阿片類物質(zhì)依賴國際治療趨勢 經(jīng)驗及實踐

阿片類物質(zhì)依賴國際治療趨勢

經(jīng)驗及實踐ChrisChapleoReckittBenckiser,UKchris.chapleo@PoliticalInfluences

政策影響

全球性的思想演變過程…我很后悔下了此決定……我錯了。我曾經(jīng)認(rèn)為這樣可以導(dǎo)致更嚴(yán)重的藥物濫用問題。但是事實證明，這項工作在降低感染方面非常有效，而且并未導(dǎo)致物質(zhì)濫用狀況的惡化。我之所以下此決定是因為在當(dāng)時的政治氣候下不得已而為之WClinton,Toronto2006,16thInternationalAidsConference.Clinton在任期間反對在美國實施“針具交換”以及“藥物替代”治療鴉片依賴:

慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病“NIDA的研究證實，物質(zhì)成癮實質(zhì)是一種腦疾?。╒olkow,NIDA主席）“賦予物質(zhì)濫用一個新的定義:“這是一種疾病”Editor‘ManagedCare’2005“鴉片成癮是一種慢性病,象糖尿病或高血壓一樣，可能發(fā)生在任何一個人身上，影響其生活”Salsitz,BethIsraelCentre,NYWHO將物質(zhì)成癮認(rèn)定為一種慢性疾病

：美沙酮和丁丙諾啡作為阿片類物質(zhì)成癮治療的基本藥物對其進(jìn)行“治療”是必要的醫(yī)療、經(jīng)濟、社會效益治療是有效的，而且是有證可循的不能限制患者接受治療的權(quán)利成癮者接受治療是落實其人權(quán)的一項重要內(nèi)容（國際法規(guī)）WHO正在制定成癮相關(guān)的治療指南相關(guān)參與機構(gòu)有WHO,聯(lián)合國毒品與犯罪辦公室（UNODC）,聯(lián)合國AIDS研究機構(gòu)（UNAIDS）,澳大利亞AIDS研究機構(gòu)（AUSAIDS）治療的可獲得性未開展治療的結(jié)果:家庭破裂及一系列社會問題HIV/HCV等血液傳播疾病的蔓延犯罪和暴力相關(guān)經(jīng)濟支出開展相關(guān)治療的結(jié)果:減少血液傳播疾病的蔓延減少犯罪和暴力降低死亡率減少相關(guān)經(jīng)濟支出患者、家庭和社會獲益海洛因依賴的本質(zhì)及延伸英國,支出￡1用于治療，可以挽回￡

3的社會損失海洛因依賴導(dǎo)致的社會負(fù)擔(dān)歐洲每年7000-8000人死于毒品相關(guān)問題HIV感染率1-34%，（注射使用者HIV感染率25%）注射使用毒品者HCV感染率為40-90%美國60%的HCV感染者為注射使用毒品者死亡率高出普通人群的20倍非法物質(zhì)濫用的經(jīng)濟負(fù)擔(dān):$200億美元,$10億澳元 ▼“降低危害”策略的引進(jìn)、實施物質(zhì)依賴者沒有接受相關(guān)治療的結(jié)果美國阿片類物質(zhì)濫用是導(dǎo)致犯罪及其他社會相關(guān)問題的主要原因，沒有接受治療的患者導(dǎo)致人均年經(jīng)濟損失高達(dá)$43,200參加維持治療的人均年支出大約為$4,700在東亞，大約75%的HIV感染者為注射使用毒品者多數(shù)成癮者存在共病問題，74.5%的物質(zhì)濫用者患有不同程度的精神疾病DrugAbuseTreatment:AneconomicalapproachtoaddressingthedrugprobleminAmericaNIDA1991;2.HIVpreventionstrategicplanthrough2005.CenterforDiseaseControlandPrevention2004;3.WeaverT,MaddenP,CharlesVetal.Comorbidityofsubstancemisuseandmentalillnessincommunitymentalhealthandsubstancemisuseservices.2003Granbladh,USA替代治療/非替代治療中HIV感染率

(Metzgeretal.1993)非替代治療%替代治療%HIVAddictionstatus￡￡AccessSup’n?%inRxDetox/MaintGuidelinesTraining馬來西亞75%DiseaseNoneNarrowSup’d<10%D→MYesYes亞洲Upto70%Crime→DiseaseNarrow<10%D→M--中國~50%Crime→DiseaseGov’tNarrow/Sup’dVerylowD→MNoYes意大利60–70%SinGov’tNarrowSup’d55%MixedYesNo美國30-50%(18%)DiseaseInsurerBroad(bup)TakehomesBuponly30%(12%)MaintYesYes英國6–7%DiseaseGov’tModerateMixed40%MaintYesSome德國8%DiseaseGov’tInsurerModerate(>6m)44%MaintYesYes法國72%↓access↑DiseaseGov’tLiberalTakehomes70%MaintNoNo澳大利亞3.4%DiseaseGov’tBroadcontrolledTakehomes60%MaintYesYesWHO疾病接受相關(guān)治療是患者的基本人權(quán)釋放后高死亡率以及獄中HIV感染蔓延促使了西方監(jiān)獄系統(tǒng)中處方藥物的使用月份生存率釋放后接受ORT釋放后沒有接受ORTDolanetal,2005SuboxoneRxatprisonreleasealsosignificantly↓

reoffendingratesandheroinrelapse

Garciaetal2007Singletonetal,2003從監(jiān)獄釋放后的死亡率周影響成功的關(guān)鍵因素成癮應(yīng)被當(dāng)做慢性復(fù)發(fā)性疾病治療是有利的可以通過初級保健機構(gòu)提供治療對于情況穩(wěn)定的患者可以帶藥回家擴大治療的可獲得性（60%）保持主要的治療形式指導(dǎo)方針訓(xùn)練法國–政治干預(yù)法國1994年實施降低危害策略美沙酮和丁丙諾啡被批準(zhǔn)使用1996丁丙諾啡用于GP維持治療,美沙酮維持治療用于門診2008:90,000-100,000

丁丙諾啡維持治療患者，10,000-15,000美沙酮維持治療患者過量致死↓80%;相關(guān)犯罪↓80%;HIV感染↓40%to11%;~避免3500人死亡

2004.Carrieri,Lancet2008Lavignasseetal,2002總覽—歐洲和美國西歐治療的益處已被多數(shù)人接受對HIV/HCV感染狀況的擔(dān)憂現(xiàn)有的治療和康復(fù)機構(gòu)的可獲得性地區(qū)差異(財政和政策上的差別)最大程度的自由–荷蘭和瑞士東歐僅可以獲得有限的治療前蘇聯(lián)注射使用毒品人數(shù)增加對新發(fā)HIV感染狀況的擔(dān)憂黑市的存在美國已注冊的MMT門診大約有180,000個估計1百萬以上的海洛因依賴者,3-5百萬鴉片依賴者

2000年:法律規(guī)定患者可以接受相關(guān)治療2002Suboxone/Subutex

獲得FDA批準(zhǔn)2007年585,000患者使用丁丙諾啡治療2008年6月

約790,000患者接受治療;約90%使用

Suboxone當(dāng)前狀況早期開始預(yù)防和治療–與物質(zhì)濫用的趨勢脫節(jié)治療缺乏循證依據(jù):傳統(tǒng)中藥、勞教、關(guān)押

復(fù)吸率高達(dá)80–100%東亞和東南亞地區(qū)非法物質(zhì)濫用者達(dá)到190萬左右;中國IDU高達(dá)3.5百萬

[Crofts,2006]馬來西亞“需要減少對患者的歧視，這是影響患者尋求治療的重要因素。迫切需要采取相關(guān)措施提高治療的可獲得性以及治療質(zhì)量”

丁丙諾啡單藥治療治療向Suboxone（丁丙+納洛酮）治療的轉(zhuǎn)變

（1線治療）.中國計劃開設(shè)1,500個MMT門診:脫毒治療+心理咨詢+軀體鍛煉以減少HIV/HCV感染為目的的Suboxone

治療近期規(guī)劃和其他相關(guān)機構(gòu)合作采取相應(yīng)措施ORT項目的擴展:香港，中國，印尼，馬來西亞，泰國在馬來西亞、越南、柬埔寨開展一些前期研究亞洲治療的演變HIV/AIDS以及HCV的流行需要減少犯罪和暴力相關(guān)費用支出社會和家庭破裂增加對政府的關(guān)注法國開展替代治療（1990’s)亞洲開展藥物治療的評估(WHOdriven)伊朗治療的開展和擴大增加政府資金的投入鼓勵相關(guān)研究美國NIAAA和NIDA(亞洲與WHO合作)澳大利亞NEPOD項目藥物依賴是慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，會伴有周期性的社會心理特征的波動“Snapoutofit”=“振作起來”治療的演變

從脫毒治療到維持治療維持治療使死亡率降低8成左右Brugaletal,‘05HIV感染率與參加維持治療的保持時間成反比Serpellonietal‘94最終戒斷率可以達(dá)到10–20%Gossopetal,‘02一次戒斷后復(fù)吸率為80–95%維持治療減少非致命性的藥物使用過量情況，但是患者戒斷癥狀沒有明顯改變Darkeetal,05在中國經(jīng)過一次戒斷并不能改變患者毒品使用情況，以及改變其HIV高危行為Liuetal,06瑞典維持治療療效治療維持時間(days)維持治療05101520050100150200250300350安慰劑丁丙諾啡Kakkoetal,2003藥物治療維持治療美沙酮丁丙諾啡海洛因嗎啡緩釋劑可待因維持治療相對于以下方式更加有效:無治療無藥物的咨詢或者康復(fù)安慰劑治療脫毒/藥物戒斷?“降低危害措施”減少以下行為：海洛因復(fù)吸，犯罪行為,共病和死亡率，血液傳播疾病的蔓延治療不是以一種阿片類物質(zhì)代替另外一種非法的阿片類物質(zhì)治療是有證可循的(Cochranelibrary),相關(guān)證據(jù)并比亞于其他軀體疾病的證據(jù)大量研究結(jié)果已證實其療效丁丙諾啡及丁丙諾啡合劑使用情況丁丙諾啡(單用丁丙諾啡)1995年獲得批準(zhǔn)，1996年開始實施–法國已經(jīng)在45個國家獲得批準(zhǔn)，包括美國、歐洲、新西蘭、香港、馬來西亞、印尼、新加坡等已在36個國家中成熟推廣應(yīng)用，5個國家在推廣進(jìn)行中Suboxone(丁丙諾啡合并納洛酮)2002年獲得批準(zhǔn)，2003年開始實施–

美國2006年被EMEA批準(zhǔn)

在38個國家獲得批準(zhǔn)，包括歐洲，新西蘭，香港、馬來西亞、印尼、新加坡等28個國家已經(jīng)成熟推廣應(yīng)用，4個國家在推廣進(jìn)行中

參加維持治療患者在既往6月中

注射使用毒品情況丁丙諾啡和美沙酮–藥物治療的本質(zhì)已被WHO的藥物治療目錄收入其中藥物治療滿足衛(wèi)生保健的需求疾病的流行,效果,安全性,成本效益分析在任何時候都需要滿足患者對治療的需求藥物治療是不可缺少的達(dá)到醫(yī)療目的,經(jīng)濟可行且有一定的社會效益治療是有效的，且有證可循不能