醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班28張課件

朝陽醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。17、一般情況下)不想三年以后的事，只想現(xiàn)在的事?，F(xiàn)在有成就，以后才能更輝煌。18、敢于向黑暗宣戰(zhàn)的人，心里必須充滿光明。19、學習的關鍵--重復。20、懦弱的人只會裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。朝陽醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班朝陽醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班16、自己選擇的路、跪著也要把它走完。17、一般情況下)不想三年以后的事，只想現(xiàn)在的事?，F(xiàn)在有成就，以后才能更輝煌。18、敢于向黑暗宣戰(zhàn)的人，心里必須充滿光明。19、學習的關鍵--重復。20、懦弱的人只會裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。朝陽醫(yī)院急性冠脈綜合征培訓班11TH–DEC,2009北京大學第三醫(yī)院張福春急性心肌梗死溶栓治療現(xiàn)狀和展望-2009Fromthecardiologist′spointofview心臟病醫(yī)生的觀點我們的目標是改善心肌梗死病人的健康在過去幾年里………………實際效果是改善作用很小有些是沒有效果AMI的處理:MuchWorkStillToDo朝陽醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班16、自己選擇的路、跪著也要把它走醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班28張課件醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班28張課件醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班28張課件醫(yī)院急冠脈綜合征培訓班28張課件STEMI沒有再灌注治療的主要原因OR先前CABG2.28糖尿病1.46心力衰竭（史）2.92缺乏胸痛3.23心原性休克？年齡>75

歲2.37難確定最佳策略STEMI沒有再灌注治療的主要原因OR先前CABG2.2PCI

與溶栓隨機對比研究的匯萃分析(2635patients,10trials)Mehtaetal.JACC.2005;45:471-83.612.45.915.828.606.422.8051015202530≤3940-4950-5960-6970-79≥80年齡分組(years)30-day死亡(%)lyticPCIPCI與溶栓隨機對比研究的匯萃分析(2635patie≥75歲STEMI的溶栓治療：謎團1年隨訪6891例≥75歲第一次STEMI

3897溶栓治療2994未溶栓治療1年死亡和腦出血的復合事件相對降低13%(95%CI:0.80-0.94;p=0.001)

(RIKS-HIA)RegistrySweden1995-1999.ArchIntMed2003;163:965-971.≥75歲STEMI的溶栓治療：謎團1年隨訪(RIKS-HI補救─老年：謎團REACT研究中≥70歲的老年患者105例補救溶栓與重復溶栓和保守治療相比，絕對獲益較總體研究人群更加明顯。對老年人群未增加出血風險Alp,etal.IntJCardio,2008,125:254-257.缺乏隨機試驗補救─老年：謎團REACT研究中≥70歲的老年患者105例ATRIANA-西班牙經(jīng)驗2005-2007，23家醫(yī)院75歲，6小時內(nèi)AMI，226例隨機對照終點事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓組25.4%vs介入組18.9%p=0.21主要出血：4.5%vs3.8%p=0.78TRIANA-西班牙經(jīng)驗2005-2007，23家醫(yī)院重復溶栓重復溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加輕微出血風險（RR:1.84）Wijeysundera,etal.JACC,2007,422-430重復溶栓Wijeysundera,etal.JA時間的重要性至治療的時間成功再灌注治療的關鍵因素Remainsprolongedandlessthanideal院前溶栓治療降低至治療的時間(58minutes)重大的死亡率降低BoersmaE,etal.Lancet.1996;348:771-775. 0.51.01.5Adaptedfrom,LJMorrisonJAMA2000RR17%

Absolute1.7%P=.03Pre-hospital

BetterIn-hospital

BetterPooled#6434010203040506070生命/1000Tx.0-11to22to33to66to1212to24時間(hrs.)時間的重要性至治療的時間BoersmaE,etal.癥狀<2hrsn=460癥狀>2hrsn=374Stegetal,Circulation2003死亡%p=0.058p=0.47直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人院前溶栓CAPTIM:30天死亡率癥狀<2hrs癥狀>2hrsStegetal溶栓時間與梗死面積

1-2hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流產(chǎn)并戲劇性降低

病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*>70%STresolution<70%STresolution*p=0.002TaherT.JACC2004251714101111051015202530<1hr1to2hr2to3hr3to4hr4to5hr>5hrRateofAbortedMI(%)024681012InHospitalreMI30dmortality30dMACE1yearmortality溶栓時間與梗死面積1-2hr很早期的溶栓可以使心癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌細胞喪失增加癥狀識別呼叫120入院導管室入院前DelayinIni轉運病人至介入中心—PRAGUE1+2轉運病人至介入中心—PRAGUE1+2AMI的易化與直接PCIAReviewof17TrialsKeeley.Lancet2006;367:579-88P=0.04P=0.01P=0.01P=0.0014P=0.0008P=0.0006p=nsP=0.001AMI的易化與直接PCIKeeley.Lancet200首選纖溶治療●

早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時）●不能選擇有創(chuàng)性治療導管室被占／沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經(jīng)驗的導管室●不能及時行有創(chuàng)性治療轉運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＞60分鐘醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＞90分鐘現(xiàn)狀：歐洲;30%溶栓，PCI5-92%,溶栓37-93%首選纖溶治療溶栓成功后PCI溶栓成功后即刻PCI治療，穿刺部位并發(fā)癥及梗死相關冠狀動脈血管壁出血的并發(fā)癥的發(fā)生率升高溶栓成功后數(shù)d或數(shù)周(4周經(jīng)典，多數(shù)1周，研究4天)由于梗死血管血管的病變趨于穩(wěn)定，PCI可更安全有效，再閉塞的發(fā)生率低，從而提高患者的生存率歐洲指南推薦“先溶栓，后支架”：

DANAMA試驗及GRACIA-1試驗結果歐洲現(xiàn)狀：96%溶栓患者CAG，84%在24小時內(nèi)，部分后期，預后與直接PCI相似溶栓成功后PCI溶栓成功后即刻PCI治療，穿刺部位并發(fā)癥及梗溶栓后PCI-GRACIA-1N=500溶栓后<24hr事件發(fā)生率降低溶栓后PCI-GRACIA-1N=500事件發(fā)生率降低補救PCI2005年Gershlick等多中心RCT427例溶栓失敗的STEMI患者，分為重復溶栓、保守治療和補救PCI三組Gershlick,etal.NEJM,2005,353:2758-2768.補救PCI2005年Gershlick等多中心RCTGers補救PCI2006年Collet等Meta分析：薈萃15個隨機對照試驗，5253例患者溶栓失敗后補救PCI較保守治療降低死亡率（OR:0.63）和死亡+再梗死的聯(lián)合終點（OR:0.60）Collet,etal.JACC,2006,48:1326-1335.補救PCI2006年Collet等Meta分析：Collet補救PCI2007年Wijeysundera等的Meta分析：8個隨機對照試驗，1177例患者補救PCI未顯著降低全因死亡率，但減少心力衰竭（RR:0.73）和再梗死（RR:0.58）補救PCI者卒中發(fā)生率（RR:4.98）及輕微出血風險（RR:4.58）增加Wijeysundera,etal.JACC,2007,422-430補救PCI2007年Wijeysundera等的Meta分析病人危險性三級醫(yī)院當前AMI的處理社區(qū)醫(yī)院補救性PCI院前溶栓院前揀別分類：PCI或院內(nèi)溶栓院前溶栓0高低WelshetalAHJ,Jan2003院前急救車轉運PrimaryPCI病人危險性三級醫(yī)院當前AMI的處理社區(qū)醫(yī)院補救性PCI院采取有創(chuàng)性治療？問：你能保證介入治療使你的病人有效且安全嗎？？？答：是的-介入治療答：不肯定-溶栓治療

醫(yī)療條件采取有創(chuàng)性治療？問：你能保證介入治療使你的病人有效且安全嗎？%事件發(fā)生率

(30-42天)死亡心梗再發(fā)顱內(nèi)出血嚴重出血溶栓組PCI組依諾肝素ExTRACT-TIMI25Overviewof23RCTsKeeleyLancet2003在STEMI再灌注治療中,使用依諾肝素作為輔助治療縮短了溶栓與PCI的差距62前瞻性臨床研究結果顯示：

PCI與溶栓在治療STEMI時的比較%事件發(fā)生