

②穿刺方法：排空小便，先向穿刺側(cè)側(cè)臥3－5分鐘，垂直進針，有撲空感時抽吸。③穿刺液判斷：先肉眼觀察，如抽出液含膽汁、食物殘渣，提示上消化道穿孔破裂；有糞臭味，提示要腸道穿孔或炎癥；血性滲液則可能有腸絞窄、出血性胰腺炎、或晚期惡性腫瘤等。37

肝脾破裂、子宮外孕破裂，可抽出不凝血。然后送實驗室檢查，作涂片和培養(yǎng)，懷疑胰腺炎時查淀粉酶。④穿刺禁忌：高度腹脹的病人穿刺要慎重。38

2.直腸指檢：直腸指檢在直腸窩有觸痛、波動感，提示盆腔有感染或膿腫。3.實驗室檢查：WBC＋DC↑，機體抵抗力差時，可表現(xiàn)為總數(shù)不高，但有核左移明顯，并伴有中毒顆粒。尿比重↑。39

4.X線檢查：①腹膜外脂肪線模糊或消失；②腸積氣、多數(shù)液平面，腸間隙增寬；③隔下游離氣體，提示上胃腸道穿孔。40六.診斷與鑒別

（一）診斷分析步驟：1.是否有腹膜炎？根據(jù)病人有：①急性持續(xù)性腹痛病史；②發(fā)燒、中毒癥狀等；③腹膜刺激征，即可確診。41

2.是繼發(fā)性腹膜炎還是原發(fā)性腹膜炎？①病史原發(fā)性腹膜炎多見于10歲左右兒童，尤其是女孩。且身體衰弱，常有上呼吸道感染病史或并存。繼發(fā)性腹膜炎見于腹部外傷、手術(shù)后腹腔內(nèi)其他疾病發(fā)展過程中。如膽囊炎、闌尾炎、潰瘍病穿孔等。42

②腹痛原發(fā)性腹膜炎范圍一開始即廣泛，且全腹無特別顯著壓痛點。繼發(fā)性腹膜炎可以是局限性，也可以是彌漫性腹膜炎，但腹部可查到病變所在部位比其他部位壓痛更顯著。43

③

穿刺液原發(fā)性腹膜炎腹腔穿刺液稀薄，無臭味，鏡檢可見大量革蘭氏染色陽性球菌。繼發(fā)性腹膜炎腹腔穿刺液可以是膿液，滲出液，或含有膽汁，食物殘渣，或血性液等鏡檢可見革蘭氏染色陰性桿菌。44

3.是局限性還是彌漫性腹膜炎？根據(jù)體征檢查腹膜炎體征所波及的范圍很容易確定。45

4.引起繼發(fā)性腹膜炎的病因是什么？應(yīng)盡量分析找出引起繼發(fā)性腹膜炎的病因，對指導(dǎo)擬定治療方案具有重要意義。一般情況下，根據(jù)病史、體征，較容易區(qū)別。但在病程晚期，有時要找出病因，就比較內(nèi)困難。但只要有手術(shù)指征，應(yīng)作好術(shù)前準備，進行手術(shù)探查明確診斷并使病人得到及時治療。46（二）鑒別診斷1.與急性胃腸炎、痢疾的鑒別：病史中有飲食不潔史，腹部雖有疼痛，壓痛，但部位不固定，也無腹膜刺激征。大便常規(guī)有改變，腸鳴音亢進。47

2.與腹膜后炎癥及血腫的鑒別：可有腹脹、腸鳴音減弱、腹部壓痛，很似急性腹膜炎體征。但前腹壁觸痛和腹肌緊張輕，而腰部體征、叩擊痛更顯著。48七.治療

（一）非手術(shù)治療法：1.適應(yīng)癥：①原發(fā)性腹膜炎②繼發(fā)性腹膜炎病程超過72小時，并且有局限趨勢，臨床癥狀有好轉(zhuǎn)。③某些類型潰瘍病穿孔；④全身情況極差，不耐手術(shù)，應(yīng)暫緩手術(shù)。49

2.治療方法：①一般措施：體位，無休克時取半臥位；并禁食、胃腸減壓?？蓽p少胃腸道分泌，避免腸內(nèi)容物繼續(xù)流至腹腔，防止腹脹。②抗感染：使用有效抗生素靜滴。50

③防治休克：補液糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。④中藥治療（沒有穿孔者）。⑤強效鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用：診斷未明確前禁止使用。⑥觀察：嚴密觀察腹部體征和病情變化。51（一）手術(shù)治療法1.適應(yīng)癥：①凡非手術(shù)治療適應(yīng)癥以外的急性腹膜炎。