成分輸血及新進展課件

中國輸血協(xié)會理事、專家委員會委員臨床輸血工作委員會委員中國醫(yī)師協(xié)會輸血科分會常務(wù)委員陜西省臨床輸血學(xué)會主任委員省輸血協(xié)會學(xué)術(shù)委員會主任委員軍隊血液管理專業(yè)委員會副主任委員《中國輸血雜志》、《臨床血液學(xué)雜志》、《臨床輸血與檢驗》和《現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志》等

源期刊編委成分輸血及輸血新進展

西京醫(yī)院輸血科

穆士杰

輸血史BlundellDenisLandsteiner

臨床輸血發(fā)展方向基因工程制品輸注人血制品輸注治療性輸注替代性輸注成分血輸注異體血輸注自體血輸注全血輸注血液安全血液保護血液治療臨床輸血存在的問題

輸血相關(guān)法律法規(guī)成分輸血與自身輸血輸血指南4123輸血新進展5臨床輸血存在的問題冷鏈不完整血液儲存不當(dāng)要求輸親屬的血輸血相關(guān)病程記錄不完整臨床輸血存在的問題

病例首頁未填血型或填寫錯誤輸血指征不符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》無輸血治療同意書或填寫不全輸血申請單內(nèi)容缺項或填寫錯誤

臨床輸血法律法規(guī)

第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請分級管理制度。一次申請備血量達到或超過10個單位的，由患者所在科室組織討論，科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫）審核，報醫(yī)務(wù)部門批準。急診搶救用血除外。

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）》

同一患者24小時累計用血超過10個單位且超過備血量的，由輸血科（血庫）報醫(yī)務(wù)部門備案，并由臨床用血管理委員會進行用血后評價。

第二十二條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其代理人說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署《臨床輸血治療知情同意書》。

因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準后，可以實施輸血治療。

第三十五條本辦法下列用語的定義：臨床用血是指血站提供的全血、血液成分和特殊血液成分，及醫(yī)療機構(gòu)開展自體輸血等技術(shù)活動時所采集的用于臨床治療的血液及血液成分。

配合性輸血是指供受血雙方ABO血型相同時交叉配血相合或不相合情況下的輸血原則。非同型輸血是指在緊急情況下,O型供血者血液給非O型受血者使用的輸血原則,或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原則。

血液保護是指在治療的各個不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進行血液質(zhì)和量的保護,減少失血，達到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的。

第三條臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

臨床輸血技術(shù)規(guī)范

第五條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。

第六條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

第八條親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。

第九條患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程和監(jiān)護。

第十一條凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科（血庫）。

第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第三十五條輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科）。

第三十六條輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

成分輸血成分輸血的概念：

將供者血液的不同成分用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。成分輸血的優(yōu)越性提高安全性合理使用資源制劑效能高利于儲存使用成分輸血的種類粒細胞血小板血漿紅細胞保養(yǎng)液的成分及保存期限

ACD-ACPDCPDA-1

枸櫞酸三鈉2226.326.3

枸櫞酸83.273.27

葡萄糖24.525.531.9

磷酸二氫鈉2.222.22

腺嘌呤0.275

保存期限21天21天35天懸浮紅細胞制備

200ml或400ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進行。懸浮紅細胞懸浮紅細胞適應(yīng)癥各種慢性貧血各種急性失血高血鉀、肝、腎、心功障礙者輸血老幼輸血懸浮紅細胞作用：提高攜氧能力用量：2u提升Hb10g/L以上

(1u為100~150ml)少白紅細胞制備過濾法手工洗滌法機器洗滌法WBC去除率96.3~99.6%，RBC回收率>90%WBC去除率79+1.2%，RBC回收率>74+3.3%WBC去除率>93%，RBC回收率>87%用量適應(yīng)癥引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)者防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血（如器官移植）2u提升Hb10g/L少白紅細胞洗滌紅細胞制備離心血漿白細胞無菌生理鹽水全血紅細胞洗滌懸浮洗滌紅細胞去除80%以上的白細胞和90%的血漿保留至少70%的紅細胞

洗滌中去除了K+、氨、乳酸、抗凝劑可明顯減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率洗滌紅細胞適應(yīng)癥自身免疫性溶血性貧血患者發(fā)生過敏反應(yīng)的受血者陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥高鉀血癥及肝腎功能障礙者1234洗滌紅細胞作用：增強運氧能力用量：2u提升Hb7g/L冰凍紅細胞冷凍保護劑（甘油）保存時間長（10年）復(fù)溫24h內(nèi)輸注冰凍紅細胞適應(yīng)癥：①稀有血型患者輸血 ②新生兒溶血癥換血 ③自身輸血用量：2u提升Hb7g/L左右輻照紅細胞紅細胞經(jīng)15-35Gry照射輻照紅細胞的優(yōu)點照射損傷小，滅活淋巴細胞不具有放射性對人體無危險

免疫缺陷患者免疫抑制患者輻照紅細胞的使用移植患者輻照紅細胞的適應(yīng)癥血小板

人工分離

制備：由全血經(jīng)白膜法或富含血小板血漿法制備從200ml全血分離的血小板為1u約含血小板2.0×1010(25~35ml)

單采制備：由血細胞分離機采集單個供者采集一次可獲得1個治療量含血小板>2.5×1011(125~200ml)血小板適應(yīng)癥PLT減少所致的出血PLT功能障礙所致的出血新鮮冰凍血漿制備采血6-8小時內(nèi),離心分離速凍制成新鮮冰凍血漿

血漿蛋白

60-80g/L.纖維蛋白原

2-4g/L其它凝血因子0.7-1.0IU/ml100mlFFP新鮮冰凍血漿適應(yīng)癥適應(yīng)癥補充全部凝血因子

大面積創(chuàng)傷、燒傷作用補充凝血因子，擴充血容量普通冰凍血漿的制備采血6-8小時后,離心分離速凍制成新鮮冰凍血漿保存一年后普通冰凍血漿-20℃保存5年

用于凝血因子Ⅴ和Ⅷ以外缺乏者普通冰凍血漿冷沉淀制備將新鮮冰凍血漿0℃溶解后，離心所得白色沉淀物。冷沉淀冷沉淀

200ml血漿制備的冷沉淀量為20-30ml含有因子Ⅷ≥80IU含纖維蛋白原200-300mg

冷沉淀適應(yīng)癥123甲型血友病血管性血友病纖維蛋白原缺乏粒細胞輸注趨化反應(yīng)吞噬作用殺菌作用已經(jīng)很少使用粒細胞制備用細胞分離機單采技術(shù)由單個供血者循環(huán)

血液中采集每袋內(nèi)含粒細胞﹥1×1010粒細胞適應(yīng)癥2341嚴重粒細胞減少和功能缺乏患者粒細胞絕對值低于0.5×109/L有明確的細菌感染用強有力的抗菌治療48h內(nèi)無效者自身輸血

自身輸血的概念

采集患者體內(nèi)血液或回收自體丟失血液成份，再回輸給同一病人，以滿足本人失血時需要的一種輸血療法。

自身輸血的優(yōu)點

節(jié)省費用避免交叉感染無異體免疫作用無異體血型配型失誤刺激骨髓造血干細胞分化1貯存式自身輸血2稀釋式自體輸血3回收式自體輸血自身輸血的方式通常于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，采集自體血液500-1000ml，同時以采血量的2倍快速輸入平衡液和膠體液以維持正常血容量。指利用負壓收集手術(shù)野或體腔內(nèi)的失血或積血，經(jīng)過抗凝、過濾，離心分離出紅細胞并洗滌后再回輸給病人自身。在擇期手術(shù)前一定時間采集病人適量血液貯存于血庫備用，待手術(shù)時給患者自己輸。自身輸血的臨床應(yīng)用

病人屬罕見血型紅細胞增多癥病人嚴重內(nèi)出血,術(shù)中意外大量失血者

若預(yù)計術(shù)中失血在1000ml以上、又無禁忌證病人均可考慮采集自身血嚴重貧血Hb＜100g/L、Hct＜30%

低蛋白血癥如有嚴重心、肺、肝腎等重要器官功能不全者不宜采集，老幼應(yīng)慎用

自體輸血的禁忌證和不良影響輸血指南1、手術(shù)創(chuàng)傷輸血指南紅細胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。紅細胞

血小板

用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。

血小板計數(shù)50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。血小板新鮮冰凍血漿

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋齑嫒驖饪s紅細胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)

病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。2、內(nèi)科輸血指南紅細胞紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注血小板PLT計數(shù)＞50×109/L一般不需輸注PLT計數(shù)10-50×109/L視出血情況考慮輸注PLT計數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血新鮮冰凍血漿

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。

全血

用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體或并用膠體擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。病例分析患者，男性，53歲，體重70Kg，A型RhD(-)。因“右腎上腺巨大腫物”在全身麻醉下行“腹腔鏡下右腎上腺腫物切除術(shù)”。既往無嚴重合并疾患，無輸血及手術(shù)史。術(shù)前靜脈血血常規(guī)檢測WBC7.26×109/L、Hb136g/L、Hct40.9%、PLT223×109/L，血氣分析、生化及凝血功能檢查正常。手術(shù)分離腎上腺腫物時發(fā)生下腔靜脈破裂，大量出血2400ml?；颊哐獕鹤畹徒抵?0/30mmHg，心率110余次/分，四肢涼，尿量減少。麻醉醫(yī)師立即通過中心靜脈及外周靜脈快速輸注晶體和膠體液，并且應(yīng)用血管活性藥物盡快提升血壓以保證重要臟器的血液供應(yīng)。將手術(shù)區(qū)域內(nèi)回收的血液經(jīng)處理后輸注給患者。當(dāng)血紅蛋白降至70g/L以下時將手術(shù)開始時采集的自體血800ml回輸?；颊叽罅渴а笫中g(shù)室內(nèi)急查血氣分析，

結(jié)果顯示：PH7.32，PO2303mmHg,PCO237mmHg,Hb68g/L,Hct21.9%,HCO3-21.3mmol/L,BE-3.8mmol/L。經(jīng)過積極抗休克治療及補充自體血后復(fù)查血氣分析，結(jié)果顯示：PH7.39，PO2324mmHg,PCO238mmHg,Hb101g/L,Hct30.4%,HCO3-24.6mmol/L,BE-2.1mmol/L。患者血型較稀有，因此手術(shù)開始時采用了等容血液稀釋和自體血貯存技術(shù)，采血800ml，同時快速補液，使血細胞比容維持到34%。術(shù)中還采用了自體回收技術(shù)。病例分析患者，男性，38歲，3小時前因車禍致“右血氣胸、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折，”急診入手術(shù)室。既往患者體健。入手術(shù)室后查體：神志清楚，痛苦面容，面色蒼白。BP90/50mmHg，HR120次/分，SaO293%，R36次/分。右胸可見胸腔閉式引流管。聽診右肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。右大腿腫脹，淤血，壓痛（+）?；灆z查：血常規(guī)顯示W(wǎng)BC8.67×109/L、Hb6.2g/dL、Hct8.6%、PLT106×109/L;

血氣分析顯示PH7.34，PO268mmHg,PCO232mmHg，HCO3-23.6mmol/L，BE-2.5mmol/L、凝血試驗正常

胸片顯示：右第四、五肋骨折，右側(cè)血氣胸，右肺壓縮60%。手術(shù)過程分為兩個部分，分別由胸科和骨科醫(yī)師行“開胸探查止血，右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?！笔中g(shù)共歷時5個小時，出血2600ml。術(shù)中使用了自體血液回收機回收血400ml(Hct60%左右），給患者輸注回收的血液400ml及懸浮紅細胞2單位。患者術(shù)前凝血試驗正常，術(shù)中也未觀察到手術(shù)區(qū)域內(nèi)明顯滲血，考慮不存在凝血因子缺乏，故沒有補充新鮮冰凍血漿。術(shù)中抗休克液體治療后血氣分析顯示：PH7.35，PO2235mmHg,PCO242mmHg,Hb51g/L,Hct15.4%。輸入400ml自體回收血后復(fù)查血氣分析：

PH7.37，PO2254mmHg,PCO240mmHg,Hb62g/L,Hct8.7%。

術(shù)畢前又輸入2單位紅細胞，此時復(fù)查Hb76g/L,Hct22.8%本例患者因嚴重車禍導(dǎo)致多發(fā)性損傷并發(fā)創(chuàng)傷性休克,創(chuàng)傷性休克的主要病理生理改變是有效血容量不足，微循環(huán)關(guān)注障礙，因此與失血性休克一樣，首先需要的是積極的液體復(fù)蘇治療，而不是緊急輸血。用于維持有效循環(huán)血量的液體包括晶體液和膠體液。發(fā)生意外創(chuàng)傷后經(jīng)常既無法迅速獲得成分血液制品，又擔(dān)心輸血引起的并發(fā)癥，因此應(yīng)該考慮使用自體血液回收設(shè)備以減少異體血的輸注概率該病例中單純的自體血回輸尚不足以將血紅蛋白提升至安全水平（《2010歐洲創(chuàng)傷出血處理指南》推薦將Hb提升至70~90g/L),所以醫(yī)生又給患者輸注了2單位懸浮紅細胞，使Hb從62g/L升至76g/L。若凝血因子降至正常水平30%~50%以下或凝血酶原時間、凝血活酶時間>正常對照1.5血小板計數(shù)<（50~60）×109/L考慮輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸血新進展(一)血型及血型系統(tǒng)的研究白細胞血小板血清蛋白30個紅細胞血型系統(tǒng)

400多種抗原決定簇相繼目前(二)血液保存的研究

目前美國海軍輸血研究所對保存冰凍紅細胞研究達數(shù)十年，有效地解決了稀有血型的保存和大量用血問題.目前凍干保存血細胞的研究正在進行中.國內(nèi)紅細