中樞系統(tǒng)膠質(zhì)瘤課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤新津縣人民醫(yī)院腫瘤科

1.新津縣人民醫(yī)院腫瘤科1.

概述2.2.膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，在老年人種尤為明顯；根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%，年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。3.膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；3.膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素暴露于高劑量電離輻射與罕見綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異DNA錯(cuò)配修復(fù)細(xì)胞信號(hào)通路紊亂（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變腫瘤干細(xì)胞等

4.膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了4.采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法

手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。

化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案；治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對(duì)化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。膠質(zhì)瘤治療5.采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法膠質(zhì)瘤治盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意；GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。膠質(zhì)瘤患者預(yù)后6.盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后

診斷7.7.

臨床診斷8.8.臨床表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷的基礎(chǔ)；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位：低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG，WHOI-II級(jí)），尤其少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，常見的首發(fā)癥狀為癲癇；高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG，WHOIII-IV級(jí)）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經(jīng)癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙；幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)；腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時(shí)表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。臨床診斷9.臨床診斷9.

影像診斷10.10.

影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)診斷1.頭顱磁共振（MRI）平掃與增強(qiáng)：

影像診斷、明確侵襲范圍、指導(dǎo)手術(shù)切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”；LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；HGG主要采用T1WI增強(qiáng)影像。

11.影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)診影像學(xué)診斷2.頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：

適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設(shè)備的單位；平掃和增強(qiáng)CT掃描。3.磁共振波譜圖（MRS）：

用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變；

用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤治療后真性進(jìn)展與假性進(jìn)展。12.影像學(xué)診斷12.影像學(xué)診斷4.磁共振灌注成像（PWI）：測量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質(zhì)瘤分級(jí)與殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進(jìn)展和假性進(jìn)展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。5.磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）：

用于鑒別診斷及評(píng)估腫瘤的侵襲狀況。13.影像學(xué)診斷13.影像學(xué)診斷6.正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET-CT）

：評(píng)估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質(zhì)瘤與炎癥，殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷。

7.功能磁共振成像（fMRI）：

腦皮質(zhì)功能成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤的個(gè)體化手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。14.影像學(xué)診斷14.影像學(xué)診斷8.磁共振彌散張量成像（DTI）

：腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)和視覺皮質(zhì)區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；與fMRI結(jié)合，確定弓狀束，用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。

膠質(zhì)瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。15.影像學(xué)診斷15.

病理診斷16.16.膠質(zhì)瘤病理及分級(jí)病理類型

星形細(xì)胞起源腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤室管膜細(xì)胞起源的腫瘤星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤17.膠質(zhì)瘤病理及分級(jí)病理類型17.第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱WHO分級(jí)ICD-O分級(jí)1星形細(xì)胞來源的腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤II9425/3*室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤I9384/1多形性黃色星形細(xì)胞瘤II9424/3彌漫性星形細(xì)胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細(xì)胞瘤III9401/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9440/3巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9441/3膠質(zhì)肉瘤IV9442/3大腦膠質(zhì)瘤病III9381/3少突膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤II9450/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤III9451/3少突星形細(xì)胞來源的腫瘤少突星形細(xì)胞瘤II9382/3間變性少突星形細(xì)胞瘤III9382/318.第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（細(xì)胞型、乳突型、透明細(xì)胞型、伸展細(xì)胞型）II9391/3間變性室管膜瘤III9392/3其他神經(jīng)上皮性腫瘤星形母細(xì)胞瘤9430/3第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤II9444/1血管中心性膠質(zhì)瘤I9431/1*神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)腫瘤小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤I9493/0嬰幼兒促纖維增生性星形細(xì)胞瘤/節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9412/1胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤I9413/0節(jié)細(xì)胞瘤I9492/0節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9505/1間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤III9505/3中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

19.室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*乳突型膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*菊形團(tuán)形成的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*副神經(jīng)節(jié)瘤I8680/1胚胎性腫瘤髓母細(xì)胞瘤IV9470/3促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤IV9471/3廣泛結(jié)節(jié)形成的髓母細(xì)胞瘤IV9471/3*間變性髓母細(xì)胞瘤IV9474/3*大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤IV9474/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）原始神經(jīng)外胚葉腫瘤IV9473/3CNS神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9500/3CNS節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母細(xì)胞瘤IV9392/3非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤IV9508/3第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

20.腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤II95膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%～70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級(jí)證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變；檢測IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組化法標(biāo)記和鑒別診斷（I級(jí)證據(jù)）；

Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級(jí)證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19qLOH）：是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記21.膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無特異性，主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞來源的膠質(zhì)瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級(jí)證據(jù)）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達(dá)于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級(jí)別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級(jí)證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記22.少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無特異性，主要表O6－甲基鳥嘌呤－DNA－甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，可與多種CNS神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，抗原性主要定位于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強(qiáng)，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%～80%，是該瘤特征性的分子生物學(xué)改變。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記23.膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記23.

膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級(jí)24.膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則：膠質(zhì)瘤分級(jí)24.以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：WHOII級(jí)：偶見細(xì)胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)<5%。WHOIII級(jí)：細(xì)胞密度增高，具有明顯的細(xì)胞核異形性和分裂相，MIB-1增殖指數(shù)5%~10%。WHOIV級(jí)：具備以上6項(xiàng)，MIB-1增殖指數(shù)>10%。

膠質(zhì)瘤分級(jí)25.以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：膠質(zhì)瘤分級(jí)25.WHOⅠ~Ⅳ級(jí)WHO1997年的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為①Ⅰ級(jí)：纖維型星形細(xì)胞瘤，好發(fā)年齡為8～13歲；②Ⅱ級(jí)：低度惡性星形細(xì)胞瘤（LGA），占所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的25%，好發(fā)年齡為30～40歲；③Ⅲ級(jí)：退變型星形細(xì)胞瘤（AA），易轉(zhuǎn)化為Ⅳ級(jí)；④Ⅳ級(jí)：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），好發(fā)年齡為45～60歲。惡性星形細(xì)胞瘤（MA）主要包括AA及GBM，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。其中GBM占50%～80%。26.WHOⅠ~Ⅳ級(jí)26.

治療原則27.27.

手術(shù)為主28.28.手術(shù)原則

無論LGG（WHOI~II級(jí)）或HGG（WHOIII~IV級(jí)），手術(shù)切除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標(biāo)本；不能安全地實(shí)施全切除腫瘤者，可酌情大部或部分切除腫瘤。腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的病理診斷。29.手術(shù)原則腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z手術(shù)原則

術(shù)中快速病理診斷，提供多點(diǎn)多量的組織樣本為術(shù)后作全面的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、MGMT基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。術(shù)后24~72h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI（LGG者平掃；HGG者增強(qiáng)），用以定量評(píng)估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。30.手術(shù)原則30.手術(shù)原則

對(duì)于不具備復(fù)查MRI條件的單位，推薦術(shù)后早期（＜72h）復(fù)查頭顱CT。手術(shù)輔助技術(shù)：包括導(dǎo)航、功能導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中超聲、術(shù)中熒光造影和喚醒開顱技術(shù)等。31.手術(shù)原則31.

放療及化療32.32.

放療33.33.術(shù)后放療對(duì)生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究生存時(shí)間（月）34.術(shù)后放療對(duì)生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則

手術(shù)全切除后，低危因素者可暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦腫瘤進(jìn)展再選用放療、化療或再次手術(shù)。不能全切者，或雖全切除但屬高危因素者（年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、瘤體直徑≥6cm、腫瘤跨中線、神經(jīng)功能缺失）需放療，臨床靶體積（CTV）為術(shù)前及術(shù)后MRIFLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域（GTV）和（或）術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2cm。35.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則35.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則

使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)劑量為45~54Gy，常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次）的X線外照射；術(shù)后早期開始放療。

SRS（X-刀，r-刀）。

不推薦36.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則不推薦36.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——方式和方法常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次，5次/w，總劑量60Gy/30~33次）6~10MV的X線外照射

。術(shù)后盡早開始放療；

對(duì)于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量40~50Gy，3~4周完成）

SRS（X-刀，r-刀）作為術(shù)后首選治療方式。

不推薦37.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——方式和方法SR高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——靶區(qū)的確定CTV1：術(shù)前及術(shù)后MRIT1WI增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域+外放2cm；還應(yīng)注意包括可能含有腫瘤的解剖擴(kuò)展區(qū)域（例如，相關(guān)白質(zhì)纖維束）；縮野推量時(shí)的CTV2：T1W增強(qiáng)區(qū)域+外放2cm。采用3D-CRT或IMRT技術(shù)；腫瘤局部放療。38.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——靶區(qū)的確定38.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則采用TMZ同步放/化療聯(lián)合輔助化療方案。假性進(jìn)展放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應(yīng)，影像學(xué)特征酷似真性腫瘤進(jìn)展，但臨床癥狀輕微，且具自限性；放療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療、較高的放療劑量均可促進(jìn)假性進(jìn)展的發(fā)生；假性進(jìn)展的出現(xiàn)提示放化療敏感，應(yīng)繼續(xù)輔助化療。難以與腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別，需定期隨訪頭顱MRI，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)。39.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則假性進(jìn)展放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應(yīng)，髓母細(xì)胞瘤的放療原則全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF）照射分割劑量1.8Gy/次。CS30~36Gy，PF加量至54~60Gy。

方式和方法靶區(qū)的確定CS：全腦照射野+全脊髓照射野；PF：GTV=瘤床術(shù)腔+殘留病灶，CTV=GTV+1cm，計(jì)劃靶體積（PTV）=CTV+0.5cm，覆蓋整個(gè)后顱窩。蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者放療時(shí)每周同步VCR(1.2mg/m2)化療放化療聯(lián)合輔助化療：甲基芐肼+VCR（長春新堿）40.髓母細(xì)胞瘤的放療原則方式和方法靶區(qū)的確定蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者放療室管膜瘤的放療原則

室管膜瘤（WHOII級(jí)）手術(shù)全切除者，可以暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦進(jìn)展，則選用放療、化療或再次手術(shù)。

局部總劑量為54~59.4Gy。全腦全脊髓照射時(shí)，總劑量為30~36Gy，隨后對(duì)局部脊髓病變照射到45Gy。方式和方法室管膜瘤部分切除和間變室管膜瘤（WHOIII級(jí)），術(shù)后需放療。靶區(qū)的確定CTV為GTV加上1~2cm的間距；GTV為術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域加上術(shù)后MRI信號(hào)異常區(qū)域。41.室管膜瘤的放療原則局部總劑量為54~59.4Gy。全腦

化療42.42.替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動(dòng)分解，通過DNA甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%；無蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應(yīng)可預(yù)測?；熕幬锔艣r43.替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動(dòng)分代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司?。痪吒咧苄院土己玫闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細(xì)胞DNA在多位點(diǎn)烷基化，導(dǎo)致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復(fù)及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）?；熕幬锔艣r亞硝脲類44.代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；化療藥物概況亞硝脲類丙卡巴肼

口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細(xì)胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹?；熕幬锔艣r45.丙卡巴肼口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物

主要源于長春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長春新堿（VCR）和長春堿（VLB）；屬細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導(dǎo)細(xì)胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性?；熕幬锔艣r46.天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物主要源于長春花植物（夾竹天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機(jī)理是通過干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結(jié)合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性。化療藥物概況47.天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性；有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，為治療多種實(shí)體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤）；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應(yīng)。化療藥物概況48.鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；化療藥物概況48.以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗不推薦用于新發(fā)膠質(zhì)瘤一線治療。（在新發(fā)膠質(zhì)瘤雖然對(duì)無進(jìn)展生存期PFS有改善，但總生存時(shí)間OS沒有延長2015指南）。在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤治療以及復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤治療中，已被美國FDA批準(zhǔn)，并被NCCN指南推薦。化療藥物概況49.以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗不推薦用于新發(fā)新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療50.新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療50.化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力；根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；對(duì)于癲癇患者，應(yīng)對(duì)其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整。化療的基本原則51.化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；化療的基本原新診斷GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200mg/m2。

輔助TMZ化療6個(gè)療程。根據(jù)中國實(shí)際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6個(gè)療程。主要推薦52.主要推薦52.新診斷的間變性膠質(zhì)瘤放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物；PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；亞硝脲類化療方案，如ACNU方案。有條件的單位盡快開展MGMT啟動(dòng)子的甲基化PCR檢查-對(duì)于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p19q聯(lián)合缺失的病人不但對(duì)化療敏感，而且生存期也明顯延長。主要推薦53.主要推薦53.

低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療54.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療54.主要推薦對(duì)于全切者：無高危因素的可以觀察；有高危因素的建議放療或化療。對(duì)于殘留者：放療或化療。

有條件的單位對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療；

TMZ作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。55.主要推薦對(duì)于全切者：55.兒童膠質(zhì)瘤的化療56.兒童膠質(zhì)瘤的化療56.PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級(jí)證據(jù)）；尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對(duì)腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級(jí)證據(jù)）。兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療57.PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對(duì)不能接受放療的嬰幼兒患者；長春新堿+卡鉑對(duì)術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級(jí)證據(jù)）；6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV方案）對(duì)術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級(jí)證據(jù)）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級(jí)證據(jù)）；TMZ有效，尤其是對(duì)于已放化療過的患者（III級(jí)證據(jù)）。

兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療58.術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對(duì)不能接受放療的嬰幼兒患者；兒童低級(jí)別膠髓母細(xì)胞瘤的化療（2015指南刪除，不屬于膠質(zhì)瘤）

59.髓母細(xì)胞瘤的化療59.定義：1．年齡>3歲；2．術(shù)后腫瘤殘留<1.5cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移（M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后4~6周給予6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。放療前后進(jìn)行夾心法化療。一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤不推薦60.定義：1．年齡>3歲；2．術(shù)后腫瘤殘留<1.5cm3，腫定義：年齡≤3歲、術(shù)后腫瘤殘留≥1.5cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組?；煰熜胁焕硐耄瑳]有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。

高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤61.定義：年齡≤3歲、術(shù)后腫瘤殘留≥1.5cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對(duì)于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。62.成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療室管膜瘤的化療63.室管膜瘤的化療63.主要推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療對(duì)于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對(duì)瘤床行局部放療；對(duì)于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療；全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級(jí)證據(jù)）對(duì)于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考慮化療；化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。不推薦64.主要推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療不推薦64.

復(fù)發(fā)治療65.65.化療失敗者，可改變化療方案和（或）選用分子靶向治療。盡可能維持復(fù)發(fā)患者的身心健康，保持生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)患者的再治療原則

復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤依據(jù)患者的實(shí)際情況可再手術(shù)切除；不適合再手術(shù)的患者，若間隔時(shí)間較長，可酌情再接受放療和（或）化療；66.復(fù)發(fā)患者的再治療原則復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤依據(jù)患者的實(shí)際情況可再手術(shù)

謝謝67.67.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤新津縣人民醫(yī)院腫瘤科

68.新津縣人民醫(yī)院腫瘤科1.

概述69.2.膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，在老年人種尤為明顯；根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%，年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。70.膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；3.膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素暴露于高劑量電離輻射與罕見綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異DNA錯(cuò)配修復(fù)細(xì)胞信號(hào)通路紊亂（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變腫瘤干細(xì)胞等

71.膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了4.采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法

手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。

化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案；治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對(duì)化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。膠質(zhì)瘤治療72.采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法膠質(zhì)瘤治盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意；GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。膠質(zhì)瘤患者預(yù)后73.盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后

診斷74.7.

臨床診斷75.8.臨床表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷的基礎(chǔ)；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位：低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG，WHOI-II級(jí)），尤其少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，常見的首發(fā)癥狀為癲癇；高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG，WHOIII-IV級(jí)）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經(jīng)癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙；幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)；腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時(shí)表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。臨床診斷76.臨床診斷9.

影像診斷77.10.

影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)診斷1.頭顱磁共振（MRI）平掃與增強(qiáng)：

影像診斷、明確侵襲范圍、指導(dǎo)手術(shù)切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”；LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；HGG主要采用T1WI增強(qiáng)影像。

78.影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學(xué)診影像學(xué)診斷2.頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：

適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設(shè)備的單位；平掃和增強(qiáng)CT掃描。3.磁共振波譜圖（MRS）：

用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變；

用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤治療后真性進(jìn)展與假性進(jìn)展。79.影像學(xué)診斷12.影像學(xué)診斷4.磁共振灌注成像（PWI）：測量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質(zhì)瘤分級(jí)與殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進(jìn)展和假性進(jìn)展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。5.磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）：

用于鑒別診斷及評(píng)估腫瘤的侵襲狀況。80.影像學(xué)診斷13.影像學(xué)診斷6.正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET-CT）

：評(píng)估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質(zhì)瘤與炎癥，殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷。

7.功能磁共振成像（fMRI）：

腦皮質(zhì)功能成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤的個(gè)體化手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。81.影像學(xué)診斷14.影像學(xué)診斷8.磁共振彌散張量成像（DTI）

：腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)和視覺皮質(zhì)區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；與fMRI結(jié)合，確定弓狀束，用于語言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。

膠質(zhì)瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。82.影像學(xué)診斷15.

病理診斷83.16.膠質(zhì)瘤病理及分級(jí)病理類型

星形細(xì)胞起源腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤室管膜細(xì)胞起源的腫瘤星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤84.膠質(zhì)瘤病理及分級(jí)病理類型17.第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱WHO分級(jí)ICD-O分級(jí)1星形細(xì)胞來源的腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤I9421/1毛細(xì)胞黏液型星形細(xì)胞瘤II9425/3*室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤I9384/1多形性黃色星形細(xì)胞瘤II9424/3彌漫性星形細(xì)胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細(xì)胞瘤III9401/3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9440/3巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤IV9441/3膠質(zhì)肉瘤IV9442/3大腦膠質(zhì)瘤病III9381/3少突膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤II9450/3間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤III9451/3少突星形細(xì)胞來源的腫瘤少突星形細(xì)胞瘤II9382/3間變性少突星形細(xì)胞瘤III9382/385.第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（細(xì)胞型、乳突型、透明細(xì)胞型、伸展細(xì)胞型）II9391/3間變性室管膜瘤III9392/3其他神經(jīng)上皮性腫瘤星形母細(xì)胞瘤9430/3第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤II9444/1血管中心性膠質(zhì)瘤I9431/1*神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質(zhì)腫瘤小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤I9493/0嬰幼兒促纖維增生性星形細(xì)胞瘤/節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9412/1胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤I9413/0節(jié)細(xì)胞瘤I9492/0節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤I9505/1間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤III9505/3中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

86.室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*乳突型膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*菊形團(tuán)形成的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤I9509/1*副神經(jīng)節(jié)瘤I8680/1胚胎性腫瘤髓母細(xì)胞瘤IV9470/3促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤IV9471/3廣泛結(jié)節(jié)形成的髓母細(xì)胞瘤IV9471/3*間變性髓母細(xì)胞瘤IV9474/3*大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤IV9474/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）原始神經(jīng)外胚葉腫瘤IV9473/3CNS神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9500/3CNS節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母細(xì)胞瘤IV9392/3非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤IV9508/3第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)

87.腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤II95膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%～70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級(jí)證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變；檢測IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組化法標(biāo)記和鑒別診斷（I級(jí)證據(jù)）；

Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級(jí)證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19qLOH）：是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記88.膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無特異性，主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞來源的膠質(zhì)瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級(jí)證據(jù)）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達(dá)于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級(jí)別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級(jí)證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記89.少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無特異性，主要表O6－甲基鳥嘌呤－DNA－甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，可與多種CNS神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，抗原性主要定位于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強(qiáng)，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%～80%，是該瘤特征性的分子生物學(xué)改變。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記90.膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記23.

膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級(jí)91.膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則：膠質(zhì)瘤分級(jí)24.以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：WHOII級(jí)：偶見細(xì)胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)<5%。WHOIII級(jí)：細(xì)胞密度增高，具有明顯的細(xì)胞核異形性和分裂相，MIB-1增殖指數(shù)5%~10%。WHOIV級(jí)：具備以上6項(xiàng)，MIB-1增殖指數(shù)>10%。

膠質(zhì)瘤分級(jí)92.以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：膠質(zhì)瘤分級(jí)25.WHOⅠ~Ⅳ級(jí)WHO1997年的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為①Ⅰ級(jí)：纖維型星形細(xì)胞瘤，好發(fā)年齡為8～13歲；②Ⅱ級(jí)：低度惡性星形細(xì)胞瘤（LGA），占所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的25%，好發(fā)年齡為30～40歲；③Ⅲ級(jí)：退變型星形細(xì)胞瘤（AA），易轉(zhuǎn)化為Ⅳ級(jí)；④Ⅳ級(jí)：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），好發(fā)年齡為45～60歲。惡性星形細(xì)胞瘤（MA）主要包括AA及GBM，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。其中GBM占50%～80%。93.WHOⅠ~Ⅳ級(jí)26.

治療原則94.27.

手術(shù)為主95.28.手術(shù)原則

無論LGG（WHOI~II級(jí)）或HGG（WHOIII~IV級(jí)），手術(shù)切除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標(biāo)本；不能安全地實(shí)施全切除腫瘤者，可酌情大部或部分切除腫瘤。腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的病理診斷。96.手術(shù)原則腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z手術(shù)原則

術(shù)中快速病理診斷，提供多點(diǎn)多量的組織樣本為術(shù)后作全面的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、MGMT基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。術(shù)后24~72h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI（LGG者平掃；HGG者增強(qiáng)），用以定量評(píng)估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。97.手術(shù)原則30.手術(shù)原則

對(duì)于不具備復(fù)查MRI條件的單位，推薦術(shù)后早期（＜72h）復(fù)查頭顱CT。手術(shù)輔助技術(shù)：包括導(dǎo)航、功能導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中超聲、術(shù)中熒光造影和喚醒開顱技術(shù)等。98.手術(shù)原則31.

放療及化療99.32.

放療100.33.術(shù)后放療對(duì)生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究生存時(shí)間（月）101.術(shù)后放療對(duì)生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則

手術(shù)全切除后，低危因素者可暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦腫瘤進(jìn)展再選用放療、化療或再次手術(shù)。不能全切者，或雖全切除但屬高危因素者（年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、瘤體直徑≥6cm、腫瘤跨中線、神經(jīng)功能缺失）需放療，臨床靶體積（CTV）為術(shù)前及術(shù)后MRIFLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域（GTV）和（或）術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2cm。102.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則35.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則

使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)劑量為45~54Gy，常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次）的X線外照射；術(shù)后早期開始放療。

SRS（X-刀，r-刀）。

不推薦103.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則不推薦36.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——方式和方法常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次，5次/w，總劑量60Gy/30~33次）6~10MV的X線外照射

。術(shù)后盡早開始放療；

對(duì)于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量40~50Gy，3~4周完成）

SRS（X-刀，r-刀）作為術(shù)后首選治療方式。

不推薦104.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——方式和方法SR高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——靶區(qū)的確定CTV1：術(shù)前及術(shù)后MRIT1WI增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域+外放2cm；還應(yīng)注意包括可能含有腫瘤的解剖擴(kuò)展區(qū)域（例如，相關(guān)白質(zhì)纖維束）；縮野推量時(shí)的CTV2：T1W增強(qiáng)區(qū)域+外放2cm。采用3D-CRT或IMRT技術(shù)；腫瘤局部放療。105.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則——靶區(qū)的確定38.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則采用TMZ同步放/化療聯(lián)合輔助化療方案。假性進(jìn)展放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應(yīng)，影像學(xué)特征酷似真性腫瘤進(jìn)展，但臨床癥狀輕微，且具自限性；放療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療、較高的放療劑量均可促進(jìn)假性進(jìn)展的發(fā)生；假性進(jìn)展的出現(xiàn)提示放化療敏感，應(yīng)繼續(xù)輔助化療。難以與腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別，需定期隨訪頭顱MRI，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)。106.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則假性進(jìn)展放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應(yīng)，髓母細(xì)胞瘤的放療原則全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF）照射分割劑量1.8Gy/次。CS30~36Gy，PF加量至54~60Gy。

方式和方法靶區(qū)的確定CS：全腦照射野+全脊髓照射野；PF：GTV=瘤床術(shù)腔+殘留病灶，CTV=GTV+1cm，計(jì)劃靶體積（PTV）=CTV+0.5cm，覆蓋整個(gè)后顱窩。蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者放療時(shí)每周同步VCR(1.2mg/m2)化療放化療聯(lián)合輔助化療：甲基芐肼+VCR（長春新堿）107.髓母細(xì)胞瘤的放療原則方式和方法靶區(qū)的確定蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者放療室管膜瘤的放療原則

室管膜瘤（WHOII級(jí)）手術(shù)全切除者，可以暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦進(jìn)展，則選用放療、化療或再次手術(shù)。

局部總劑量為54~59.4Gy。全腦全脊髓照射時(shí)，總劑量為30~36Gy，隨后對(duì)局部脊髓病變照射到45Gy。方式和方法室管膜瘤部分切除和間變室管膜瘤（WHOIII級(jí)），術(shù)后需放療。靶區(qū)的確定CTV為GTV加上1~2cm的間距；GTV為術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域加上術(shù)后MRI信號(hào)異常區(qū)域。108.室管膜瘤的放療原則局部總劑量為54~59.4Gy。全腦

化療109.42.替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動(dòng)分解，通過DNA甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%；無蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應(yīng)可預(yù)測。化療藥物概況110.替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動(dòng)分代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司汀；具高脂溶性和良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細(xì)胞DNA在多位點(diǎn)烷基化，導(dǎo)致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復(fù)及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）。化療藥物概況亞硝脲類111.代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；化療藥物概況亞硝脲類丙卡巴肼

口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細(xì)胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹?；熕幬锔艣r112.丙卡巴肼口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物

主要源于長春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長春新堿（VCR）和長春堿（VLB）；屬細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導(dǎo)細(xì)胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性?；熕幬锔艣r113.天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物主要源于長春花植物（夾竹天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機(jī)理是通過干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結(jié)合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性?；熕幬锔艣r114.天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性；有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，為治療多種實(shí)體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤）；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應(yīng)?；熕幬锔艣r115.鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；化療藥物概況48.以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗不推薦用于新發(fā)膠質(zhì)瘤一線治療。（在新發(fā)膠質(zhì)瘤雖然對(duì)無進(jìn)展生存期PFS有改善，但總生存時(shí)間OS沒有延長2015指南）。在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤治療以及復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤治療中，已被美國FDA批準(zhǔn)，并被NCCN指南推薦。化療藥物概況116.以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗不推薦用于新發(fā)新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療117.新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療50.化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力；根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；對(duì)于癲癇患者，應(yīng)對(duì)其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整?；煹幕驹瓌t118.化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；化療的基本原新診斷GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至20