【C-DRG】首頁質(zhì)量評估

住院病案首頁的質(zhì)量控制

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院劉春玲主要內(nèi)容容病案首頁頁的內(nèi)容容重點項目目填寫要要求常見問題題及影響響一.病案首頁頁的內(nèi)容容病案首頁頁的信息息資料是是國家衛(wèi)衛(wèi)生統(tǒng)計計信息的的主要來來源醫(yī)院評審審醫(yī)院績效效評價國家重點點?？圃u評審單病種、、臨床路路徑管理理《三級綜綜合醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與控制制指標（（2011年版版）》《全國衛(wèi)衛(wèi)生資源源與醫(yī)療療服務調(diào)調(diào)查制度度》各種數(shù)據(jù)據(jù)上報一.病案首頁頁的內(nèi)容容醫(yī)療改革革醫(yī)院績效效臨床路徑徑主診醫(yī)師師負責制制DRGS一.病案首頁頁的內(nèi)容容住院病案案首頁的的作用流行病調(diào)調(diào)研為臨床醫(yī)醫(yī)師進行行臨床醫(yī)醫(yī)學/教學/科研提供供主要的的診療信信息提供醫(yī)院院管理及及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量信息息,績效考核核為司法辦辦案、法法律責任任判定及及傷殘級級別評定定等提供供證據(jù)性性文件醫(yī)療保險險付費依依據(jù)一.病案首頁頁的內(nèi)容容可及性：每一一項數(shù)據(jù)據(jù)均可從從病案中中采集。。科學性：：每一項項目的制制定有明明確的意意義?？陀^準確確性：減減少臨床床醫(yī)師主主觀判斷斷的項目目。數(shù)據(jù)共享享：通過過醫(yī)院HIS或或其他系系統(tǒng)達到到基礎(chǔ)數(shù)數(shù)據(jù)的共共享。住院病案案首頁制制定原則則一.病案首頁頁的內(nèi)容容患者基本信息醫(yī)療/管理信息醫(yī)療費用一.病案首頁頁的內(nèi)容容患者基本本信息一.病案首頁頁的內(nèi)容容醫(yī)療/管理信息息一.病案首頁頁的內(nèi)容容醫(yī)療費用用二.重點項目目填寫要要求全國統(tǒng)一一的住院院病案首首頁項目目不允許許刪改，，各省市市/醫(yī)院只能能在此基基礎(chǔ)上添添加部分分項目。。保持住院院病案首首頁的總總體結(jié)構(gòu)構(gòu)增加的內(nèi)內(nèi)容不影影響病案案首頁的的布局二.重點項目目填寫要要求年齡：指患者的的實足年年齡，為為患者出出生后按按照日歷歷計算的的歷法年年齡。年齡不足足1周歲歲的，按按照實足足年齡的的月齡填填寫，以以分數(shù)形形式表示示：分數(shù)的整整數(shù)部分分代表實實足月齡齡，分數(shù)數(shù)部分分分母為30，分分子為不不足1個個月的天天數(shù)，如果7/30則為本本月共30天，，新生兒兒為出生生后第7天住院院。二.重點項目目填寫要要求身份證號號除無身份份證號或或因其他他特殊原原因無法法采集者者外，，住院患患者入院院時要如如實填寫寫18位身份證證號。二.重點項目目填寫要要求病人來源源、保健健人員分分類和保保健人員員在崗狀狀態(tài)：三項均為為必填項項目,指高干保保健,是否在崗崗或退休休二.重點項目目填寫要要求出生地：：指患者出出生時所所在地點點籍貫：指患者祖祖居地或或原籍。。二.重點項目目填寫要要求現(xiàn)住址：：指患者來來院前近近期的常常住地址址。戶口地址址：指患者戶戶籍登記記所在地地址，按按戶口所所在地填填寫。工作單位位及地址址：指患者在在就診前前的工作作單位及及地址。。二.重點項目目填寫要要求實際住院院天數(shù)：：入院日與與出院日日只計算算一天。。例如：2011年6月月12日日入院，，2011年6月15日出院院計住院天天數(shù)為3天。二.重點項目目填寫要要求入院途徑徑指患者收收治入院院治療的的來源，，經(jīng)由本本院急診診、門診診診療后后入院，，或經(jīng)由由其他醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)診治后后轉(zhuǎn)診入入院，或或其他途途徑入院院。轉(zhuǎn)科科別別超過一次次以上的的轉(zhuǎn)科，，用“””“”轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接表示示，系統(tǒng)統(tǒng)自動調(diào)調(diào)取。二.重點項目目填寫要要求門（急））診診斷斷：指患者在在住院前前，由門門（急））診接診診醫(yī)師在在住院證證上填寫寫的門（（急）診診診斷。。二.重點項目目填寫要要求出院診斷斷指患者出出院時，，臨床醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者所所做的各各項檢查查、治療療、轉(zhuǎn)歸歸以及門門急診診診斷、手手術(shù)情況況、病理理診斷等等綜合分分析得出出的最終終診斷由上級醫(yī)醫(yī)師確定定的診斷斷二.重點項目目填寫要要求出院診斷主要診斷其他診斷二.重點項目目填寫要要求世界衛(wèi)生生組織（（WHO）規(guī)程要要求：他的成員員國有義義務按照照ICD的體系和和編碼報報送衛(wèi)生生情報促進我國國醫(yī)學科科學發(fā)展展，有利利于我國國衛(wèi)生情情報資料料匯總與與國際交交流、對對比國際疾病病分類是是世界組組織主要要國際合合作項目目之一二.重點項目目填寫要要求世界衛(wèi)生生組織和和我國原原衛(wèi)生部部規(guī)定對病例采采用單一一原因分分析，當當就診者者存在著著一種以以上的疾疾病損傷傷或情況況時，需需選擇其其中的一一個主要要情況進進行分類類統(tǒng)計二.重點項目目填寫要要求主要診斷斷指患者住住院過程程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷二.重點項目目填寫要要求其他診斷斷除主要診診斷外的的其他診診斷，包包括醫(yī)院院感染名名稱（診診斷）并并發(fā)癥和和合并癥癥。醫(yī)院感染染名稱：：電子首首頁錄入入時仍保保留此條條目，，打印時時不單列列出醫(yī)院院感染名名稱，將將其并入入其他他診斷或或主要診診斷，相相應的入入院病病情默默認選選擇為，，““4，無”二.重點項目目填寫要要求入院病情情指對患者者入院時時病情評評估情況況。將““出出院診斷斷”與與入院病病情進行行比較，，按照““出院院診斷””在患患者入院院時是否否已具有有，分為為：1.有；2.臨床未確確定；3.情況不明明；4.無。根據(jù)患者者具體情情況，在在每一出出院診斷斷后填寫寫相應應的阿拉拉伯數(shù)字字。二.重點項目目填寫要要求1－有：對應本出出院診斷斷在入院院時就已已明確例如，，患者因因“乳乳腺癌””入院院治療，，入院前前已經(jīng)鉬鉬靶、針針吸細胞胞學檢查查明確診診斷為““乳腺癌癌”，術(shù)術(shù)后經(jīng)病病理亦診診斷為乳乳腺癌。。二.重點項目目填寫要要求2－臨床未確確定：對應本出出院診斷斷在入院院時臨床床未確確定，或或入院時時該診斷斷為可疑疑診斷。。例如：患患者因因“乳乳腺惡性性腫瘤不不除外””、““乳腺腺癌？””或““乳腺腫腫物”入入院治治療，因因缺少病病理結(jié)果果，腫物物性質(zhì)未未確定，，出院時時有病理理診斷明明確為乳乳腺癌或或乳腺纖纖維瘤。。二.重點項目目填寫要要求3－情況不不明：對應本出出院診斷斷在入院院時情況況不明明。例如：乙乙型病毒毒性肝炎炎的窗口口期、社社區(qū)獲得得性肺肺炎的潛潛伏期，，因患者者入院時時處于窗窗口期或或潛伏伏期，故故入院時時未能考考慮此診診斷或主主觀上未未能明明確此診診斷。二.重點項目目填寫要要求4－無：在住院期期間新發(fā)發(fā)生的，，入院時時明確無無對應應本出院院診斷的的診斷條條目。例如：患患者出現(xiàn)現(xiàn)圍術(shù)術(shù)期心肌肌梗死。。二.重點項目目填寫要要求損傷、中中毒的外外部原因因：指造成損損傷的外外部原因因及引起起中毒的的物質(zhì)。。而且要要指出事事件的性性質(zhì)是自自殺、他他殺、意意外、意意圖不明明、有害害效應........如：意外外觸電、、房屋著著火、公公路上汽汽車翻車車、誤服服農(nóng)藥。。不可以籠籠統(tǒng)填寫寫車禍、、外傷等等。應當當填寫損損傷、中中毒的標標準編碼碼。二.重點項目目填寫要要求簽名：醫(yī)師簽名名要能體體現(xiàn)三級級醫(yī)師負負責制。。三級醫(yī)師師指住院院醫(yī)師、、主治醫(yī)醫(yī)師和具具有副主主任醫(yī)師師以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務任任職資格格的醫(yī)師師。在三級醫(yī)醫(yī)院中，病案首首頁中““科主任任”欄簽簽名可以以由病區(qū)區(qū)負責醫(yī)醫(yī)師代簽簽，其他級別別的醫(yī)院必必須由科科主任親親自簽名名，如有有特殊情情況，可可以指定定主管病病區(qū)的負負責醫(yī)師師代簽。。二.重點項目目填寫要要求責任護士士：指在在已開展展責任制制護理的的科室，，負責本本患者整整體護理理的責任任護士。。編碼員：：指負責責病案編編目的分分類人員員。質(zhì)控醫(yī)師師：指對對病案終末質(zhì)量量進行檢查查的醫(yī)師師。質(zhì)控護士士：指對對病案終末質(zhì)量量進行檢查查的護士士。病案質(zhì)量量、質(zhì)控控日期：：由質(zhì)控醫(yī)師師填寫。二.重點項目目填寫要要求手術(shù)級別別：共四四級，只只有少數(shù)數(shù)省份有有標準。。沒有標標準的省省份，目目前可以以根據(jù)原原衛(wèi)生部部《醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應應用管理理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)發(fā)[2009]18號）執(zhí)行。三、四級級手術(shù)和和特殊手手術(shù)，必必須進行行術(shù)前討討論二.重點項目目填寫要要求二.重點項目目填寫要要求手術(shù)及操操作編碼碼：目前按照照全國統(tǒng)統(tǒng)一的ICD--9-CM-3編碼執(zhí)執(zhí)行。表格中第一行應當填寫寫本次住住院的主要手術(shù)術(shù)和操作作編碼。手術(shù)及操操作名稱稱：指手術(shù)及及非手術(shù)術(shù)操作（（包括診診斷及治治療性操操作，如如介入操操作）名名稱。表表格中第一行應當填寫寫本次住住院的主要手術(shù)術(shù)和操作作名稱。二.重點項目目填寫要要求切口愈合合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定二.重點項目目填寫要要求0類切口：：有手術(shù)術(shù)，但體體表無切切口即經(jīng)人體體自然腔腔道進行行的手術(shù)術(shù)二.重點項目目填寫要要求手術(shù)及操操作醫(yī)師師：術(shù)者：為患者者實施手手術(shù)的主主要執(zhí)行行人員。。（主刀刀）Ⅰ助：協(xié)助手手術(shù)者完完成手術(shù)術(shù)及操作作的第1助手。。

Ⅱ助：協(xié)助手手術(shù)者完完成手術(shù)術(shù)及操作作的第2助手。。二.重點項目目填寫要要求離院方式：：指患者本本次住院院出院的的方式，，填寫相相應的阿阿拉伯數(shù)數(shù)字。主主要包括括：（代碼1）醫(yī)囑離離院（代碼2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院（代碼3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院（代碼4）非醫(yī)囑囑離院（代碼5）死亡（代碼9）其他二.重點項目目填寫要要求1.（代代碼1））醫(yī)囑離離院：指患者本本次治療療結(jié)束后后，按照照醫(yī)囑要要求出院院，回到到住地進進一步康康復等情情況。2.（代代碼2））醫(yī)囑轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機機構(gòu)根據(jù)據(jù)診療需需要，將將患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往相應應醫(yī)療機機構(gòu)進一一步診治治，用于于統(tǒng)計““雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診”開開展情況況。如果果接收患患者的醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)明確，，需要填填寫轉(zhuǎn)入入醫(yī)療機機構(gòu)的名名稱。3.（代代碼為3）醫(yī)囑囑轉(zhuǎn)社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務機構(gòu)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院：指醫(yī)療機機構(gòu)根據(jù)據(jù)患者診診療情況況，將患患者轉(zhuǎn)往往相應社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構(gòu)進一一步診療療、康復復，用于于統(tǒng)計““雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診”開開展情況況。如果果接收患患者的社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構(gòu)明確確，需要要填寫社社區(qū)衛(wèi)生生服務機機構(gòu)/鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院名稱稱。二.重點項目目填寫要要求4.（代代碼4））非醫(yī)囑囑離院：：指患者未未按照醫(yī)醫(yī)囑要求求而自動動離院。。如：患者者疾病需需要住院院治療，，但患者者出于個個人原因因要求出出院，此此種出院院并非由醫(yī)醫(yī)務人員員根據(jù)患患者病情情決定，屬于非非醫(yī)囑離離院。5.（代代碼5））死亡：：指患者在在住院期期間死亡亡。6.（代代碼9））其他：：指除上述述5種出出院去向向之外的的其他情情況。二.重點項目目填寫要要求是否有出出院31天內(nèi)再再住院計計劃：指患者本本次住院院出院后后31天天內(nèi)是否否有診療療需要的的再住院院安排。。

如果有再再住院計計劃，則則需要填填寫目的的。如：進行行二次手手術(shù)。二.重點項目目填寫要要求顱腦損傷傷患者昏昏迷時間間：指顱腦損損傷的患患者昏迷迷的時間間合計。按入院前前、入院院后分別統(tǒng)計計，間斷昏迷迷的填寫寫各段昏昏迷時間間的總和和。只有顱腦損傷傷的患者需需要填寫寫昏迷時時間。二.重點項目目填寫要要求住院費用用：（包包括10個費用用類型））（1）費費用的信信息應來來自HIS，不不需要醫(yī)醫(yī)師填寫寫。凡可由醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)提提供住院院費用清清單的，，住院病病案首頁頁中可不不填寫。。（2）由由于10個類別別的費用用與過去去不一樣樣，需要要將現(xiàn)存存的收費費類別重重新歸類類。（3）總總費用：：指患者者住院期期間發(fā)生生的與診診療有關(guān)關(guān)的所有有費用之之和。（4）自自付金額額：除全全自費以以外方式式付費的的患者的的住院總總費用中中，由患患者支付付的費用用金額。。（5）已已實現(xiàn)城城鎮(zhèn)職工工、城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療療保險或或新農(nóng)合合即時結(jié)結(jié)報的地地區(qū)，應應當填寫寫“自付付金額””。

三.常見問題題與影響響項目填寫寫不全,有空項基本情況況的正確確填寫將將影響年年齡構(gòu)成成、區(qū)域域外患者者比例、、住院疾疾病性別別等報表表的內(nèi)容容及其真真實性。。工作單位位、家庭庭住址填填寫過于于簡單，，有的填填寫不清清、漏填填、籠統(tǒng)統(tǒng)、不準準確，部部分病案案無聯(lián)系系人、聯(lián)聯(lián)系電話話，為隨隨訪調(diào)查查、病例例追蹤等等工作帶帶來困難難。職業(yè)填寫寫過于籠籠統(tǒng)或空空缺，影影響了病病人職業(yè)業(yè)統(tǒng)計的的正確歸歸類，這這給流行行病學調(diào)調(diào)查帶來來一定的的影響。。三.常見問題題與影響響患者姓名名不一致致如個別住住院患者者建病案案時，首首頁與病病案的姓姓名不一一致，如如同音不不同字，，填錯年年齡等，，這些為為今后姓姓名檢索索造成困困難，最最嚴重的的是患者者在以后后的復印印病案時時對病案案的真實實可靠性性產(chǎn)生懷懷疑，容容易引發(fā)發(fā)糾紛等等問題。。三.常見問題題與影響響主要診斷斷選擇錯錯誤將“冠心心病””作為主主要診斷斷，而““急性廣廣泛前壁壁心肌梗梗塞””作為次次要診斷斷。正確確的排列列應“急急性廣泛泛前壁心心肌梗塞塞”作作為主要要診斷，，而“冠冠心病””作為為次要診診斷。三.常見問題題與影響響例如主要診斷斷：雙雙下肢無無力其他診斷斷:腦梗死高血壓3級極高高危肺部感染染三.常見問題題與影響響疾病診斷斷名稱不不規(guī)范如“高血血壓3級極極高?！薄保ǜ哐獕翰。澳X梗死死”（左左側(cè)肢體體無力待待查）三.常見問題題與影響響疾病性質(zhì)質(zhì)描述不不清：甲狀腺病病變，腰腰椎病變變，肺部部病變等等疾病部位位不明確確：椎間盤突突出，椎椎骨部位位沒有寫寫出來下肢骨折折，未記記錄具體體骨折部部位（左左，右，，股骨，，脛骨…….))三.常見問題題與影響響入院病情情填寫錯錯誤如腫瘤、、原發(fā)性性高血壓壓、腎結(jié)結(jié)石和肝肝囊腫、、心律失失常、電電解質(zhì)紊紊亂等