結核病醫(yī)學知識培訓課件

概述

generalintroduction

第一里程碑——

1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結核菌第二里程碑——

1921年BCG問世第三里程碑——

1940s始，不到10年SM,PAS,INH

相繼應用

三大里程碑發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的85.01%死亡數(shù)居前五位的病種為：狂犬病、肺結核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風，占死亡總數(shù)的82.65%。

衛(wèi)生部2005年2月18日2004年全國法定傳染病疫情報告發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)的85.66%死亡數(shù)居前五位的病種為：肺結核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風，占死亡總數(shù)的89.40%。

衛(wèi)生部2006年2月13日2005年全國法定傳染病疫情報告（2005年1月1日零時至12月31日24時）

結核病的現(xiàn)狀全球結核感染20億（我國5億）病人2000萬（我國600萬）。每年死于結核300萬（我國25萬）其中兒童30萬。艾滋病與結核雙重感染達40%-50%。我國結核病疫情特點

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）

死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%（一）病因

etiology病原體：結核桿菌

tuberclebacillus分型：人型、牛型、鳥型、鼠型（二）流行病學epidemiology傳染源：開放性肺結核（openpulmonarytuberculosis）患者傳播途徑：呼吸道、消化道、胎盤和皮膚易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后、新生兒anopenactiveTBpatientTransmission兒童發(fā)病與否取決于：結核菌的毒力及數(shù)量機體抵抗力的強弱遺傳因素（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

1

2

趨化因子機體TC

致敏TC

細胞因子

MC移動抑制因子

（4~8周）

MC活化因子吞噬殺滅

水解酶

MC聚集活化在

TB

殺菌素

病灶周圍

結核病的免疫（正常免疫反應）（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

PPD

48~72hPPD(+)

12機體TC

致敏TC

Ⅳ型變態(tài)反應

(4～8Ｗ)

肉芽腫

干酪樣壞死

病灶

播散、局部壞死

結核病的變態(tài)反應（異常的免疫反應）

（三）發(fā)病機制pathogenesis結核病的免疫immune和變態(tài)反應allergy的關系結核病的免疫主要是細胞免疫。機體初染結核后，4~8周產(chǎn)生細胞免疫，同時產(chǎn)生變態(tài)反應。結核的免疫和變態(tài)反應是同一細胞免疫的兩種不同表現(xiàn)。不同強弱的變態(tài)反應，可產(chǎn)生不同的病變結果。（四）診斷diagnosis病史：結核中毒癥狀、結核接觸史、BCG接種史、急性傳染病史、結核過敏表現(xiàn)結核菌素試驗

（tuberculintest）方法：試劑為PPD(proteinpurifiedderivative)結果判定臨床意義（四）診斷

diagnosis結核菌素試驗結果判定

結果

硬結直徑

—<5mm+5~9mm

++10~19mm+++≥20mm++++除硬結外,有水皰及局部壞死（四）診斷

diagnosis結核菌素試驗陽性反應的臨床意義種過BCG。一般陽性。在年長兒，未種BCG、無臨床癥狀，示感染過結核；在<3歲、尤其是<1歲，未種BCG，多示有新的結核病灶。強陽性，體內(nèi)有活動性結核病。由陰轉陽、或強度由+增至++，且增幅>6mm時，示新近感染。（四）診斷diagnosis接種BCG與自然感染的鑒別

接種BCG

自然感染強度

+，軟，淺紅

++，硬，深紅邊緣

不整

整齊

時間

短，2～3天

長，7～10天變化

短，逐年減弱

長，甚至終身總時間

3～5年

10～20年（四）診斷diagnosis結核菌素試驗陰性反應的臨床意義未受結核感染結核變態(tài)反應前期（4-8周內(nèi)）假陰性反應，見于免疫功能低下或受抑制的多種情況。技術誤差或結素失效。（四）診斷diagnosis實驗室檢查laboratoryexamination結核菌檢查（從痰、胃液、漿膜腔液找TB桿菌）ESR（血沉增快反映TB活動）免疫學及分子生物學診斷（ELISA,DNA探針，PCR等）纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結穿刺涂片、肺活檢影像學診斷（X線、CT）（五）治療treatment一般治療抗結核藥物治療目的：殺滅病灶中的結核菌；防止血行播散。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

和分段。

（六）治療treatment抗結核藥物治療常用抗結核藥物

全殺菌藥

INH(isoniazid),RFP(rifampin)殺菌藥

半殺菌藥

SM(streptomycin)

PZA(pyrazinamide)抑菌藥

EMB(ethambutol),ETH(ethionamide)（六）治療

treatment

藥物對不同代謝情況下結核菌的作用

分裂活躍菌

持存菌

滅菌作用

PH中(胞外)

PH酸(胞內(nèi))

PH中(胞外)SM+++0

±±INH+++++++RFP+++++++++PZA

±+++±++EMB

±±0±（六）治療treatment適應癥方案標準原發(fā)型肺結核INH、RFP和/或EMB

9~12月兩階段活動性原發(fā)型肺結核粟粒性結核，EBM強化：3~4種殺菌藥

長：3~4m，短：2m鞏固：2種藥長：12~18m,短：4m短程活動性結核2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR（七）預防

prevention卡介苗（bacilleCalmette-Guerin,BCG)接種對象；接種方法；禁忌癥控制傳染源控制涂陽病人預防性抗結核治療

藥物；適應證（八）分類

classification

中國結核病分類法Ⅰ型原發(fā)型肺結核：原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結結核Ⅱ型血性播散型肺結核：急性、亞急性、慢性Ⅲ

型

繼發(fā)性肺結核：

增殖、浸潤、干酪、空洞病變等

多種病理改變Ⅳ型

結核性胸膜炎：結核性干性、滲出性胸膜炎、結

核性膿胸Ⅴ型其他肺外結核：如骨結核、結核性腦膜炎、腎結

核、腸結核等

原發(fā)型肺結核

primarypulmonarytuberculosis

（一）概念

concept原發(fā)型肺結核原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者。為結核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核·的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%，包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核，臨床較難區(qū)分。原發(fā)綜合征肺原發(fā)病灶局部淋巴結病變兩者相連的淋巴管炎初染病灶鄰近的胸膜炎原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影（二）病理

pathology病變部位：

滲出性基本病變：

增殖性

壞死性結核炎癥的主要特征：原發(fā)綜合征：“雙極”病變或稱“啞鈴型”改變（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病多緩慢癥狀：輕癥無癥狀；結核中毒癥狀；嬰幼兒較

重；胸內(nèi)淋巴結結核可產(chǎn)生壓迫癥狀體征：周圍淋巴結可腫大；肺部多無體征變態(tài)反應表現(xiàn)：皰疹性結膜炎；皮膚結節(jié)性

紅斑；多發(fā)性一過性關節(jié)炎（四）診斷

diagnosis早期診斷很重要。結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析。X線檢查：需正側位片；

典型原發(fā)綜合征很少見；

炎癥型

支氣管淋巴結結核：

結節(jié)型

微小型（四）診斷

diagnosis

判定小兒結核病活動性指標：PPD>20mm；<3歲、尤其<1歲未種BCG，PPD陽性者。有發(fā)熱和其他結核中毒癥狀者排出物中找到結核菌X線示活動性原發(fā)型肺結核改變者ESR加快不能用其他原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病變者（五）鑒別診斷

differentialdiagnosis

鑒別診斷主要依據(jù)找結核菌、結核菌素試驗、實驗室檢查、X線動態(tài)攝片和淋巴結活檢等。（上感、支氣管炎、百日咳、風濕熱、傷寒、各種肺炎、支氣管異物、支擴、縱隔良惡性腫瘤）（六）治療

treatment標準化療：無明顯癥狀原發(fā)型結核直接督導下短程化療（DOTS）：

活動性原發(fā)型結核

方案為

2HRZ/4HR急性粟粒性肺結核

acutemiliarytuberculosisofthelungs

（一）病理

pathology原發(fā)感染后3~6個月內(nèi)發(fā)生結核桿菌血癥結核結節(jié)分布：上肺部多于下肺部結核結節(jié)：類上皮細胞、淋巴細胞、朗格罕細胞、中心干酪壞死性病灶（二)臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病急體征：肺部可聽到細濕啰音腦膜炎征象肝、脾、淋巴結腫大一般中毒癥狀眼底檢查：脈絡膜結核結節(jié)（三）診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷：接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大、結核菌素試驗、細菌學檢查、血清抗結核菌抗體、胸部X片鑒別診斷（肺炎、傷寒、敗血癥、朗格漢斯組織細胞增生癥、肺含鐵血黃素沉著癥、特發(fā)性肺間質(zhì)疾?。?/p>

急性粟粒性肺結核（四）治療

treatment抗結核藥物：強化治療階段（四聯(lián)殺菌藥物：INH、RFP、PZA及SM）維持治療階段糖皮質(zhì)激素（五）預后

prognosis早期診斷和徹底治療可治愈延誤診斷和治療可導致死亡結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis（一）發(fā)病機制

pathogenesis

全身粟粒性結核病的一部分腦實質(zhì)或腦膜結核病灶破潰直接蔓延：脊椎、顱骨或中耳和乳突的

病灶（二）病理

pathology軟腦膜：炎癥；結核結節(jié)腦底：炎性滲出；側腦室擴張；

腦積水（

hydrocephalus）顱神經(jīng)損害：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦實質(zhì)損害：腦膜腦炎（meningoencephalitis）腦血管受損、腦組織缺血軟化:偏癱（hemiplegia）脊髓損害：截癱（paraplegia）（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

起病緩慢，分3期早期（前驅期）中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）

不典型結腦

（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

1350

Kernigsign

Brudzinskisign

頸強直（neckstiffness）

腦膜刺激征

（四）診斷

diagnosis最可靠診斷是CSF中發(fā)現(xiàn)TB菌病史和臨床表現(xiàn)腦脊液

(cerebrospinalfluid，CSF)檢查：

常規(guī)和其他檢查結核菌素試驗X線檢查和腦CT（五）鑒別診斷

differentialdiagnosis化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）病毒性腦膜炎（viralmeningitis）隱球菌腦膜炎（cryptococcalmeningitis）腦腫瘤常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十