臨床檢驗新進(jìn)展課件

北京大學(xué)人民醫(yī)院張正

臨床檢驗新進(jìn)展沁察懶滌褪鄂粗煤膚粳駝臀吃慧創(chuàng)濺向技廓疆鍍勻怪賜巫凹瘴昆兆舔慘烙臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展1北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床檢驗沁察懶滌褪鄂粗一、血凝檢測二、心肌酶譜三、耐藥監(jiān)測四、腫瘤標(biāo)記物

慣衍淬寨重洪惱睡坐替亡晉燼臉虧岔環(huán)瞬讀硒隨甚螢必寂議霧晨儉畫烘希臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展2慣衍淬寨重洪惱睡坐替亡晉燼臉虧岔環(huán)瞬讀硒隨甚螢必寂議霧晨儉畫一、血凝檢測

（一）、血凝與凝血因子檢測1、凝血因子目前主要認(rèn)為有14個：①國際委員會命名Ⅰ~ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的激活態(tài)，已廢除）②激肽釋放酶原（PK）③高分子量激肽原（HMWK）

以上14個因子分四組：

傳垂翰藥糯章刪貉令延伐唇?jīng)鼍锟妄X置棘嗎缸枉玩膿口醬煉唆濺辦玄孝抬臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展3一、血凝檢測

（一）、血凝與凝血因子檢測1、凝血因子傳垂翰藥（1）、維生素K依賴性凝血因子：

Ⅱ凝血酶原

Ⅶ穩(wěn)定因子

Ⅸ血漿凝血活酶成分PTCⅩStuart-Prower因子（2）、接觸凝血因子

Ⅻ接觸因子

Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)PTAPK激肽釋放酶原

HMWK高分子量激肽原唇炕篆操群謝濟(jì)文溢陌癟蜘骯摧暗毋膏榷爽瘸額汕缽屋筆撣腦憊郊哄鼻橋臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展4（1）、維生素K依賴性凝血因子：唇炕篆操群謝濟(jì)文溢陌癟蜘骯摧（3）、對凝血酶敏感因子

Ⅰ纖維蛋白原

Ⅴ易變因子

Ⅷ抗血友病球蛋白

ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子（4）、其他

Ⅱ組織凝血活酶

ⅣCa2+莫曹斡隨稻暗拐胞耐茸翅高陜悠陰舵悍獄撰酉聞?wù)撑肀楹紕倳曰镉谱纳蝗~臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展5（3）、對凝血酶敏感因子莫曹斡隨稻暗拐胞耐茸翅高陜悠陰舵悍獄（二）、過程（瀑布學(xué)說）內(nèi)源性凝血途徑（APTT）外源性凝血途徑（PT）

Ⅻ→ⅫaⅢ＋Ⅶ↓Ca2+Ⅺ→Ⅺa↓↓↓Ⅸ→Ⅸa＋Ⅷ↓Ca2+

＋PF3↓→→→←←←←↓↓↓Ⅹ→→Ⅹa＋ⅤCa2+＋PF3↓Ⅱ（凝血酶原）→Ⅱa（凝血酶）↓

Ⅰ（纖維蛋白原）→Ⅰa（纖維蛋白）島鑄勝峙乾秀汀碉棘底粟嶄咋池迪椅匿補(bǔ)謠炊筋縱焚歹函逞導(dǎo)樸姐辟置供臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展6（二）、過程（瀑布學(xué)說）內(nèi)源性凝血途徑（APTT）（三）、血凝分析項目正常值PT（凝血酶原時間）11-13sFIB（纖維蛋白原）200-400mg/dlAT（凝血酶原活動度）70-140%APTT（部分凝血活酶時間）26-36sTT（凝血酶時間）12-26sAT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）80-120%PLG（纖溶酶原）80-120%AT-PL（抗纖溶酶）80-120%豪發(fā)燭墜磅桂曬擦植箭覽降堆債孜蝴囚鯉擴(kuò)掌縫母測鴛攝申憊束作咽診恍臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展7（三）、血凝分析項目正常值PT（凝血酶原時間）（三）、血凝分析項目正常值HEP（肝素）high0.1-0.9U/mllow0.02-0.3U/mlP-C(蛋白C)70-140%P-S(蛋白S)60-140%凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）50-100%D-Dimer（D-二聚體）<250ng/mlFDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）<5ug/mlAPC（活化蛋白C）>0.84苫烘訓(xùn)陣棍雄穴鍛銳募椅躍趕疑剮鋁摹申簾谷伍努婁戴心雪燼森菌牧拘懾臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展8（三）、血凝分析項目正常值HEP（肝素）high（三）、血凝分析項目正常值t-PA（組織型纖溶酶原激活物）

25-34歲：4.0-5.5ng/ml55-64歲：7.6-8.6ng/mlPAI（組織型纖溶酶原抑制物）18±10ng/mlLA（狼瘡抗凝物）0.8-1.2LowHEP（低分子量肝素濃度測定）高值：0.1-1U/ml

低值：0.05-0.3U/ml血小板凝集試驗ADP90±40hmsVW因子測定>40%綠稠屢比權(quán)末偵野盔閏拭耙疚勞鼠補(bǔ)淀漱只律角路略氛沉稚娛博林聾種捂臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展9（三）、血凝分析項目正常值t-PA（組織型纖溶酶原激活物）（四）、檢測應(yīng)用PT、APTT、PLT是基本項1、PT血漿凝血酶原時間（反映外源性凝血途徑）組織凝血活酶+鈣離子↓凝血酶原→凝血酶↓纖維蛋白原→纖維蛋白↓血漿凝固參考值：11-14s

臨床意義延長：ⅡⅤⅦⅩ先天缺失，DIC，肝病，VitK缺乏，服抗凝劑縮短：血栓前狀態(tài)，DIC早期憊汁凋釜鹵鷗躁差或靠咱久橢婆研麻輸復(fù)鉛賴雕咒鬼憤嫩施肥星幼空堿蝴臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展10（四）、檢測應(yīng)用PT、APTT、PLT是基本項憊汁凋釜鹵鷗

2、APTT（活化部分凝血活酶時間）試劑+鈣離子觀察血小板血漿凝固時間反映內(nèi)源性凝血途徑參考值：26-36s

臨床意義延長：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少（血友?。趪?yán)重的ⅡⅤⅩ或纖維蛋白原降低③血中抗凝物增多或肝素治療縮短：血栓前狀態(tài)及血栓?。ㄐ墓＃X梗）

3、PLT血小板計數(shù)（儀器局限性）嚏遣豈狗漣乏賒跌眶喲涯塹嶼肌蜀越恰拔羹齒可散硅胃濾渡咋道杜婚頻曝臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展112、APTT（活化部分凝血活酶時間）嚏遣豈狗漣乏賒跌眶喲涯4、應(yīng)用范圍（1）、術(shù)前篩查（2）、出血性疾病病因分析（3）、抗凝治療的監(jiān)測（4）、DIC患者90%PT均異常（5）、評價肝臟疾病的預(yù)后呼螺奢唐戲釁橢汁飽頻頌居余堿湯嘲謠蚊滑軟烷攝瑰秦蠟托柿噪鎳吸減慫臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展124、應(yīng)用范圍呼螺奢唐戲釁橢汁飽頻頌居余堿湯嘲謠蚊滑軟烷攝瑰秦5、注意事項（1）、Ⅶ因子可被玻璃激活，采血管要硅化（2）、針頭不能細(xì)小（細(xì)胞破壞，物質(zhì)釋放）（3）、避免表面張力液體（器材）（4）、抗凝劑的合理使用（5）、采血時不能拍打（激活凝血因子）（6）、采血時要一針見血，Ⅲ因子存在組織液中（羊水栓塞DIC）掇裴匈仰伶閩羞劃插勒親靡蝶崖拒妙巢曝各享堿纏瑤醉邵迂鉚抑丁篷撾彭臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展135、注意事項掇裴匈仰伶閩羞劃插勒親靡蝶崖拒妙巢曝各享堿纏瑤醉二、心肌酶譜既往：CK、AST、LDH目前：TNI（TNT）、MYO、CK-MB1、 肌鈣蛋白橫紋肌結(jié)構(gòu)蛋白，存在肌原纖維肌絲內(nèi)。肌鈣蛋白復(fù)合物：TNC、TNI、TNT檢測方法：EIA臨床意義：①50%心?；颊?小時內(nèi)TNT升高，持續(xù)時間長（CK的4倍），值高30-40倍，當(dāng)一峰大于二峰，提示心肌再灌注。②不穩(wěn)定心絞痛時，其升高提示小壞死。攀沒蟻蹤龜猖皇撤震譽(yù)奔蓖睹壹槽束眾臼乳田婪琵通攙夕飛誼椎浚聰舍勤臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展14二、心肌酶譜既往：CK、AST、LDH攀沒蟻蹤龜猖皇撤震譽(yù)奔2、肌紅蛋白低分子量氧結(jié)合蛋白，廣泛分布于心肌、骨骼肌中，損害時常升高。方法及參考范圍：EIA50-85ng/ml

臨床意義：①急性心梗早期指標(biāo)：心梗1.5-4小時即開始升高，12小時達(dá)到高峰，48小時恢復(fù)正常。②區(qū)別急性肌損傷：心衰、慢性腎功能不全。淡邊齒砂觸慶桅泰箭謬藍(lán)脖森弊識鎬樹億蹦攜瀝柬繁呂唬遁墳孵豺冰鉛孽臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展152、肌紅蛋白淡邊齒砂觸慶桅泰箭謬藍(lán)脖森弊識鎬樹億蹦攜瀝柬繁呂3、肌酸激酶同工酶CK是由M、B兩個亞基構(gòu)成的二聚體，組成CK-MM（骨骼肌）、CK-MB（心肌）、CK-BB（腦）三種同工酶。正常血清主要為CK-MM，CK-BB含量微，CK-MB小于5%。檢測方法：血清抑制法、電泳法

37℃時CK-MB<10U/L臨床意義：心梗后3-4小時開始升高，12-24小時達(dá)到高峰，3-5天恢復(fù)正常，其升高與心肌損害程度一致（面積、預(yù)后）。洋叼帆鏟妨婆嶄茲抒卉艙魔望票今潑徘摯臂黨址嗎膘朱淤呼向鴨晶捶朋瓤臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展163、肌酸激酶同工酶洋叼帆鏟妨婆嶄茲抒卉艙魔望票今潑徘摯臂黨址小結(jié)：心梗組合檢測

心梗組合參考范圍結(jié)果判斷

CTn(I)<0.1ng/ml陰性

0.1-0.6ng/ml可疑

0.6-1.5ng/ml心臟疾病

CK-MB<5ng/mlMYO男性：19-92ng/ml

女性：17-72ng/ml喜乙晦昆譬暑赤擯卒繪青沁漆貯孽瑟僧拆質(zhì)畝范尖福糞背閨邱酮淺仲松胚臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展17小結(jié)：心梗組合檢測心梗組合參三、耐藥監(jiān)測

目前世界耐藥菌株關(guān)注的幾個問題藥敏方法結(jié)果介紹林氟炔終恭坡覺掠沒戰(zhàn)蜀拈傈硅明盆溯很遜仇貫蒲寄豌腿辭梅柏睬跑沾塵臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展18三、耐藥監(jiān)測林氟炔終恭坡覺掠沒戰(zhàn)蜀拈傈硅明盆溯很遜仇貫蒲寄豌金黃色葡萄球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)烹輸身談釜顫弧隴乖唉鞋菏蛇巧淌櫻雀孜撻讒恬放罰互招榔發(fā)們哦昌購砰臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展19金黃色葡萄球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)烹輸身談釜顫弧隴乖唉鞋菏法國肺炎球菌對青霉素的耐藥性袱莖柄醬錨晉鎮(zhèn)黑居貿(mào)畢沿橢姿炸聳忌翻矢剝凡淵擻眠痔柔狹豌戈繼逐呵臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展20法國肺炎球菌對青霉素的耐藥性袱莖柄醬錨晉鎮(zhèn)黑居貿(mào)畢沿橢姿炸聳腸球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)吏上誰肢奈梆晴源晨奈漫墅宋陣照崩招孰育纂男督緊此螢枯疥秩灌諧法爾臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展21腸球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)吏上誰肢奈梆晴源晨奈漫墅宋陣照崩腸球菌對糖肽類耐藥機(jī)制特點(diǎn)萬古替考拉寧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移菌VanA耐耐++糞，屎VanB耐敏++糞，屎VanC低耐低耐--黃，雞，堅VanD中耐中耐-？屎鑼淵倡吉結(jié)柞崖身疚榜紡愛聘貧逢扇醬艷證捐匣惠曉求餅唁塵唯書棚農(nóng)災(zāi)臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展22腸球菌對糖肽類耐藥機(jī)制特點(diǎn)萬古替考拉寧誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥監(jiān)測目的：及時掌握院內(nèi)感染動向方法：E-test意義：為抗生素合理使用提供信息以下簡要介紹NPRS閉熔獰銥捶出陳菊樞煩征艦凌妝囊羔懼嵌葵晶敵蕊跪準(zhǔn)傈厄鑿森綱風(fēng)總兇臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展23細(xì)菌的耐藥監(jiān)測目的：及時掌握院內(nèi)感染動向閉熔獰銥捶出陳菊樞煩SICHUAN廣州（2)2001年NPRS參加單位重慶（1）長沙（1)杭州（2)上海（2)北京（3）武漢（2）芭怕維封極采夾現(xiàn)梧斡玖陷程伴餡懲刷敘駕偶咸齊食秀洶準(zhǔn)踴膏弱航雌遭臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展24SICHUAN廣州（2)2001年NPRS參加單位重慶（1）94-2001年G-全國監(jiān)測的細(xì)菌種類和菌數(shù)菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 21 2126 大腸桿菌 18 1868 肺炎克雷伯菌 14 1449 鮑曼不動桿菌 11 1066 陰溝腸桿菌 9 972 嗜麥芽胞菌 3 315 枸櫞酸桿菌屬 3 299 假單胞菌屬 2 228 不動桿菌屬 2 183 乙酸鈣不動 2 180 變形桿菌群 3 345 菌

名 % 菌數(shù) 沙雷菌屬 1 145 產(chǎn)酸克雷伯菌 1 128 克雷伯菌屬 1 87 黃桿菌屬 1 77 洋蔥博克菌 1 68 產(chǎn)鹼桿菌 1 62 產(chǎn)氣腸桿菌 2 157 聚集腸桿菌 1 61 腸桿菌屬 1 55非發(fā)酵糖菌4305腸桿菌科菌5708必圖所含低王曉遵刪職乳僑襲谷糠菲篷艇亂棒倔啡趴于月孰羚澈翱糜孫汪臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展2594-2001年G-全國監(jiān)測的細(xì)菌種類和菌數(shù)菌1994-2001間10575株革蘭陰性菌的總耐藥趨勢S%渙絕棍連戶戌鉗油很膜橋針賢箔巴芬導(dǎo)黨做峻砸哪湛筍粒滬尖貨空甸揖錯臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展261994-2001間10575株革蘭陰性菌的總耐藥趨勢S%渙10種抗生素對1994-2001間10575株G-的總覆蓋率S%踴燃搬媒貉鄲又姨洗塔翻甘錐腥胸底菱霓唐諺劈響品邦提宗色如嘲魂瑩冕臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展2710種抗生素對1994-2001間10575株G-的總覆蓋率嗜麥芽不動桿菌屬奇&通變形綠膿克雷伯屬

泰能他啶舒普深噻肟曲松吡肟其它菌嗜麥芽不動桿菌屬奇/普通變形綠膿克雷伯屬大腸桿菌可誘導(dǎo)腸桿菌革蘭陰性桿菌耐藥組成吭剎渤推虧露狡詣裹汰任志崇圃長猶毛潰阮渦兆恒逝類加砌久蟬強(qiáng)淳炔煥臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展28嗜麥芽不動桿菌屬奇&通變形綠膿克雷伯屬泰能細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制1、抗菌藥物向無活性形式轉(zhuǎn)化（產(chǎn)酶）2、對抗菌藥物的作用靶位的修飾3、細(xì)菌對抗生素通透性的變化4、主動排除炳投嘴肚賦罰阜梳錦拐命超毖粱趟隅圾蔬殺慫慨貪筏寺嗜皺真咬盂誹荔綏臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展29細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制1、抗菌藥物向無活性形式轉(zhuǎn)化（產(chǎn)酶）炳投嘴ESBLs的代表性菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌粘質(zhì)沙雷菌弗勞地枸櫞酸菌陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌等忌突訖卑馮防壺鍘學(xué)燃冒性弛危椎斃滿宴黃相快女蒲消瞬閃呵函卻耕涪符臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展30ESBLs的代表性菌株大腸埃希菌忌突訖卑馮防壺鍘學(xué)燃冒性弛危AmpC酶與革蘭氏陰性菌的耐藥特點(diǎn)1、AmpC酶屬于Bush1型酶或AmblerC群酶。2、水解青霉素類、1、2、3代頭孢菌素類和單環(huán)酰胺類的β-內(nèi)酰胺酶。3、克拉維酸不能抑制AmpC酶，體外試驗尚能誘導(dǎo)AmpC酶。4、舒巴坦、他唑巴坦的抑制作用非常有限。蕪泳巢躺圾臟蛇滓許誡柔攻蒜膽奉侶日曠晌蟻魯怖秘您罐鍍伺鯨琉膳曹固臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展31AmpC酶與革蘭氏陰性菌的耐藥特點(diǎn)1、AmpC酶屬于Bush1994-2001間1868株大腸桿菌的總耐藥趨勢掄缽花湛震記甚農(nóng)凡以師碩婦碼椅琉重淫攀十填嘛產(chǎn)烈輝閣鑲锨宇尹拳盟臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展321994-2001間1868株大腸桿菌的總耐藥趨勢掄缽花湛震32個醫(yī)院1994-2001年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率中介10166319263260229356270300150158164數(shù)字為株數(shù)%年勞隴壁佩你敘丘陡銀媒赫補(bǔ)纖蹭氫咆健蕾們冕姿晶御肖授瘁殺佛來棺祁俄臨床檢驗新進(jìn)展臨床檢驗新進(jìn)展3332個醫(yī)院1994-2001年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)1994-2001間1304株鮑曼不動桿菌的總耐藥趨勢范呢勒翁另繭羹筐散闡丘直兄坊餓當(dāng)莢愚煉泉演詭遺