2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號4

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.克匿格征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位

2．將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角

3．再用右手抬高小腿

4．同法檢查另一側(cè)2.肝臟穿刺術(shù)的常用部位是

A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間

B、右側(cè)腋后線第8、9肋間

C、右側(cè)腋中線第8、9肋間

D、右側(cè)腋前線第8、9肋間

正確答案:C3.下列關(guān)于拆線的闡述，錯(cuò)誤的為

A、減張縫線12～14天拆線

B、頭面頸部5～6天拆線

C、軀干部10天左右拆線

D、四肢及關(guān)節(jié)周圍8～10天拆線

正確答案:C4.其他值得注意的問題

正確答案:1．隱私對病人的“隱私“，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時(shí)聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。

2．危重病人在做扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再做詳細(xì)的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。

3．其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料，還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。

4．問診時(shí)間要掌握適當(dāng)一般不超過40min。但除了危重病人外，亦不應(yīng)過于簡短，低于10min。

5．結(jié)束語問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計(jì)劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。

1.難2.易5.問診進(jìn)度

正確答案:為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。

為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧“?6.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。

4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。

5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3．在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4．將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。

5．拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺時(shí)切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3．抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1．能指出4個(gè)穿刺部位。

2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉注意事項(xiàng)。7.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(shí)(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動作，昏迷病人，將頭略前傾，同時(shí)將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時(shí)，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無胃液貯留時(shí)，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時(shí)操作熟練、正確。

2．拔管時(shí)操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時(shí)患者的體位正確。8.吸氧術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物：氧氣裝置1套(氧氣筒、板鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。

2．檢查：氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。

3．患者取半臥位或坐位。

(二)操作方法

1．裝表

(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。

(2)接氧氣表并用板手旋緊。

(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。

(4)檢查給氧裝置：①關(guān)流量表小開關(guān)；②開總開關(guān)；③開流量表小開關(guān)；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關(guān)流量表小開關(guān)。

2．給氧

(1)鼻導(dǎo)管法：①攜用物至病床處，查對并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。

(2)口罩法：①同鼻導(dǎo)管法；②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。

(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻導(dǎo)管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。

3．記錄用氧時(shí)間及流量

4．停氧

(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。

(2)關(guān)流量表小開關(guān)一關(guān)氧氣表總開關(guān)一開流量表小開關(guān)放出余氣一關(guān)好。

(3)記錄停氧時(shí)間。

(4)整理床單位及用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。

2．治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。

3．用氧時(shí)防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時(shí)，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進(jìn)行。停用時(shí)先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。

4．持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。

5．氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充氣時(shí)引起爆炸。

6．氧氣筒要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時(shí)鑒別。

(四)質(zhì)量要求

1．操作熟練，動作迅速。

2．符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。

3．根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。9.下列關(guān)于無菌操作的闡述，錯(cuò)誤的為

A、手術(shù)室每周應(yīng)徹底大掃除1次

B、每臺參觀手術(shù)人員的數(shù)目不宜超過2人

C、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌的地方時(shí)，應(yīng)另換無菌手套

D、銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等適于熱力滅菌

正確答案:D10.前胸部的骨骼標(biāo)志

正確答案:(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，兩者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志。

(2)劍突：胸骨體末端為劍突。11.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩娪趪?yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥荆娪诖笕~性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時(shí)可見大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅(jiān)韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時(shí)，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時(shí)，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。12.膝腱反射

正確答案:1．受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約120°

2．右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱

3．同法檢查另一側(cè)13.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無菌生理鹽水，1只盛12～14號消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。

2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負(fù)壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管，插入一定深度時(shí)，放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3．吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4．一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．使用前檢查吸引器效能是否良好。

2．貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，以免損壞機(jī)器。

3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。

5．一次吸痰時(shí)間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。

(四)質(zhì)量要求

1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2．吸痰徹底、有效，操作熟練。

3．熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。

4．吸痰無菌觀念強(qiáng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s。14.眼球運(yùn)動

正確答案:1．檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處

2．囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動

3．檢查者作左→左上→左下運(yùn)動

4．檢查者做右→右上→右下運(yùn)動15.戰(zhàn)地救護(hù)五大技術(shù)

正確答案:(一)通氣技術(shù)

通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動，出汗，呼吸呈吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征。此時(shí)，呼吸呈淺快樣改變，隨后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降以致于測不到，瞳孔散大，對光反射消失等。如不及時(shí)搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。

1．異物阻塞咽喉部對于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時(shí)，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對昏迷的病人應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2．血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺通氣不足時(shí)可同時(shí)插入多個(gè)粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的病人可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達(dá)到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況可以使用，即使用當(dāng)前可以使用的物品切開氣管，維持暫時(shí)的通氣。具備條件時(shí)及時(shí)更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運(yùn)送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

3．呼吸道誤吸及時(shí)吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對昏迷、休克的誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對于昏迷病人，有條件時(shí)應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。

4．呼吸道燒傷水腫應(yīng)迅速做氣管切開，通過氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5．質(zhì)量要求

(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。

(2)對異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術(shù)

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時(shí)間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時(shí)、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法由以下幾種。

1．指壓止血法主要是用手指壓住搏動性出血傷口近側(cè)的動脈，將動脈壓在深部的骨骼上，以達(dá)到止血的目的，此方法主要適用于短時(shí)間內(nèi)控制動脈血流，但因四肢動脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。

2．壓迫包扎止血法一般中小動脈，靜脈和毛細(xì)血管損傷出血可用這種方法止血，將急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無急救包時(shí)也可以用清潔的布類織物適當(dāng)?shù)匕?。敷料要墊厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護(hù)，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當(dāng)、均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠(yuǎn)側(cè)淺動脈正常搏動為原則，同時(shí)應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等滲血，用無菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4．屈曲關(guān)節(jié)止血法多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實(shí)無骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)才能采用此法，在肘窩或腘窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動脈達(dá)到止血的目的。

5．簡易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當(dāng)勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6．止血粉、止血紙、止血栓止血法依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7．止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時(shí)不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過程失敗。

(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴(yán)格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項(xiàng)：①必須做出顯著的標(biāo)志，注明和計(jì)算時(shí)間，優(yōu)先后送傷員。②連續(xù)阻斷血流一般不得超過1h，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔1h放松1～2min。③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊。④止血帶應(yīng)靠近傷口。

8．質(zhì)量要求

(1)對出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項(xiàng)。

(三)包扎技術(shù)

1．包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進(jìn)行包扎。

2．包扎方法主要由繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時(shí)要注意繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。

三角巾包扎使用時(shí)應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來。

3．注意事項(xiàng)

(1)包扎前要充分暴露傷口，動作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準(zhǔn)確。打結(jié)時(shí)要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時(shí)動作要輕柔，壓力適當(dāng)，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。

4．質(zhì)量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項(xiàng)。

(四)固定技術(shù)

1．固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。如無固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時(shí)，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3．注意事項(xiàng)

(1)臨時(shí)固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。

(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折時(shí)應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠(yuǎn)端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

(6)固定后，應(yīng)給予標(biāo)志，迅速后送。

4．質(zhì)量要求

(1)能夠正確、合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對傷肢進(jìn)行復(fù)位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項(xiàng)。

(五)搬運(yùn)技術(shù)

1．搬運(yùn)方法

(1)單人徒手搬運(yùn)：主要包括單人匍匐搬運(yùn)法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運(yùn)：坐椅式搬運(yùn)法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運(yùn)及多人徒手搬運(yùn)，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運(yùn)法。

(3)擔(dān)架搬運(yùn)法：應(yīng)用制式擔(dān)架或臨時(shí)做成擔(dān)架對傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

2．注意事項(xiàng)

(1)搬運(yùn)傷員動作要輕快，搬運(yùn)前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運(yùn)過程中要隨時(shí)注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。

(3)擔(dān)架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時(shí)則頭在前，腳在后，下坡時(shí)頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)傷員的安全。

3．質(zhì)量要求

(1)掌握單人、雙人及擔(dān)架搬運(yùn)方法。

(2)對不同的傷員能選擇正確的搬運(yùn)方法。

(3)熟悉注意事項(xiàng)。

附：脊柱損傷的搬運(yùn)

1．原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運(yùn)，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

2．操作方法

(1)使病人兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。

(2)由3～4人分別托病人的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動作，使病人成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將病人固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動或移動。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時(shí)，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置病人于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團(tuán)以限制頭頸活動。

3．質(zhì)量要求

(1)搬運(yùn)操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔(dān)架)。16.肺部叩診(后胸部)

正確答案:1．受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘，檢查者位于其背后

2．叩肩胛上區(qū)及肩胛下區(qū)時(shí)叩診扳指與肋間平行

3．叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指與脊柱平行

4．由上而下，從外向內(nèi)，從左到右，按對稱部位進(jìn)行雙側(cè)對比叩診

5．自肩胛間區(qū)上部開始，左右兩側(cè)叩診至少6個(gè)部位(即肩胛上區(qū)2個(gè)點(diǎn)，左右各1，肩胛間區(qū)4個(gè)點(diǎn)，左表各2個(gè))

6．肩胛下區(qū)叩診3個(gè)肋間，每個(gè)肋間至少應(yīng)叩診1個(gè)部位

7．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸

8．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直

9．叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動

10．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性

11．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起

12．叩擊力量均勻17.皮膚

正確答案:1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚、黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌癥等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶迅速平復(fù)。彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無皮疹。若有皮疹注意詢問并觀察其出現(xiàn)與消退的時(shí)間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色、平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．皮下出血觀察受檢者皮膚有無皮下出血。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2ram者常稱為出血點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚、黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害

的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時(shí)用指尖或以火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動脈干部)，其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重三度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕(皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊)。

10．毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。18.外科手術(shù)后拆線法

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．洗凈雙手。

2．穿上工作服。

3．用品：治療盤，內(nèi)放皮膚消毒劑、剪刀、血管鉗、鑷子、棉簽、彎盤。

(二)操作方法

1．拆線時(shí)間。各種傷口縫合后，一般手術(shù)后3d換藥(更換敷料)，了解傷口愈合情況，如無感染，一般可按如下時(shí)間拆線，頭、面頸部傷口4～5d拆線；下腹部、會陰部傷口6～7d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部傷口7～9d拆線；雙上肢傷口7～8d拆線；雙下肢傷口8～11d拆線；手、足背部傷口10～12d拆線；足底部傷口15～18d拆線；減張傷口14～16d拆線；傷口裂開再次全程縫合者15～18d拆線。

2．常規(guī)消毒皮膚，蘸洗傷口血跡和縫線線頭，使線頭不粘在皮膚上。

3．用血管鉗或鑷子夾住線頭，輕輕向上提起，露出少許皮內(nèi)縫線，用尖剪剪斷一側(cè)向?qū)?cè)拉出。

4．全部縫線拆除后，用酒精棉球消毒一遍，蓋無菌敷料、膠布固定。

(三)注意事項(xiàng)

下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線：

1．年老體弱及嬰幼兒患者傷口愈合不良者。

2．嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。

3．嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者。

4．伴有呼吸道感染、咳嗽沒有消除的胸腹部切口。

5．切口局部水腫明顯直持續(xù)時(shí)間較長者。

(四)質(zhì)量要求

1．掌握正確拆線時(shí)間。

2．傷口處理正確。

3．拆線操作過程正確、流暢。

4．熟悉注意事項(xiàng)。19.問診的職業(yè)態(tài)度及行為

正確答案:問診的目的是為了全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過及既往健康狀況。因此，醫(yī)生必須取得病人的信任，要具有良好的職業(yè)態(tài)度及行為。

一、儀表和禮節(jié)

醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，使病人愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，亦能啟發(fā)和鼓勵(lì)病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實(shí)的資料。因此，詢問者在接觸病人時(shí)要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。

二、自我介紹

問診開始時(shí)，詢問者要作自我介紹，說明自己的身份和問診的目的。詢問病人姓名一般應(yīng)稱××先生、××同志，不宜直呼其名。通過做簡短而隨和的交談，使病人情緒放松。

三、舉止和態(tài)度

在問診的過程中，問診者要舉止端莊，態(tài)度和藹，例如視線、姿勢、面部表情、語言等都要注意給病人留下友善感，非語言交流或體語適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮，可以消除與病人之間的障礙，增進(jìn)關(guān)系和諧，使病人感到輕松自如，易于交流。

四、贊揚(yáng)和鼓勵(lì)

病人身患疾病，必然存在心理和情緒上的變化，如胡思亂想，情緒低落、反常，這對病情和診治都是極為不利的。在問診過程中，詢問者要注意妥善地運(yùn)用一些語言行為，間斷地給予肯定和鼓勵(lì)，自然地調(diào)節(jié)病人的心理和情緒，使病人受到啟發(fā)鼓舞，而積極提供信息，促進(jìn)病人的合作，這對增進(jìn)與病人的關(guān)系大有益處。

五、關(guān)心與幫助

詢問者應(yīng)在關(guān)心和幫助病人時(shí)采集必要、詳細(xì)、可靠的病史資料，這不僅對診斷而且對治療都有很重要作用。關(guān)心病人對疾病的看法，了解病人對病因的擔(dān)心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮；關(guān)切疾病對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；關(guān)心病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求，以正確判斷病人最感興趣、最需要解決的問題，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃?；關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找資助?？傊趩栐\過程中應(yīng)關(guān)切病人的疾苦及其相關(guān)問題，積極為病人排憂解難。20.季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)壓痛檢查

正確答案:1．季肋點(diǎn)(左、右)：檢查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

2．上輸尿管點(diǎn)(左、右)：以右手示指、中指指端置于臍水平線上腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

3．中輸尿管點(diǎn)(左、右)：以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

4．詢問有無疼痛21.脊柱及四肢

正確答案:(一)脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海瑒潐汉笃つw即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個(gè)生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強(qiáng)直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動度

(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動以判斷頸椎、腰椎活動度。

(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時(shí)，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動度很?。击咀祹缀醪换顒?。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊柱壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個(gè)按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時(shí)，可有壓痛、叩擊痛。

(二)四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。

杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗(yàn)若膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)應(yīng)做此試驗(yàn)，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個(gè)手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時(shí)有髕骨浮起感，即為浮髕試驗(yàn)陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

(三)運(yùn)動功能

囑受檢者主動進(jìn)行以下運(yùn)動，如不能完成，則協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動。

1．指關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時(shí)可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運(yùn)動。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運(yùn)動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運(yùn)動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運(yùn)動。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運(yùn)動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達(dá)180°，屈時(shí)小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻(足底朝向人體中線運(yùn)動)和外翻(足底離開人體中線的運(yùn)動)運(yùn)動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動幅度時(shí)，為關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。22.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準(zhǔn)備)。

2．患者準(zhǔn)備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點(diǎn)，也可在上一或下一個(gè)腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2．常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向摧進(jìn)。穿過黃韌帶及硬脊膜時(shí)有突然落空感，此時(shí)緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4．立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時(shí)的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。

若做Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7．術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項(xiàng)

1．疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2．患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3．穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4．無菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5．腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6．椎管內(nèi)注藥時(shí)先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1．患者體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6．熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。23.叩診

正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

(一)直接叩診法

用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產(chǎn)生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。

(二)間接叩診法

1．左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。

2．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。

3．叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動。

4．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。

5．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。

6．同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。

7．叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。

8．叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍小，部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。24.戴無菌手套

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。

2．核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。

(二)操作方法

1．戴無菌手套

(1)打開手套袋，看清手套放置方向。

(2)一次或分次提出手套

①一次提出手套：兩手同時(shí)掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準(zhǔn)五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面，對準(zhǔn)五指戴上。

②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。

(3)雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。

2．脫手套

(1)洗凈手套上的血跡或污物。

(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。

(3)將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。

2．發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．打開手套袋、取出手套方法正確。

2．戴手套方法正確，無污染。

3．雙手戴上手套后放置位置正確。

4．脫手套方法正確。25.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時(shí)觸診

2．耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處同時(shí)觸診

3．頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時(shí)觸診

4．頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診

5．受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動26.神經(jīng)系統(tǒng)

正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個(gè)方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。

(一)淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。

(5)劃動時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下三部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位。用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時(shí)期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損；一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。

(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲(即巴賓斯基征陰性)。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約120°。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時(shí)，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運(yùn)動。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲；②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端；③用力使踝關(guān)節(jié)背屈，并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進(jìn)征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直；②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣；③用力向遠(yuǎn)端方向快速推動數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運(yùn)動。意義同上。

深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

(三)病理反射

1．巴賓斯基征(Babinski征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1．5歲以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。

2．奧本海姆征(Oppenheim征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

4．查多克征(Chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時(shí)呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征(Hoffmann征)

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。

(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。．若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

(四)腦膜刺激征

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動屈頸動作。

(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2．克匿格征(Kernig征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。

3．布魯金斯基征(Brudzinski征)

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

(五)拉賽格征(Lasegae征)

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者大腿伸側(cè)，使下肢保持伸直。

3．右手握住受檢者一側(cè)踝部將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。27.全身體檢項(xiàng)目及順序(以臥位為例)

正確答案:(一)一般檢查或生命體征(仰臥位)

1．觀察發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位

2．測量體溫(腋測法)

3．觸診脈搏(橈動脈，至少半分鐘)

4．用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性

5．觀察并計(jì)數(shù)呼吸(至少半分鐘)

6．測右上肢血壓

(二)頭部和頸部(仰臥位)

7．視診頭顱并觀察頭皮、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動等

8．觸診頭顱

9．視診雙側(cè)眉毛、眼瞼

10．分別檢查左右瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜

11．檢查左右眼球外形及運(yùn)動(6個(gè)方位)

12．分別檢查左右角膜

13．視診雙側(cè)虹膜

14．視診雙側(cè)瞳孔大小、形狀

15．分別檢查左右瞳孔直接及間接對光反射

16．檢查集合反射(調(diào)節(jié)輻輳反射)

17．分別視診左右耳廓

18．分別檢查左右外耳道

19．檢查雙側(cè)乳突有無壓痛

20．分別檢查左右耳聽力

21．視診鼻外形、有無鼻翼扇動

22．分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)，觀察鼻前庭

23．檢查雙側(cè)上頜竇

24．檢查雙側(cè)額竇

25．檢查雙側(cè)篩竇

26．檢查口唇、口腔黏膜、牙齒、牙齦

27．檢查咽部及扁桃體

28．檢查舌(舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動)

29．視診頸部外形及姿勢、皮膚

30．視診頸靜脈充盈、頸動脈搏動情況

31．檢查有無頸強(qiáng)直(仰臥，去枕)

32．觸診雙側(cè)耳前淋巴結(jié)

33．觸診雙側(cè)耳后淋巴結(jié)

34．觸診枕后淋巴結(jié)

35．觸診雙側(cè)頜下淋巴結(jié)

36．觸診頦下淋巴結(jié)

37．分別觸診雙側(cè)頸前淋巴結(jié)

38．分別觸診雙側(cè)頸后淋巴結(jié)

39．分別觸診左右鎖骨上淋巴結(jié)

40．觸診甲狀腺(甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，配合吞咽)

41．分別觸診左右頸動脈

42．觸診氣管位置

43．聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音

(三)前、側(cè)胸部(仰臥位)

44．觀察胸壁有無靜脈曲張、胸廓外形、皮膚、呼吸運(yùn)動

45．分別觸診左、右腋窩淋巴結(jié)

46．觸診胸壁彈性、有無壓痛

47．觸診雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度(呼吸動度)

48．觸診雙側(cè)語顫(鎖骨下窩、第5肋間、下胸部，雙側(cè)對比)

49．觸診有無胸膜摩擦感

50．雙側(cè)對比叩診前胸和側(cè)胸

51．雙側(cè)對比聽診前胸和側(cè)胸

52．檢查雙側(cè)語音共振

53．視診心前區(qū)(有無隆起、異常搏動)、心尖搏動

54．觸診心尖搏動(兩步法)

55．觸診心前區(qū)(有無異常搏動、震顫、心包摩擦感)

56．叩診心臟相對濁音界

57．心臟5個(gè)瓣膜區(qū)聽診

(四)后胸部(坐位。兩手交叉抱肘或抱肩)

58．視診脊柱彎曲度、胸廓外形、皮膚

59．觸診雙側(cè)語顫(肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū)，雙側(cè)對比)

60．雙側(cè)對比叩診后胸部

61．分別叩診左右肺下界及肺下界移動度(肩胛下角線)

62．雙側(cè)對比聽診后胸部

63．檢查雙側(cè)語音共振

64．觸診脊柱有無畸形、壓痛

65．直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛

66．檢查頸椎活動度

67．檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有無壓痛

68．檢查雙側(cè)腎區(qū)(肋脊點(diǎn))有無叩擊痛

(五)腹部(仰臥位。兩手放在軀干兩側(cè)，雙下肢屈曲)

69．觀察腹外形、皮膚、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈、蠕動波

70．聽診腸鳴音(至少1min)

71．聽診腹部有無血管雜音

72．順序叩診全腹

73．叩診肝上界

74．叩診肝下界

75．檢查肝、膽有無叩擊痛

76．檢查有無移動性濁音(經(jīng)臍平面先左后右)

77．淺部觸診全腹(自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束，檢查腹壁緊張度、壓痛、包塊、臟器腫大)

78．深部觸診全腹(自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束)

79．檢查有無壓痛、反跳痛(腹部任何部位)

80．觸診肝(右鎖骨中線上觸診肝右葉，前正中線上觸診肝左葉)

81．檢查有無肝頸靜脈回流征(半臥位)

82．觸診膽囊

83．檢查有無膽囊觸痛征(Murphy征)

84．觸診脾臟(仰臥位，如未能觸及脾臟，囑其右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再觸診脾臟)

85．分別觸診左右腎臟(仰臥位)

86．分別檢查左右季肋點(diǎn)有無壓痛

87．分別檢查左右上輸尿管點(diǎn)有無壓痛

88．分別檢查左右中輸尿管點(diǎn)有無壓痛

89．檢查有無波動感(液波震顫)

90．檢查有無振水音

91．兩側(cè)對比檢查腹壁反射

92．檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)

(六)上肢(仰臥位)

93．觀察上肢形態(tài)、皮膚

94．檢查雙側(cè)指關(guān)節(jié)運(yùn)動

95．檢查雙側(cè)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動

96．分別觸診左右滑車上淋巴結(jié)

97．檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動

98．檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動

99．分別檢查左右肱二頭肌反射

100．分別檢查左右肱三頭肌反射

101．分別檢查左右橈骨膜反射

102．分別檢查左右霍夫曼征

103．觸診有無水沖脈

104．檢查有無毛細(xì)血管搏動征

105．聽診有無槍擊音

(七)下肢(仰臥位)

106．觀察下肢形態(tài)、皮膚

107．檢查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動

108．檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動

109．觸診雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)

110．分別檢查雙側(cè)浮髕試驗(yàn)(仰臥位、雙下肢伸直)

111．分別檢查左右膝腱反射(仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲)

112．分別檢查左右髕陣攣(仰臥位、雙下肢伸直)

113．檢查雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動

114．檢查有無凹陷性水腫

115．觸診左右足背動脈

116．分別檢查左右跟腱反射(仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋、外展)

117．分別檢查左右踝陣攣(仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲)

118．分別檢查左右巴賓斯基征(仰臥位、雙下肢仲直)

119．分別檢查左右奧本漢姆征(仰臥位、雙下肢伸直)

120．分別檢查左右克匿格征

121．檢查布魯金斯基征(仰臥，去枕)

122．分別檢查左右拉賽格征(仰臥位、雙下肢伸直)

123．檢查腰椎活動度(立位，屈、伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn))

124．觀察步態(tài)28.胸壁

正確答案:(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。

(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時(shí)，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。

正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。

胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致