MOH分析前誤差2課件

丹麥雷度·貴州鑫濤避免分析前誤差史俊怡樣本分析流程開化驗(yàn)單采集樣本分析樣本下醫(yī)囑準(zhǔn)備采樣器記住病人信息樣本信息：吸氧量，體溫等抽取標(biāo)本排出氣泡密封采樣器充分混合采樣器運(yùn)送樣本儲(chǔ)存標(biāo)本等待儀器準(zhǔn)備好再次混合樣本輸入病人ID和其他信息導(dǎo)入樣本等待結(jié)果影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素體溫藥物吸氧分析前誤差含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.

藥物的影響

吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變

楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.

李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響血?dú)夥治霰∪醐h(huán)節(jié)-分析前階段分析前階段是一個(gè)主要的，且其誤差性在整個(gè)分析過程中經(jīng)常被忽視由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血?dú)鈪?shù)特別容易受分析前階段誤差的影響正確處理樣本的重要性NCCLS:NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards

美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)NCCLS “血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確性，并且最終是正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard分析前誤差影響病人的診斷和治療可能會(huì)影響最終測(cè)量的結(jié)果誤差發(fā)生在樣本分析前潛在的分析前誤差抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-使用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈留置管沖洗液未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存上機(jī)前準(zhǔn)備稀釋當(dāng)液體肝素和血液標(biāo)本混合時(shí)，它只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞后果：血漿成份測(cè)試偏差氧合參數(shù)以分?jǐn)?shù)的形式表現(xiàn)，不會(huì)受到影響如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2

基本不受稀釋的影響pH:根據(jù)Henderson-Hassalbach（H-H)方程,

血pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]，碳酸氫根與碳酸的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79.

1)B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas 2)HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.

稀釋誤差

–難以校正

理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實(shí)際上樣本的稀釋百分比無法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床肝素抗凝劑

肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽?，少量即可達(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。

使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋，把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，標(biāo)本的最終濃度要在50～100IU/ml之間。肝素抗凝濃度不夠會(huì)造成樣本中存在小血栓或血塊，會(huì)直接造成儀器測(cè)量時(shí)堵塞，不僅得不到分析結(jié)果，還需要重新采血，從而給患者造成痛苦。通過實(shí)驗(yàn)證明，肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。

對(duì)電解質(zhì)造成檢測(cè)誤差明顯：陽離子偏低肝素濃度國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50IU/mlNCCLS的檢驗(yàn)指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血?！?/p>

高濃度肝素BEPaCO2

pH155IU/ml0.2mmol/l0.1mmHg

0.003250IU/ml0.3mmol/l0.2mmHg

0.005例子：結(jié)合Ca2+樣本中的cCa2+真實(shí)數(shù)值是：1.15mmol/L當(dāng)使用未經(jīng)過平衡化處理的50I.U.固體肝素作為抗凝劑時(shí)，測(cè)量數(shù)值是1.08mmol/L雖然說，數(shù)值只下降了0.07mmol/L，但是比參考范圍降低了50%cCa2+(1.15-1.29mmol/L)

真實(shí)數(shù)值1.15mmol/L測(cè)量數(shù)值

1.08mmol/L電解質(zhì)平衡化固體肝素電解質(zhì)平衡化肝素可顯著減少結(jié)合作用，減少檢測(cè)結(jié)果的不精確性生產(chǎn)過程中，添加電解質(zhì)到肝素里面，因此肝素所含電解質(zhì)成份和正常血漿中的電解質(zhì)成份相同正常血漿中的數(shù)值無測(cè)量偏差高或低的樣本濃度會(huì)有微小影響電解質(zhì)平衡化固體肝素電解質(zhì)平衡化固體肝素，像雷度采樣針中使用的，顯著降低普通肝素的結(jié)合和稀釋作用，減少分析前誤差，保證結(jié)果的精準(zhǔn)性

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，應(yīng)予減少采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定采樣前未完全排除Ａ管中的液體實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量SampleActHb 6.2mmol/LcGlu 9.6mmol/LcK+ 3.8mmol/LcNa+ 130mmol/LcCa2+ 1.00mmol/LcCl- 101mmol/LpH 7.271pCO2 50.5mmHgpO2 116.7mmHgSampleBctHb 4.6mmol/LcGlu 6.9mmol/LcK+ 2.5mmol/LcNa+ 137mmol/LcCa2+ 0.61mmol/LcCl- 113mmol/LpH 7.275pCO2 35.9mmHgpO2 129.3mmHg動(dòng)靜脈血混合當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，是否意外地和靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈靜脈動(dòng)脈動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著的偏差尤其是對(duì)pO2

和sO2，但是其他參數(shù)也受影響pO2=40mmHgpO2=100mmHgsO2=76%sO2=98%靜脈動(dòng)脈氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混合之前一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差氣泡體積氣泡數(shù)量樣本原始氧分壓數(shù)值時(shí)間長(zhǎng)度劇烈的混合空氣偏差提高對(duì)pO2的影響氣泡體積氧分壓的影響因素樣本采集-混勻

充分混合血樣--讓血樣與抗凝劑充分混合

垂直方向顛倒至少5次手掌滾動(dòng)至少5秒儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下短于10分鐘,最常不超過30分鐘。

pO2

因?yàn)檠跞员幌膒CO2

因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+

因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+

和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu 因?yàn)槠咸烟潜淮x掉cLac 由于糖酵解新陳代謝將持續(xù)

代謝對(duì)pO2

和pCO2的影響代謝活躍的細(xì)胞如白細(xì)胞和血小板，繼續(xù)將O2

代謝成

CO2如原樣本的pO2高，將以加速度下降白細(xì)胞水平高，如白血病，可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致pO2顯著的下降pO2pCO2溶血在取血樣過程中，脆性的血細(xì)胞容易發(fā)生溶血溶血發(fā)生可能由于高充盈壓時(shí)流經(jīng)口狹窄（如吸入樣本太猛，分析儀吸入樣本太猛）毛細(xì)管采樣時(shí)摩擦或擠壓皮膚太猛樣本混合過猛烈在零度以下冷卻樣本溶血由于血細(xì)胞內(nèi)外極大的K+濃度差，溶血可能導(dǎo)致血漿K+值明顯增高廣泛溶血也可能導(dǎo)致cCa2+顯著降低5mmol/LK+K+K+K+K+K+K+K+150mmol/LK+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+1.2mmol/L1μmol/LCa2+5mmol/L溶血-實(shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人樣本A采集后立即分析樣本B儲(chǔ)存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析SampleB

cK+ 43.6mmol/L

cCa2+ 0.33mmol/L象上述的廣泛溶血經(jīng)常會(huì)覺察到而小范圍溶血及其對(duì)結(jié)果的影響經(jīng)常無法察覺SampleA

cK+ 3.3mmol/L

cCa2+1.08mmol/L上機(jī)前樣本混合不充分一旦血樣被放置，會(huì)立即分離成血漿和血細(xì)胞不同病人的沉降差異很大，有些病人的樣本沉淀得非常快血漿血細(xì)胞分析前樣本混合不當(dāng)完全沉淀的樣本容易發(fā)現(xiàn)，但是部分沉淀的就較難了樣本在吸入前必須充分混合以確保進(jìn)入分析儀的血樣均勻并有代表性上機(jī)前注意事項(xiàng)排數(shù)滴血采樣針頂端的血經(jīng)常會(huì)凝集不能代表樣本再次混樣放置的血樣會(huì)分離成血漿和血細(xì)胞沉淀的血樣不均勻，不能反映真實(shí)情況混合不充分導(dǎo)致測(cè)得的血紅蛋白值無意義上機(jī)

使用固體的電解質(zhì)平衡肝素采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時(shí)間穿刺時(shí)注意不要意外地將靜脈血混到動(dòng)脈血；排除動(dòng)脈導(dǎo)管中死腔體積3-6倍的溶液采樣后立即排除任何氣泡采樣后立即充分混合血樣和肝素如儲(chǔ)存不可避免，在室溫下不超過10分鐘。如預(yù)計(jì)樣本的pO2值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前