2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）7

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.請演示并講解如何望舌苔。

正確答案:1．體位病人采用坐位或仰臥位。

2．光線光線充足，最好自然光，必須射舌面光線明亮，便于觀察。

3．伸舌姿勢自然地伸舌，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口。

4．舌苔的望診內(nèi)容包括苔質(zhì)（厚薄、潤燥、腐膩）與苔色。2.喘證

正確答案:喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為特征者謂之喘證。

喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動；嚴重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。

【病因病機】

1．病因

(1)外邪侵襲：常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘。或因風(fēng)熱外襲，內(nèi)犯于肺，肺氣壅實，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。

(2)飲食不當(dāng)：過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰，痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。如復(fù)加外感誘發(fā)，可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉(zhuǎn)從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發(fā)為喘促。

(3)情志所傷：情志不遂，憂思氣結(jié)，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。

(4)勞欲久病：慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促?；騽谟麄I，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。

2．病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有"肺為氣之主，腎為氣之根"之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。

喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。

喘證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。

【診斷要點】

1．以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

【類證鑒別】

1．喘證與氣短兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

2．喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

【辨證論治】

(一)實喘

1．風(fēng)寒壅肺證

主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。

病機概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。

治法：宣肺散寒。

代表方劑：麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥物：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。

2．表寒肺熱證

主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

病機概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方劑：麻杏石甘湯加減。

常用藥物：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。

3．痰熱郁肺證

主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

病機概要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。

治法：清熱化痰，宣肺平喘。

代表方劑：桑白皮湯加減。

常用藥物：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。

4．痰濁阻肺證

主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

病機概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方劑：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥物：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

5．肺氣郁痹證

主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲，平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦。

病機概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。

治法：開郁降氣平喘。

代表方劑：五磨飲子加減。

常用藥物：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。

(二)虛喘

1．肺氣虛耗證

主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。

病機概要：肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵摚摶鹕涎?，肺失清肅。

治法：補肺益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：生脈散合補肺湯加減。

常用藥物：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。

2．腎虛不納證

主癥：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數(shù)。

病機概要：肺病及腎，肺。腎俱虛，氣失攝納。

治法：補腎納氣。

代表方劑：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥物：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。

3．正虛喘脫證

主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

病機概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。

治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

代表方劑：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧(粉)、龍骨、牡蠣等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．對于喘證的預(yù)防，平時要慎風(fēng)寒，適寒溫，節(jié)飲食，少食黏膩和辛熱刺激之品，以免助濕生痰動火。

2．已病則應(yīng)注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而誘發(fā)，忌煙酒，遠房事，調(diào)情志，飲食清淡而富有營養(yǎng)。

3．加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體的抗病能力，但活動量應(yīng)根據(jù)個人體質(zhì)強弱而定，不宜過度疲勞。3.病例摘要：王某，女，19歲，未婚，學(xué)生。2016年3月9日初診?；颊?3歲月經(jīng)初潮，初潮后月經(jīng)基本正常。近1年來，月經(jīng)紊亂，經(jīng)來無期，時而出血量多，時而淋瀝不盡，色淡質(zhì)清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟，小便清長，末次月經(jīng)2016年2月22日，至今未盡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與經(jīng)期延長相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：崩漏。

中醫(yī)證型診斷：腎陽虛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以末次月經(jīng)2016年2月22日，至今未盡為主癥，辨病為崩漏?，F(xiàn)癥見月經(jīng)紊亂，經(jīng)來無期，時而出血量多，時而淋瀝不盡，色淡質(zhì)清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細，辨證為腎陽虛證。命門火衰，封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血。

中醫(yī)病證鑒別：經(jīng)期延長僅為經(jīng)期的延長，月經(jīng)周期和經(jīng)量無明顯異常表現(xiàn)，而崩漏不僅月經(jīng)淋瀝不盡，且經(jīng)量、月經(jīng)周期皆出現(xiàn)異常表現(xiàn)。

治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。

方劑名稱：右歸丸去肉桂，加補骨脂、淫羊藿。

藥物組成、劑量、煎服方法：熟地黃24G，山藥12G，山茱萸9G，枸杞子12G，菟絲子12G，鹿角膠12G，杜仲12G，當(dāng)歸9G，制附子（先煎）6G，補骨脂10G，淫羊藿10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。4.病例摘要：王某，男，58，已婚，干部。2015年11月10日初診?；颊哂邢∈?0年。3天前因受寒痰嗚氣喘又作?，F(xiàn)癥見：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，口干欲飲，大便偏干，身痛，舌邊尖紅，苔白膩黃，脈弦緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮證。

中醫(yī)證型診斷：寒包熱哮證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以痰鳴氣喘，喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促為主癥，辨病為哮證?，F(xiàn)癥見喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，口干欲飲，大便偏干，身痛，舌邊尖紅，苔白膩黃，脈弦緊，辨證為寒包熱哮證。痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

中醫(yī)病證鑒別：

治法：解表散寒，清化痰熱。

方劑名稱：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：麻黃9G，生石膏30G，厚樸9G，杏仁6G，生姜6G，半夏9G，甘草6G，大棗6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.【病例摘要】

患者，男，54歲。

患者2天前，因與家人發(fā)生口角感覺胸悶、憋氣，4小時前，突感心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍，伴出虛汗，舌下含服硝酸甘油后緩解，但仍有胸悶、氣短。

查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。

輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與心絞痛等相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)胸悶、憋氣2天，伴胸痛4小時。

(2)bp160／1oommhg，急性病容。

(3)心電圖：ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)呈qs型，q波深寬，st抬高，v～vt波倒置。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病發(fā)作時間長，數(shù)小時或1～2天，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯，可見氣短；而心絞痛發(fā)作時間短，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果顯著緩解。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻，故心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍；舌紫暗苔薄白、脈弦澀均為瘀血阻滯之象。

2．病因病機分析情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷冠心?。毙韵卤谛募」Ｈ?/p>

2．中醫(yī)疾病診斷胸痹。

3．中醫(yī)辨證診斷心血瘀阻。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。

2．所選方劑名稱血府逐瘀湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15g、赤芍1og、川芎1og、生地12g、桃仁1og、紅花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼8g、桔梗1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療臥床休息，心電監(jiān)護、血壓，吸氧，建立靜脈通道。

2．解除疼痛硝酸甘油舌下含服或靜點。

3．再灌注心肌鈣通道阻滯劑。6.按診的方法及運用技巧

正確答案:(一)按診的體位

1．坐位病人取坐位，醫(yī)師可面對病人而坐或站立進行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，多用于皮膚、手、足、腧穴的按診。

2．臥位病人取臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁。醫(yī)師站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進行切按?？勺尣∪饲痣p膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。

(二)按診的手法

1．觸法是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等情況。

2．摸法是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，從而探明局部的感覺、疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。

3．按法是以重手按壓或推尋局部，如胸、腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。

4．叩法是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。

(1)直接叩擊法是醫(yī)生用手指直接觸擊體表部位。如鼓脹病人，叩之如鼓者為氣臌，叩之音濁者為水臌。

(2)間接叩擊法①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部疼痛，以推測病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第二指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時要靈活、短促，富有彈性。

(三)按診注意事項

1．光線要適當(dāng)，側(cè)面光線對按診時某些變化的觀察很有幫助。

2．需根據(jù)疾病的不同部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位和方法。

3．醫(yī)師要舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴肅認真，手法輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。

4．注意爭取病人的主動配合，使病人能準(zhǔn)確地反映病位的感覺。

5．要邊檢查邊注意觀察病人的表情變化，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。7.病例摘要：

呂某，女，28歲，已婚，農(nóng)民。

患者1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39.0℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療后，患者仍舊發(fā)熱-且神志恍惚，時有煩躁，伴頸項強直，經(jīng)腦脊液檢查及頭顱MRI診斷為"腦炎可能性大"，予抗感染及對癥治療?；颊呖滔掳Y見：神志昏蒙，表情呆滯，頸項強直，時有四肢抽搐，嘔吐痰涎，納食差，食后易呃逆。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與癇病相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)熱神昏、頸項強直1周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者發(fā)熱神昏、頸項強直1周，診斷為痙證。痰濁阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，而見頸項強直，四肢抽搐；痰濁上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，而見神志昏蒙、呆滯；痰濁阻滯胸膈，而見嘔吐痰涎；氣機不暢，而見食后呃逆。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑，均為痰濁阻滯之象。綜上所述，辨證為痰濁阻滯證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痙證與癇病的鑒別：痙證是以項背強直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。癇病則是一種發(fā)作性神志異常的疾病，發(fā)作時可見昏不識人、雙目上視、四肢抽搐等癥狀，醒后如常人。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痙證中醫(yī)證候診斷：痰濁阻滯證

中醫(yī)治法：豁痰開竅，息風(fēng)止痙

方劑：導(dǎo)痰湯

藥物組成、劑量及煎服法：8.病例摘要：朱某，女，30歲，已婚，職員。2015年8月23日初診。患者1天前于白天午后外出，當(dāng)晚出現(xiàn)頭脹如裂，發(fā)熱，口渴喜飲?，F(xiàn)癥：頭痛而脹，惡風(fēng)，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。

中醫(yī)證型診斷：風(fēng)熱頭痛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭痛而脹，頭脹如裂為主癥，辨病為頭痛?，F(xiàn)癥見口渴喜一飲，惡風(fēng)，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證為風(fēng)熱頭痛證。風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。

中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。

方劑名稱：芎芷石膏湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：菊花3G，桑葉10G，薄荷10G，蔓荊子10G，川芎10G，白芷10G，羌活、生石膏15G，黃芩10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.病例摘要：何某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月10日初診?；颊弑阊?個月，平時嗜食辛辣。便血色鮮，量較多，血便不相混，便時硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。查體：肛門指檢于截石位3、7、11點見光滑的團塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肛裂相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痔。

中醫(yī)證型診斷：濕熱下注證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以便血色鮮，量較多，血便不相混，便時硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適為主癥，辨病為痔?，F(xiàn)癥見查體：肛門指檢于截石位3、7、11點見光滑的團塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)，辨證為濕熱下注證。飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸。

中醫(yī)病證鑒別：便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見6點或12點處肛管有梭形裂口。

治法：清熱利濕止血。

方劑名稱：臟連丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：豬大腸6G，黃連6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.蛇串瘡

正確答案:蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。

【病因病機】

由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延?？傊静〕跗谝詽駸峄鸲緸橹?，后期是正虛血瘀兼夾濕邪為患。

【診斷要點】

1．好發(fā)于春秋季節(jié)，以成年患者居多，老年人病情尤重。

2．發(fā)病前患部皮膚常有感覺過敏，皮膚灼熱刺痛，伴全身不適、疲乏無力、輕度發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，疼痛有的伴隨皮疹同時出現(xiàn)，有的疼痛發(fā)生1～3天后或更長時間才出現(xiàn)皮疹。輕者無皮損，僅有刺痛感，或稍潮紅，重者有出血點、血皰或壞死。發(fā)于頭面部者，尤以發(fā)于眼部和耳部者病情較重，疼痛劇烈，伴有附近**核腫痛，甚至影響視力和聽覺。

3．皮損好發(fā)于腰肋部、胸部或頭面部，多發(fā)于身體一側(cè)，常單側(cè)性沿皮神經(jīng)分布出現(xiàn)水皰或紅色斑丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，繼而出現(xiàn)粟米至黃豆大小簇集成群的水皰，聚集一處或數(shù)處，一般不超過正中線。皰群之間間隔正常皮膚，皰液初澄清，數(shù)日后皰液混濁化膿，或部分破裂。

4．皮膚刺痛輕重不等，兒童疼痛輕微，年老體弱者疼痛劇烈，常擴大到皮損范圍之外，部分中老年患者皮損消退后可遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月，甚至更長時間。多數(shù)患者愈后很少復(fù)發(fā)，極少數(shù)病人可多次發(fā)病。

【類證鑒別】

要與熱瘡鑒別，熱瘡多發(fā)生于皮膚黏膜交界處，皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群，1周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。

【辨證論治】

本病治療以清熱利濕、行氣止痛為主要治法。初期以清熱利濕為主；后期以活血通絡(luò)止痛為主；體虛者，以扶正祛邪與通絡(luò)止痛并用。

(一)內(nèi)治

1．肝經(jīng)郁熱證

主癥：皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張，口苦咽干，心煩易怒，大便干燥或小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。

病機概要：由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，可夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。

治法：清泄肝火，解毒止痛。

代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥物：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、甘草、紫草、板藍根、延胡索等。

2．脾虛濕蘊證

主癥：皮損色淡，疼痛不顯，皰壁松弛，口不渴，食少腹脹，大便時溏，舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑。

病機概要：脾虛不運，濕重?zé)彷p，則皮損色淡，皰壁綿軟，疼痛不顯；口不渴，食少腹，大便時溏；舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑均為脾虛濕盛之象。

治法：健脾利濕，解毒止痛。

代表方劑：除濕胃苓湯加減。

常用藥物：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、滑石、防風(fēng)、梔子、木通、肉桂、甘草等。

3．氣滯血瘀證

主癥：皮疹減輕或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長時間，舌暗，苔白，脈弦細。

病機概要：多因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。

治法：理氣活血，通絡(luò)止痛。

代表方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。

常用方藥：柴胡、川芎、陳皮、芍藥、枳殼、甘草、香附、桃仁、紅花、延胡索、制乳香、制沒藥、蜈蚣等。

(二)外治

1．初起用二味拔毒散調(diào)濃茶水外涂；或外敷玉露膏；或外搽雙柏散、三黃洗劑、清涼乳劑(麻油加飽和石灰水上清液充分攪拌成乳狀)，每天3次；或鮮馬齒莧、野菊花葉、玉簪花葉搗爛外敷。

2．水皰破后，用黃連膏、四黃膏或青黛膏外涂；有壞死者，用九一丹或海浮散外用。

3．若水皰不破或水皰較大者，可用三棱針或消毒空針刺破，吸盡皰液或使皰液流出，以減輕脹痛不適感。

(三)針刺療法

取內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里穴。局部周圍臥針平刺，留針30分鐘，每日1次。疼痛日久者加支溝，或加耳針刺肝區(qū)，埋針3天。或阿是穴強刺激。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．發(fā)病期間應(yīng)保持心情舒暢，以免肝郁氣滯化火加重病情。

2．生病期間忌食肥甘厚味和魚腥海味之物，飲食宜清淡，多吃蔬菜、水果。

3．忌用熱水燙洗患處，內(nèi)衣宜柔軟寬松，以減少摩擦。

4．皮損局部保持干燥、清潔，忌用刺激性強的軟膏涂敷，以防皮損范圍擴大或加重病情。11.問二便

正確答案:詢問大小便的情況，不僅可以直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況，也是判斷疾病寒熱虛實的重要依據(jù)。

問二便應(yīng)注意詢問二便的排便次數(shù)、性狀、顏色、氣味、時間、便量以及排便時的感覺和兼有癥狀，為整體辨證提供重要依據(jù)。

1．大便異常

(1)便次異常

1)便秘：大便數(shù)日一行，燥結(jié)難下。大便秘結(jié)，兼見臍腹脹滿、高熱口渴，為熱結(jié)大腸，腑氣不通。大便秘結(jié)，燥如羊屎，數(shù)日一行，兼見口干舌燥，為腸燥津虧，傳道失職。大便秘結(jié)，兼見腹脹，胃脘、腹部冷痛，為寒凝胃腸，腑氣不通。

2)泄瀉：大便一日數(shù)行，糞質(zhì)稀薄，甚至呈現(xiàn)水樣大便。泄瀉，大便稀薄，兼見納差腹脹、乏力神疲，為脾虛水濕不運，下注腸道。泄瀉，腹痛便溏，兼見口膩納呆、脘腹脹滿，為寒濕困脾，水濕下滲大腸。久瀉、久痢，或五更泄瀉，兼見畏寒肢涼，腰膝、下腹冷痛，為脾腎陽虛，水谷失于溫運腐熟。泄瀉，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，為肝郁脾虛，氣滯濕阻。

(2)便質(zhì)異常

完谷不化：即大便中含有未消化食物，新起者屬食滯胃腸，久病者屬脾虛、腎虛。

溏結(jié)不調(diào)：即大便時干時稀，為肝郁脾虛，氣滯濕阻。

大便先干后?。簽槠馓撊?，運化失司。

大便膿血：見于痢疾或腸癌，為濕熱疫毒交阻腸道，腸絡(luò)受阻。

便血：首先需分清遠血與近血。遠血，便血色暗紅紫黑，或大便黑如柏油，見于胃脘部位病變的出血。近血，便血鮮紅，或血附大便表面或滴出，見于直腸、肛門部位病變的出血。

(3)排便感異常

肛門灼熱：為大腸濕熱，熱迫直腸。

里急后重：為濕熱痢疾，濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯。

排便不爽：瀉下黃糜而黏滯不爽，為濕熱蘊結(jié)大腸，傳道不利。

腹痛欲便而排出不爽：為肝郁脾虛，腸道氣滯。

腹瀉不爽，大便酸腐臭穢：為食積化腐，腸道氣機不暢。

(4)大便失禁大便失控，滑出不禁，甚至便出而不自知。常因久病正虛、年老體衰、脾虛氣陷以及脊柱損傷所致。

2．小便異常

(1)尿次異常新病小便頻數(shù)，并見尿急、尿痛、小便短赤，為濕熱蘊結(jié)膀胱，見于淋病類疾病。久病小便頻數(shù)，色清量多，夜間尿多，為腎陽虛或腎氣不固，膀胱失約。

(2)尿量異常

尿量增多：尿次、尿量皆明顯超過正常量、次。小便清長量多，為腎陽虛，不能蒸化水液，水津直下膀胱。多尿、多飲，形體消瘦，為消渴病。

尿量減少：尿次、尿量皆明顯少于正常量次。尿量減少，兼見口燥咽干，為熱盛、腹瀉、汗吐傷津，化源不足。尿量減少，兼見畏寒肢冷、心悸、浮腫，為心腎陽虛，水液內(nèi)停。

(3)排尿感異常

尿道澀痛：兼見尿頻、尿急、小便短赤，為濕熱蘊結(jié)膀胱；兼見排尿困難，或有血尿，為結(jié)石或瘀血阻滯尿路。

余溺不盡：兼見乏力神疲、腰膝酸軟，為腎陽虧虛，。腎氣不固。

小便失禁：小便不能控制而自行溢出。多因腎氣虧虛，下元不固，膀胱失約，或因腰脊受損，氣機失常所致。若神昏中小便失禁，多因邪陷心包，心神失其主宰作用。

遺尿：成人或小兒在睡眠中不自主地排尿。多因稟賦不足、腎氣虧虛或脾虛氣陷及膀胱虛寒所致。12.病例摘要：

李某，女，26歲，未婚，工人。

患者自幼時（20余年前）即出現(xiàn)發(fā)作性肢體抽搐，牙關(guān)緊閉，發(fā)作時意識不清，半分鐘至數(shù)分鐘癥狀緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"癲癇"，服用抗癲癇藥，上述癥狀少有發(fā)作。1個月前，患者自行減少抗癲癇藥物服用，其后發(fā)作數(shù)次肢體抽搐、意識不清，約1分鐘可緩解?，F(xiàn)已加用抗癲癇藥物，為求中藥配合治療，前來就診。刻下癥見：無肢體抽搐發(fā)作，自覺倦怠乏力，時感胸悶、惡心，晨起咯痰，色白質(zhì)稀，納差便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)作性肢體抽搐20余年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者發(fā)作性四肢抽搐20余年，診斷為癇病?；颊呦忍旆A賦不足，至心腦神機受損，而發(fā)癇?。黄⑻摬贿\，生化乏源，氣血不足，而見倦怠乏力；脾虛痰濕內(nèi)生，而見胸悶、惡心，咯吐稀白痰涎；脾虛運化乏力，故見納差便溏；舌淡苔白膩，脈濡亦為脾虛痰盛之象。綜上，辨證為脾虛痰盛證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

癇病與厥證的鑒別：二者均可見到突然仆倒、昏不識人的主癥，厥證則還有面色蒼白、四肢厥冷，但無癇病所表現(xiàn)的口吐涎沫、雙目上視、四肢抽搐甚則口中怪叫等癥狀。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：癇病中醫(yī)證候診斷：脾虛痰盛證

中醫(yī)治法：健脾化痰

方劑：六君子湯

藥物組成、劑量及煎服法：13.病例摘要：

劉某，女，30歲，已婚。

患者25天前行第二次剖宮產(chǎn)，13天前開始惡寒、惡風(fēng)、低熱持續(xù)不退，體溫37℃～38℃，伴頭暈、頭痛、心慌、食欲差，兩側(cè)少腹綿綿作痛，曾先后使用西藥抗感染和中藥清熱解毒治療，療效不顯，陰道仍有少量血性分泌物，色淡質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與蒸乳發(fā)熱相鑒別。

正確答案:主訴：產(chǎn)后25天，發(fā)熱13天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者產(chǎn)后低熱持續(xù)不退，且伴有頭暈、頭痛、心慌、食欲差，兩側(cè)少腹綿綿作痛，等癥狀，當(dāng)屬于產(chǎn)后發(fā)熱。患者因產(chǎn)失血傷津，陰血驟虛，陰不斂陽，虛陽外浮，故低熱持續(xù)不退；血虛胞脈失養(yǎng)故兩側(cè)少腹綿綿作痛；陰血虧虛，清竅失養(yǎng)則頭暈、頭痛；血不養(yǎng)心則心慌；氣隨血耗，沖任不固，則陰道仍有少量血性分泌物，色淡質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)均為氣血不足之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

產(chǎn)后發(fā)熱與蒸乳發(fā)熱的鑒別：二者都可以見到低熱。區(qū)別在于，蒸乳發(fā)熱是產(chǎn)后3～4天泌乳期低熱，可自然消失，俗稱"蒸乳"，不屬于病理范疇。產(chǎn)后發(fā)熱是指產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，稱"產(chǎn)后發(fā)熱"。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：產(chǎn)后發(fā)熱中醫(yī)證候診斷：血虛證

中醫(yī)治法：補血益氣，和營退熱

方劑：補中益氣湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：14.心律失常

正確答案:ⅰ過早搏動

過早搏動又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡稱早搏，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動，是臨床上最常見的心律失常。

一、房性過早搏動

起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡稱房早。

【病因】

可發(fā)生于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者；某些藥、煙、酒、咖啡可誘發(fā)。但大多數(shù)房性早搏發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、房間隔缺損等。

【臨床表現(xiàn)】

輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。未下傳的房性早搏易被誤診為心跳脫漏。形成二聯(lián)律的規(guī)律性未下傳的房性早搏，臨床上易誤診為心動過緩。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的p'波與竇性p波形態(tài)各異；p'-r≥0．12s。②提前出現(xiàn)的qrs波群形態(tài)通常正常。有時亦可出現(xiàn)寬闊畸形的qrs波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有時p'波發(fā)生過早，p'波后無qrs波，稱房早未下傳。③代償間歇常不完全。

【治療】

多數(shù)房早常無明顯癥狀，故無需治療。當(dāng)癥狀明顯或能觸發(fā)室上速時，應(yīng)給予治療。應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張的腦力勞動或情緒激動；適當(dāng)休息，宜進易消化的清淡飲食；避免過度飲酒、吸煙、喝濃茶或咖啡。治療藥物包括鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等，也可選用洋地黃，鈣拮抗劑，ⅰa、ⅰc類抗心律失常藥。

二、房室交界性過早搏動

亦稱交界性期前收縮，簡稱交界性早搏。

【病因】

交界性早搏可發(fā)生于正常人，但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、精神緊張、疲勞、吸煙、飲酒等均可誘發(fā)，亦可無明顯誘因。此外，某些藥物如洋地黃、奎尼丁等以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查均可誘發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】

輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的室上性qrs波群，其前面無相關(guān)的p波。②有逆行p波，可在qrs波群之前(p-r間期0．12s，t波方向與qrs波群主波方向相反；④p、qrs間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。

【治療】

無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。

1．終止發(fā)作

(1)藥物治療發(fā)作時無顯著血流動力學(xué)障礙，首選利多卡因50～100mg靜脈注射，如無效，隔5～10分鐘重復(fù)注射1次，總量不超過300mg，有效后以1～4mg／min靜脈滴注維持。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。以上藥物無效可選用胺碘酮靜脈注射。洋地黃中毒者宜用苯妥英鈉和鉀鹽治療。

(2)同步直流電復(fù)律若伴血流動力學(xué)障礙(低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭等)或藥物治療無效時，應(yīng)迅速電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物復(fù)律。

(3)超速起搏復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行超速起搏，終止心動過速。

2．預(yù)防復(fù)發(fā)

(1)去除病因及誘因治療缺血及低鉀、低血壓、充血性心力衰竭；心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的心室率過慢可給予阿托品或應(yīng)用人工心臟起搏。

(2)抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮和索他洛爾，可顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低心肌梗死的總死亡率。此外，β受體阻滯劑能降低心肌梗死后的猝死率。q-t間期延長的患者可優(yōu)先選用ⅰb類藥(美西律)。維拉帕米可應(yīng)用于"維拉帕米敏感性室速"患者(無器質(zhì)性心臟病，qrs波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏)；單一藥物無效時，可考慮選擇作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，但各自的用量應(yīng)減少，有條件時可根據(jù)心電生理檢查結(jié)果選擇有效藥物。

(3)心臟起搏器的安置、植入式心臟自動復(fù)律除顫器、外科手術(shù)、射頻消融術(shù)等。

(4)冠狀動脈旁路移植手術(shù)可用于某些冠心病合并室速的患者。

ⅳ心房撲動與顫動

一、心房撲動

【病因】

心房撲動可見于：①無器質(zhì)性心臟病者；②風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、心肌病；③肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣和三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致的心房肥大；④甲狀腺功能亢進、乙醇中毒、心包炎等。

【臨床表現(xiàn)】

房撲伴有極快的心室率時，可有心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。體格檢查時，心律一般規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)不固定時，心律則不規(guī)則。有時心率可突然減半或加倍。第一心音強度常有變化，心室率慢時可能聽到心房音?？梢娍焖俚念i靜脈撲動。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①p波消失，代之以規(guī)律的(波形、振幅、方向、間隔相同)鋸齒狀撲動波(f波)，f波間等電位線消失；②心房率250～350次／分；③心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例常為2：1、4：1；④qrs波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

【治療】

1．原發(fā)病的治療。

2．同步直流電復(fù)律(電能100次／分稱快室率房顫，0．20s，每個p波后均有qrs波。一般p-r間期超過按年齡和心率矯正的p-r間期上限為延長；或前后兩次測定結(jié)果比較，心率相同時的p-r間期延長≥0．04s。

2．二度房室傳導(dǎo)阻滯

(1)二度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯或莫氏ⅰ型。心電圖特點為：①p-r間期進行性延長，直至一個p波后脫漏qrs波；②相鄰r-r間期進行性縮短，直至p波不能下傳心室，發(fā)生心室脫漏；③包含p波在內(nèi)的r-r間期小于正常竇性p-p間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。

(2)二度ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏ⅱ型)p-r間期恒定不變(可正?；蜓娱L)，部分p波后無qrs波群。如每隔1、2個或3個p波后有一次qrs波群脫漏，因而分別稱之為2：1、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。2：1房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于ⅰ型或ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，因此無法判斷p-r間期的變化。

3．三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為：①p-p與r-r間隔各有其固定的規(guī)律，兩者之間毫無關(guān)系；②心房率>心室率；③心室率慢而規(guī)則，心室起搏點如在房室束分叉以上，心室率約40～60次／分，qrs波群正常；如在房室束分叉以下(室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端)，心室率常在40次／分以下，qrs波群增寬。

【治療】

1．病因治療風(fēng)濕熱引起的應(yīng)進行抗風(fēng)濕治療(青霉素、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素)；急性感染引起者應(yīng)予抗生素治療；洋地黃中毒者應(yīng)立即停藥；各種原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者給予糖皮質(zhì)激素治療。

2．房室傳導(dǎo)阻滯的治療

(1)一度與二度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。

(2)二度ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙甚至?xí)炟驶虬l(fā)生adams-stokes綜合征者應(yīng)予阿托品或異丙。腎腺素提高心室率。異丙腎上腺素1～4μg／min靜脈滴注(5％葡萄糖液500ml加入異丙腎上腺素1mg靜脈滴注)或5～10mg舌下含服，每4小時1次，使心率維持在60～70次／分。異丙腎上腺素易引起嚴重室性心律失常，應(yīng)謹慎應(yīng)用，尤其是急性心肌梗死時，應(yīng)用需十分慎重。糖皮質(zhì)激素適用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心臟直視手術(shù)損傷所致的房室阻滯，常用氫化可的松或地塞米松。高血鉀或酸中毒所致者可予5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。

藥物療效不佳，癥狀明顯，心率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。15.病例摘要：霍某，女，65歲，已婚，退休工人。2013年1月16日初診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚?，F(xiàn)癥：自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。

中醫(yī)證型診斷：心腎陽虛。

中醫(yī)辨病與辨證依據(jù)：以心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細遲，辨證為心腎陽虛。陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重證候。

治法：溫補陽氣，振奮心陽。

方劑名稱：參附湯合右歸飲加減。

藥物組成、劑量及煎服法：人參10g，熟地30g，仙靈脾10g，山茱萸10g，補骨脂15g，制附子（先煎）9g，肉桂3g，炙甘草3g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。16.病例摘要：

王某，女，48歲，農(nóng)民。2001年8月5日初診。

3月前由于勞累過度，而自覺全身乏力，逐漸出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為"慢性乙型肝炎"，經(jīng)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。就診時癥見：身目俱黃，黃色晦暗，如煙熏，脘痞食少，腹脹便溏，神疲畏寒，口淡不渴。舌淡，舌苔白膩，脈濡緩。既往有慢性胃炎病史。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與萎黃相鑒別。

正確答案:主訴：目黃、身黃、尿黃3個月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以目黃、身黃、尿黃為主癥，故診斷為黃疸。素有"慢性胃炎"而脾胃虛弱，中陽不振，寒濕阻滯，肝膽失于疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃。寒、濕俱屬陰邪，故雖黃而晦暗；寒濕阻遏脾胃，胃納脾運失職，故脘悶腹脹、食欲減退；水濕浸漬腸間，故大便溏?。黄⑺炯∪馑闹?，脾陽不振，故神疲體倦、畏寒肢冷；寒濕上泛，浸淫于舌，而見舌體胖大，苔白膩；脈濡緩，主寒濕。故屬陰黃中的寒濕阻遏證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

黃疸與萎黃的鑒別：萎黃與黃疸皆有肌膚發(fā)黃的臨床表現(xiàn)，均有氣血不足的相似病機。但萎黃為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等癥狀，病機為脾胃虛弱，氣血不足；黃疸主癥為身黃、目黃、小便黃，病機為濕滯脾胃、肝膽失疏、膽汁外溢。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：黃疸中醫(yī)證候診斷：陰黃--寒濕阻遏

中醫(yī)治法：溫中化濕，健脾和胃

方劑：茵陳術(shù)附湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：17.病例摘要：張某，男，47歲，工人。2013年11月20日初診。患者兩年前出現(xiàn)咳促氣涌，胸部脹痛?，F(xiàn)癥：咳嗽痰多，質(zhì)黏色黃，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，口渴喜冷飲，面赤，咽干，大便或秘，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與哮病相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：喘證。

中醫(yī)證型診斷：痰熱郁肺證。

中醫(yī)辨病與辨證依據(jù)：以咳促氣涌，胸部脹痛為主癥，辨病為喘證?，F(xiàn)癥見咳嗽痰多，質(zhì)黏色黃，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，口渴喜冷飲，面赤，咽干，大便或秘，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑數(shù)，辨證為痰熱郁肺證。邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。

中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸氣促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病；喘是指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。

方劑名稱：桑白皮湯加減。

藥物組成、劑量及煎服法：桑白皮10G，黃芩6G，知母6G，貝母9G，射干6G，瓜蔞皮6G，前胡9G，地龍9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。18.病例摘要：石某，女，38歲，已婚，職員，2015年9月29日初診?；颊咂剿赜粲艄褮g，月經(jīng)基本正常，近半年來因家庭瑣事煩悶抑郁，自覺小腹脹滿，有包塊，積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癃閉相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：癥瘕。

中醫(yī)證型診斷：氣滯證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以小腹脹滿，有包塊為主癥，辨病為癥瘕。現(xiàn)癥見煩悶抑郁，小腹積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦，辨證為氣滯證。肝氣郁結(jié)，血行不暢，滯于胞中。

中醫(yī)病證鑒別：癃閉為尿液在膀胱內(nèi)積聚，不能溺出的疾病，雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥，但導(dǎo)尿后諸癥可消。B超檢查兩者顯示不同聲像。

治法：行氣導(dǎo)滯，活血消癥。

方劑名稱：香棱丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：青皮10G，丁香10G，茴香15G，木香15G，莪術(shù)15G，枳殼15G，川楝子15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。19.病例摘要：常某，男，35歲，已婚，教師。2014年2月3日初診?；颊?年前出現(xiàn)胸悶，心悸氣短，常勞累后發(fā)作?，F(xiàn)癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細無力。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：心悸。

中醫(yī)證型診斷：心陽不振證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以胸悶，心悸氣短為主癥，辨病為心悸。現(xiàn)癥見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細無力，辨證為心陽不振證。心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。

中醫(yī)病證鑒別：奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的辨別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

治法：溫補心陽，安神定悸。

方劑名稱：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，制附片（先煎）15G，人參30G，黃芪20G，麥冬15G，枸杞10G，炙甘草6G，龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.病例摘要：王某，女，33歲，已婚，工人。2015年2月2日初診?；颊叻磸?fù)嘔吐兩年余，伴神疲乏力、納呆?，F(xiàn)癥：飲食稍多即欲嘔吐，時發(fā)時止，面色觥白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：嘔吐。

中醫(yī)證型診斷：脾胃虛寒證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以反復(fù)嘔吐，伴神疲乏力、納呆為主癥，辨病為嘔吐?，F(xiàn)癥見飲食稍多即欲嘔吐，時發(fā)時止，面色白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱，辨證為脾胃虛寒證。脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。

中醫(yī)病證鑒別：嘔吐與噎膈都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。嘔吐以嘔吐宿食、痰涎、水液或黃綠色液體，或干嘔無物為主癥，一日數(shù)次或數(shù)日一次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心、納呆、泛酸嘈雜、胸脘痞悶等癥狀。噎膈是有形之物瘀阻于食道，主要表現(xiàn)為吞咽困難，食不能下，旋食旋吐，或徐徐吐出。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

方劑名稱：理中湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：人參20g，白術(shù)10g，干姜10g，甘草6g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。21.李某，男，25歲，干部，未婚，2004年9月7日就診?；颊?年前因急性闌尾炎在某院進行手術(shù)治療，近1年來患者常腹部刺痛，以夜間為甚，痛處固定，以右下腹為主，曾服用多種止痛藥無效，遂來就診。T37℃，P78次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。痛苦面容，腹部平軟，右下腹可見手術(shù)疤痕，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍弱，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。血常規(guī)正常；腹部B超：肝膽脾胰未發(fā)現(xiàn)異常。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛1年為主癥，故可診斷為腹痛?；颊吣贻p，病程1年，有手術(shù)史，可辨證為瘀血內(nèi)停證。瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故腹部刺痛，痛處固定不移；瘀血病在血分，屬陰，則疼痛夜間加重；舌質(zhì)暗、苔薄白、脈澀均為瘀血之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①年輕男性，有手術(shù)史；②以右下腹刺痛為主，輕壓痛，無反跳痛；③實驗室檢查：血常規(guī)正常；肝膽胰脾B超檢查正常。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腹痛(瘀血內(nèi)停證)。

西醫(yī)診斷：腸粘連。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

當(dāng)歸10G川芎10G赤芍15G生蒲黃10G五靈脂10G延胡索10G小茴香10G澤蘭10G紅花10G甘草5G

水煎，每日1劑，分2次服。22.慢性支氣管炎

正確答案:本病為多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。

【病因及發(fā)病機制】

慢性支氣管炎的病因可能與下列因素有關(guān)。

1．吸煙吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素。

2．空氣污染空氣中的刺激性煙霧和一些有害氣體如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支氣管黏膜，并產(chǎn)生細胞毒作用。

3．感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

4．其他喘息型慢支與過敏因素也有一定的關(guān)系。慢支的發(fā)生還可能有機體內(nèi)在因素的參與，如：①自主神經(jīng)功能失調(diào)，副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應(yīng)增高；②年老體弱，呼吸道防御功能下降，喉頭反射減弱，慢支的發(fā)病率增加；⑧維生素A、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，影響支氣管黏膜上皮的修復(fù)功能；④遺傳可能也是慢支發(fā)生的因素之一。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀本病發(fā)病多緩慢，病程較長。主要表現(xiàn)可概括為"咳"、"痰"、"喘"，但以長期反復(fù)咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時加劇，氣溫轉(zhuǎn)暖和夏季時緩解。

(1)咳嗽一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰。

(2)咳痰痰量以清晨為多，這是由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加之副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增多，因而起床后或體位變動時引起刺激性排痰所致。痰液一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)轲ひ耗撔蕴?，咳嗽加劇，痰量增多?/p>

(3)喘息或氣短喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時可引起喘息，常伴哮鳴音。早期無氣短表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有活動后氣短。

2．體征早期可無異常體征，有時在肺底部可聽到散在于、濕啰音，常于咳嗽后減少或消失，當(dāng)有繼發(fā)感染時，啰音明顯增加。喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時，可聽到哮鳴音及呼氣延長，并發(fā)肺氣腫時則有肺氣腫體征。

3．臨床分型和分期

(1)分型

1)單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。

2)喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

(2)分期

1)急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或"咳"、"痰"、"喘"等癥狀任何一項明顯加劇。

2)慢性遷延期：指有不同程度的"咳"、"痰"、"喘"等癥狀遷延1個月以上者。

3)臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。

3．并發(fā)癥

(1)阻塞性肺氣腫

(2)支氣管肺炎當(dāng)慢支的炎癥蔓延到支氣管周圍肺組織時，可并發(fā)支氣管肺炎，慢支臨床表現(xiàn)加重，并有肺炎的相應(yīng)表現(xiàn)。

(3)支氣管擴張慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管黏膜充血、水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形、擴張或狹窄。擴張部分多呈柱狀變化，極易并發(fā)感染，患者?？却罅磕撔蕴祷蚍磸?fù)咯血。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要根據(jù)病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾病(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心功能不全等)時，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)，亦可診斷。

2．鑒別診斷要與肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌等鑒別。

【治療】

1．急性發(fā)作期及慢性遷延期

(1)控制感染視感染的主要致病菌和嚴重程度選用敏感的抗菌藥物治療。單一用藥或聯(lián)合用藥，肌肉、靜脈注射或口服，一般7～10日為一療程。

1)青霉素與鏈霉素合用，為慢性支氣管炎急性發(fā)作時的常用藥。感染較重者可用青霉素靜滴。

2)復(fù)方磺胺甲噁唑口服。

3)嚴重感染時，可選用氨芐西林、羧芐西林，或頭孢菌素類，注射給藥，或者根據(jù)痰培養(yǎng)選擇敏感的抗生素。

感染徹底控制后，及時停用廣譜抗菌藥物，以免長期應(yīng)用引起副作用，如菌群失調(diào)、雙重感染，或細菌產(chǎn)生耐藥性。

(2)祛痰、鎮(zhèn)咳對急性發(fā)作期患者在抗感染治療同時，應(yīng)用祛痰、止咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅持用藥，以求消除癥狀。本病不宜單用止咳藥物，因痰液不能咳出，反可加重病情。應(yīng)用祛痰劑促進痰液排出，有利于感染的控制。臨床常用的藥物有氯化銨、溴己新等。

(3)解痙、平喘喘息型慢性支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶堿口服，或沙丁胺醇口服，或二羥丙茶堿、氨茶堿靜脈滴注。此外，糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通氣功能，從而減輕癥狀，但必須是在有效抗菌藥應(yīng)用的前提下使用。

(4)氣霧療法氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液黏稠不易咳出，目前超聲霧化吸入多采用抗生素、祛痰劑及解痙平喘藥進行霧化吸入治療，對呼吸道排痰有幫助，可加強局部消炎及稀化痰液的作用。

2．緩解期免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)、卡介菌多糖核酸注射液和必思添等對預(yù)防繼發(fā)感染、減少發(fā)作可能有一定的效果，有條件可以試用。23.問汗

正確答案:病理性汗出，與病邪的性質(zhì)及正氣虧損程度密不可分。詢問時應(yīng)了解汗出的時間、多少、汗出部位及其主要兼癥，從而判斷病邪性質(zhì)及機體的陰陽盛衰。

1．表證汗出一般傷風(fēng)表證與風(fēng)熱表證可有輕微汗出，風(fēng)寒表證者多無汗。

2．里證汗出

(1)自汗指醒時常自汗出，活動時汗出加劇，多見于氣虛證或陽虛證。兼見相應(yīng)的氣虛或陽虛癥狀。

(2)盜汗指睡時汗出，醒則汗止，多見于陰虛證。兼見其他陰虛癥狀。

若患者自汗與盜汗并見，則為氣陰兩虛或陰陽兩虛。

(3)亡陽、亡陰之汗又稱絕汗。在病情危重時出現(xiàn)大汗淋漓的情況。

亡陽之汗：汗冷淋漓如水。兼見面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕等。

亡陰之汗：汗熱而黏如油。兼見肢身尚溫、躁擾煩渴、脈細疾數(shù)等。

(4)戰(zhàn)汗指病人先惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出，是溫病或傷寒邪正劇烈斗爭的表現(xiàn)。若汗出熱退，脈靜身涼，為邪去正復(fù)，疾病向愈；汗后煩躁不安，脈急疾者，為邪氣未退，正氣已衰，病情惡化。

3．局部汗出

(1)頭汗指僅見頭部或頭頸部汗出量多。

頭部熱汗：上焦熱盛，見于溫病氣分證肺熱壅盛。兼見身熱、煩躁、咳喘、面赤、口渴。

頭部熱汗而黏：中焦?jié)駸?，見于濕熱蘊脾證。兼見身熱不揚，脘腹脹滿，納呆嘔惡。

頭部冷汗如水：虛陽上越，屬亡陽證范疇。兼見肢冷、脈微等。

正常人情緒高度緊張，或進食辛辣、熱食、飲酒等，亦可見頭汗。

(2)半身汗出身體一側(cè)，或上、下半身汗出。汗出見于健側(cè)，多見于痿病、中風(fēng)或截癱患者。

(3)手足心汗出汗出量多者，可為陽明燥熱、陰經(jīng)郁熱、脾虛運化失常所致。若手足心微有汗出，多為生理現(xiàn)象。24.病例摘要：譚某，女，20歲，未婚，學(xué)生。2016年4月14日初診。患者平素性情急躁。2天前見憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛?，F(xiàn)癥：情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，目赤，耳鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癲證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：郁證。

中醫(yī)證型診斷：氣郁化火證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛為主癥，辨病為郁證?，F(xiàn)癥見情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，目赤，耳鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，辨證為氣郁化火證。肝郁化火，橫逆犯胃。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均與五志過極、七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。郁證以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)。癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，主要表現(xiàn)為精神錯亂，失去自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

方劑名稱：丹梔逍遙散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡9G，薄荷6G，郁金6G，制香附6G，當(dāng)歸9G，白芍9G，白術(shù)9G，茯苓9G，丹皮6G，梔子6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。25.病例摘要：閆某，男，46歲，干部。2015年7月20日初診?；颊叽蟊阆′?年余，病情時輕時重，每因抑郁惱怒而加重。現(xiàn)癥：泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：泄瀉。

中醫(yī)證型診斷：肝氣乘脾證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便稀溏為主癥，辨病為泄瀉?，F(xiàn)癥見泄瀉，腹部攻竄作痛，大便稀溏，每日3次，伴見體倦乏力，胸脅脹悶。舌淡紅，苔薄白，脈弦，辨證為肝氣乘脾證。肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

治法：抑肝扶脾。

方劑名稱：痛瀉要方加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：白芍6G，白術(shù)9G，陳皮4.5G，防風(fēng)3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。26.病例摘要：

趙某，女，70歲，退休工人。

尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，不耐勞作，稍勞即發(fā)，就診于某院，診斷為慢性腎盂腎炎。2天前，子女回家聚餐，勞累后出現(xiàn)尿頻急，淋瀝不已，小便不甚赤澀，無明顯尿痛，腰膝酸軟，神疲乏力。舌淡，脈細弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與其他淋證相鑒別。

正確答案:主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，復(fù)發(fā)2天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，故診斷為淋證。淋證日久，以致脾腎兩虛，濕濁留戀不去，故小便不甚赤澀，但淋瀝不已，遇勞即發(fā)。腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡，脈虛弱，均為脾腎虧虛、氣血不足之征象。故診為勞淋。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

勞淋與其他淋證的鑒別：熱淋：起病多急驟，或伴有發(fā)熱、小便赤熱，溲時灼痛。石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋：溺血而痛。膏淋：淋證而見小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏。勞淋：久淋，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：淋證中醫(yī)證候診斷：勞淋

中醫(yī)治法：健脾益腎

方劑：無比山藥丸加減

藥物組成、劑量及煎服法：27.病例摘要：

李某，女，37歲，教師。

3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診。刻下癥見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。

正確答案:主訴：心悸、頭暈3月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

根據(jù)心悸、頭暈，健忘，失眠多夢，面色不華，乏力等臨床表現(xiàn)，可診斷為虛勞。平素月經(jīng)量多，失血過多，加之用腦過度，勞傷心血，致心血虧虛。心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，故心悸、健忘、失眠、多夢。動則耗氣傷血，故上癥加重。血虛不能上榮頭面，故頭暈、面色不華，舌質(zhì)淡，苔少；血虛無以充養(yǎng)，則乏力。血虛氣少，血脈不充，故脈細。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

虛勞與肺癆的鑒別：兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損。兩者區(qū)別在于，肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：虛勞中醫(yī)證候診斷：心血虛證

中醫(yī)治法：養(yǎng)血寧心

方劑：養(yǎng)心湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：28.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診。患者素體虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高?，F(xiàn)癥：低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。

中醫(yī)證型診斷：氣虛發(fā)熱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以發(fā)熱，熱勢不高為主癥，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱?，F(xiàn)癥見低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。辨證為氣虛發(fā)熱證。中氣不足，陰火內(nèi)生。

中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱或自覺發(fā)熱，而體溫并不高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫，常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥，一般有氣血陰陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點有：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。

治法：益氣健脾，甘溫除熱。

方劑名稱：補中益氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服法：黃芪15G，黨參15G，白術(shù)lOG，甘草15G，當(dāng)歸10G，陳皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大棗6枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。29.感冒

正確答案:感冒是感受風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。

【病因病機】

1．病因

(1)感冒是由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風(fēng)邪為主因。但在不同季節(jié)，每與當(dāng)令之氣相合傷人，而表現(xiàn)為不同證候。

(2)若四時六氣失常，非其時而有其氣，傷人致病者，一般較感受當(dāng)令之氣為重。而非時之氣夾時行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，造成廣泛的流行，且不限于季節(jié)性。

2．病機外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強弱，同時與感邪的輕重有關(guān)。

外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。風(fēng)性輕揚，為病多犯上焦。

由于四時六氣不同，以及體質(zhì)的差異，故臨床表現(xiàn)有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕三證。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時行病毒則病情多重，甚或有變生它病者。在病程中且可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。

【診斷要點】

1．臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱等。由于風(fēng)邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見相關(guān)癥狀。

2．時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。

3．病程一般3～7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜铮兩　?/p>

4．四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。

【類證鑒別】

1．感冒與風(fēng)溫本病與諸多溫病早期癥狀相類似，尤其是風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫初起頗相似，但風(fēng)溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。

2．普通感冒與時行感冒普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜?。時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。

【辨證論治】

1．風(fēng)寒束表證

主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。

病機概要：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺氣不宣。

治法：辛溫解表。

代表方劑：荊防達表湯或荊防敗毒散加減。

常用藥物：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。

2．風(fēng)熱犯表證

主癥：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。

病機概要：風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。

治法：辛涼解表。

代表方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。

常用藥物：銀花、連翹、黑山花、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。

3．暑濕傷表證

主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。

病機概要：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清。

治法：清暑祛濕解表。

代表方劑：新加香薷飲加減。

常用藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。

附：虛體感冒

1．氣虛感冒

主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。

病機概要：表虛衛(wèi)弱，風(fēng)寒乘襲，氣虛無力達邪。

治法：益氣解表。

代表方劑：參蘇飲加減。

常用藥物：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。

2．陰虛感冒

主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細數(shù)。

病機概要：陰虧津少，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和，津液不能作汗。

治法：滋陰解表。

代表方劑：加減葳蕤湯化裁。

常用藥物：玉竹、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應(yīng)慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當(dāng)注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉，增強體質(zhì)，以御外邪。常易患感冒者，可堅持每天按摩迎香穴，并服用防治方藥。冬春風(fēng)寒當(dāng)令季節(jié)，可服貫眾湯；夏令暑濕當(dāng)令季節(jié)，可服藿佩湯；如時邪毒盛，流行廣泛，可用貫眾、板藍根、生甘草煎服。

2．治療期間應(yīng)認真護理，發(fā)熱者須適當(dāng)休息。對重癥及老年、嬰幼兒、體虛者，須加強觀察，注意病情變化，如高熱動風(fēng)、邪陷心包、合并或繼發(fā)其他疾病等。

3．注意煎藥和服藥方法。湯劑煮沸后5～10分鐘即可，過煮則降低藥效。趁溫?zé)岱?，服后避風(fēng)覆被取汗，或進熱粥、米湯以助藥力。得汗、脈靜、身涼為病邪外達之象，無汗是邪尚未祛。出汗后尤應(yīng)避風(fēng)，以防復(fù)感。30.病例摘要：

呂某，女，50歲，已婚，工人。

患者1年前于生氣后出現(xiàn)左胸疼痛，伴胸悶，自行服用速效救心丸后癥狀緩解。此后患者常于勞累及生氣后出現(xiàn)左胸疼痛，經(jīng)服速效救心丸或硝酸甘油后可緩解，曾行心電圖示"ST-T段改變"。刻下癥見：偶有左胸悶痛，多于生氣后出現(xiàn)，平素情緒抑郁，喜嘆息，雙脅肋脹滿不舒，納食不香，食后胃脘脹滿，易呃逆，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦細。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)作性胸痛1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者發(fā)作性左胸疼痛，診斷為胸痹。平素情緒抑郁，肝氣不舒，氣機郁滯，心脈不和，而見左胸悶痛；肝氣阻于脅絡(luò)，故雙脅肋脹滿不舒；肝木克脾，脾虛中焦不運，而見食后胃脘脹滿，嘔逆。脈弦為肝氣不舒之象。辨證為氣滯心胸證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

胸痹與胃脘痛相鑒別：胸痹病位在心，其不典型者疼痛可在心下胃脘部，須與胃脘痛鑒別。胸痹心痛多為悶痛，雖與飽餐有關(guān)，但常在服藥、休息后緩解。胃脘痛以脹痛為主，局部可有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴泛酸、嘈雜、暖氣等胃部癥狀。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：胸痹中醫(yī)證候診斷：氣滯心胸證

中醫(yī)治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)

方劑：柴胡疏肝散

藥物組成、劑量及煎服法：31.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，工人。2015年8月23日初診?；颊哂懈尾∈?。2周前出現(xiàn)右脅疼痛，伴全身不適、胃納減退、乏力。查體：右脅部肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起?，F(xiàn)癥：面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肝癌。

中醫(yī)證型診斷：氣滯血瘀證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以右脅疼痛，右脅部肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起為主癥，辨病為肝癌?，F(xiàn)癥見面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦澀，辨證為氣滯血瘀證。氣滯血瘀，結(jié)為癥塊，不通則痛。

中醫(yī)病證鑒別：肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質(zhì)地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦，伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等為特征。脅痛病位在一側(cè)或兩側(cè)脅肋部，伴有目眩、口苦、胸悶、喜太息的癥狀。

治法：行氣活血，化瘀消積。

方劑名稱：復(fù)元活血湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：桃仁1