在職員工身體健康狀況調(diào)查表

在職員工身體健康狀況調(diào)查表在職員工身體健康狀況調(diào)查表在職員工身體健康狀況調(diào)查表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月在職員工身體健康狀況調(diào)查表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：在職員工身體健康狀況調(diào)查表說明：為了更好的了解我公司在職員工，此次通過問卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營(yíng)養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平。為了您的健康，請(qǐng)如實(shí)填寫、快速完整作答問卷部分。您的個(gè)人資料和健康檔案我們將為您妥善保管，敬請(qǐng)放心。

所屬部門/店院：__________________________（一）職工個(gè)人基本情況調(diào)查1．性別：⑴男□⑵女□2．屬別：⑴一線銷售崗職工□⑵行政崗人員（含后勤管理）□備注崗位名稱：__________________3．年齡：⑴20歲以下□⑵21-30歲□⑶31-40歲□⑷41-50歲□⑸51-60歲□（二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查4．您是否患有下列“三高”病癥【多選】⑴高血壓□⑵糖尿病□⑶血脂異?！酡韧瑫r(shí)患2項(xiàng)以上□⑸否□5．您是否曾被診斷為下列心臟類疾?、殴谛牟　酡颇X卒中（中風(fēng)）□⑶心律失常□⑷風(fēng)濕性心臟病□⑸同時(shí)患2項(xiàng)以上□⑹否□6．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病【多選】⑴頸椎病□⑵慢性骨關(guān)節(jié)病□⑶骨質(zhì)疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃潰瘍□⑹病毒性肝炎□⑺白內(nèi)障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲狀腺疾病□⑾慢性腎臟疾病□⑿肺結(jié)核□⒀哮喘□⒁痔瘡□⒂前列腺增生□⒃惡性腫瘤(請(qǐng)?jiān)斒?_______□⒄其它（請(qǐng)寫出）________⒅無□7．您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾病請(qǐng)注明：________________8.過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎⑴支氣管哮喘□⑵眼部過敏癥□⑶藥物過敏□⑷過敏性皮炎□⑸慢性支氣管炎□⑹食物過敏□⑺過敏性鼻炎□⑻以上疾病均沒患過□B您對(duì)什么食物過敏嗎⑴沒有□⑵有（請(qǐng)?jiān)斒觯__________□C您有對(duì)什么藥物過敏嗎⑴沒有□⑵有（請(qǐng)?jiān)斒觯__________□D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過敏嗎⑴沒有□⑵有（請(qǐng)?jiān)斒觯__________□E您一年中什么時(shí)間過敏⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)□⑻無□F您的家族中過敏性疾病史嗎⑴沒有□⑵有□9．婦科疾病【已婚女性填寫】A您是否患過婦科疾病【多選】⑴無□⑵陰道炎□⑶宮頸炎□⑷宮外孕□⑸附件炎□⑹卵巢腫瘤□⑺子宮肌瘤□⑻其它（請(qǐng)?jiān)斒觯______□B您近兩年來是否接受過婦女病普查⑴是□⑵否□C您是否患過乳腺疾病【多選】⑴無□⑵乳腺增生□⑶乳腺纖維瘤□⑷乳腺囊腫□⑸乳腺癌□⑹其它（請(qǐng)?jiān)斒觯______□C您多長(zhǎng)時(shí)間做一次乳腺自查⑴從不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會(huì)的⑴還不會(huì)自查□⑵大醫(yī)院醫(yī)生□⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生□⑷其它醫(yī)生□⑸宣傳材料□⑹電視、電臺(tái)□⑺其它（請(qǐng)?jiān)斒觯______□（三）健康相關(guān)行為10．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎⑴經(jīng)常吸□⑵偶爾吸□⑶從不吸□(回答此項(xiàng)直接跳到第11題)B您一天可以吸多少煙⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天兩包以上□⑷不一定□C您的吸煙原因【多選】⑴工作應(yīng)酬□⑵周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然□⑶吸煙有益健康□D未來幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣⑴增加吸煙頻次和數(shù)量□⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適當(dāng)控制，減少吸煙頻次□⑸打算戒煙□11．關(guān)于飲酒A您飲酒嗎⑴飲酒□⑵偶爾□⑶滴酒不沾□（(回答此項(xiàng)直接跳到第12題)B您通常的飲酒頻次⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的飲酒原因【多選】⑴工作應(yīng)酬多，不得不喝□⑵朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未來幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣⑴增加飲酒頻次和飲用量□⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適當(dāng)控制，減少飲酒量□⑸打算戒酒□12．關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢⑴9點(diǎn)之前□⑵10點(diǎn)左右□⑶11點(diǎn)左右□⑷12點(diǎn)后□B睡眠狀況：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因【多選】⑴工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班□⑵習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)□⑶上網(wǎng)聊天或打游戲□⑷家庭生活習(xí)慣□⑸天生“夜貓子”，晚上有精神□⑹從不熬夜□D您是否服用過安眠類藥物⑴從未服用過□⑵累計(jì)服用過3次以下安眠類藥物□⑶累計(jì)服用過3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠時(shí)間共有：⑴少于6小時(shí)□⑵6-8小時(shí)□⑶8-10小時(shí)□⑷超過10小時(shí)□13．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食鹽習(xí)慣⑴喜清淡□⑵口味適中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的習(xí)慣⑴喜清淡少油食物□⑵食油量適中□⑶喜油量偏大的食物