巧囊的內(nèi)分泌治療及方案選擇課件

子宮內(nèi)膜異位癥

診斷及治療方案選擇

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院干寧概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，或者引起疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力發(fā)病機制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說淋巴及靜脈播撒學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說臨床表現(xiàn)盆腔疼痛不育40%-50%患者合并不育盆腔包塊17%-44%患者合并盆腔包塊盆腔檢查雙側(cè)宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)血CA125檢查升高見重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)影像學(xué)檢查特殊部位診斷腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下的病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及血CA125檢測5項，任何3項指標(biāo)陽性都有很高的陽性預(yù)測值異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)基本考慮：年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往的治療史、病變范圍、病人的意愿治療方法手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等手術(shù)治療手術(shù)目的切除病灶；恢復(fù)解剖手術(shù)種類1.保守性手術(shù)：保留患者的生育，切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫及分解粘連。適合年齡較輕、病情較輕或者需要保留生育功能患者。2.根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效患者腹腔鏡手術(shù)

1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)

2.巨大內(nèi)膜囊腫、估計有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜的手術(shù)以開腹手術(shù)為宜

藥物治療

1.適用于病情較輕、無明確子宮內(nèi)膜異位囊 腫者，療程一般6～9個月

2.若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短 為3～6個月

3.對有疼痛癥狀者,療程有延長趨勢EBMdata腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時機，但也有報道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機會還會增加內(nèi)分泌變化①在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；②抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥；③抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，減少子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④減少肝臟性激素結(jié)合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤抑制巨噬細(xì)胞依賴性T淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制B淋巴細(xì)胞免疫抗體生成；⑥同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。孕三烯酮用法：2.5mg，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月假絕經(jīng)療法治療后50%-100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率達(dá)95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用?；就つ沁?。GnRH-a治療是發(fā)達(dá)國家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（90%以上）保守性手術(shù)后使用，可以推遲疼痛復(fù)發(fā)（BrJObstetGynaecol1999）價格昂貴低雌激素效應(yīng)對不孕患者能提高受孕力?（CurrOpinObstetGynecol2000）GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6個月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg皮下注射，月經(jīng)第一日，28天1次戈舍瑞林(諾雷德）3.6mg，用法同前達(dá)菲林3.75mg，肌肉注射，用法同前副作用：主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用(如超過6個月）有增加骨質(zhì)丟失的可能內(nèi)分泌變化GnRH-a通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大劑量時產(chǎn)生降調(diào)節(jié)和脫敏作用，導(dǎo)致FSH與LH分泌迅速下降類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經(jīng)FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎(chǔ)值（＜5m1U／ml）以下并持續(xù)被抑制達(dá)5周以上在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢后水平血清E2濃度是監(jiān)測GnRH-a治療的良好指標(biāo)抑那通對LH及FSH的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值抑那通對血清雌二醇的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇濃度變化反向添加療法

(add-backtherapy)定義：使用GnRH-a類的同時補充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的 副反應(yīng)，同時并不降低對子宮內(nèi)膜異位癥 的治療效果 添加方案：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體 酮2mg～5mg/天

2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

曼月樂-LNG-IUS是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續(xù)時間達(dá)5年LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對雌激素不起反應(yīng)，月經(jīng)量減少，經(jīng)血反流后種植及生長的可能性降低子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應(yīng)減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀LNG-IUSVercellini等（FertilSteril1999

）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個月后隨訪效果：很滿意 4例滿意 11例一般 2例不滿意 3例

Fedele等（FertilSteril2001）治療11例直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結(jié)節(jié)縮小新近報道：對中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率Others芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor)瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）環(huán)氧合酶抑制劑LN