藥品不良反應(yīng)的基本知識課件

藥品不良反應(yīng)的基本知識藥品不良反應(yīng)的基本知識藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)

合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。藥物不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,A藥品不良反應(yīng)的基本知識課件(二)毒性作用(Toxiceffect)：治療量下出現(xiàn)的毒性反應(yīng)。可由病人的個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加而出現(xiàn)毒性，如因用量過大而產(chǎn)生的毒性作用，則不屬于藥物不良反應(yīng).(二)毒性作用(Toxiceffect)：(三)變態(tài)反應(yīng)(Allergicreaction)：主要是指藥品刺激機(jī)體而產(chǎn)生的不正常的免疫反應(yīng)(三)變態(tài)反應(yīng)(Allergicreaction)(四)繼發(fā)反應(yīng)(Secondaryreaction)由于藥品的治療作用所引起的不良后果,又稱為治療矛盾.(四)繼發(fā)反應(yīng)(Secondaryreaction)(五)后遺效應(yīng)(Aftereffect)

停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下，生物效應(yīng)存在。如鎮(zhèn)靜催眠藥。(五)后遺效應(yīng)(Aftereffect)(六)特異質(zhì)反應(yīng)(Idiosyncraticreaction)

又稱特異質(zhì)遺傳素質(zhì)反應(yīng)。指少數(shù)病人在用藥之后,由于先天性遺傳,例如某種代謝酶缺乏,所產(chǎn)生的與藥品本身藥理作用無關(guān)的反應(yīng).(六)特異質(zhì)反應(yīng)(Idiosyncraticreactio(七)其它：致癌作用、致突變、致畸作用(七)其它：

藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因1、藥物方面（藥理作用、劑型、藥物雜質(zhì)等方面）２、用藥方面（藥物相互作用、使用方法等方面）３、機(jī)體因素（年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)等）藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因1、藥物方面（藥理作用、劑型、藥物雜廣東省藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的使用云浮市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作站廣東省藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的使用針對“全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”在報(bào)送過程中存在的種種弊端，廣東省ADR中心開發(fā)了《廣東省藥品不良反應(yīng)信息管理系統(tǒng)》，此平臺(tái)的應(yīng)用，將解決我省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作中藥品種類繁多、報(bào)表增長迅速，手工管理及統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確率不高、效率低下等情況，并從報(bào)表采集、檢索、統(tǒng)計(jì)、分析、信息檢測等方面實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化、實(shí)時(shí)化、網(wǎng)絡(luò)化的管理，全面提升ADR工作的信息化管理，將ADR管理推向了一個(gè)更高水平?，F(xiàn)要求全市基層上報(bào)單位一致使用“廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理平臺(tái)”上報(bào)藥品不良反應(yīng)。針對“全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”在報(bào)送過程中存在的種種弊廣東省藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)網(wǎng)址:46/adrms廣東省藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)網(wǎng)址:用戶名與在國家網(wǎng)上用的用戶名一致↓用戶名與國家網(wǎng)的用戶名一致↑密碼:8888用戶名與在國家網(wǎng)上用的用戶名一致↓用戶名與國家網(wǎng)↑密碼:88藥品不良反應(yīng)的基本知識課件要求各基層認(rèn)真填寫。要求藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件↘點(diǎn)擊↘點(diǎn)擊藥品不良反應(yīng)的基本知識課件《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》

填寫與上報(bào)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》

填寫與上報(bào)

《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》(簡稱：ADR/E報(bào)告表）是進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重要組成部分。

《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》適用對象：境內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各級專業(yè)機(jī)構(gòu)。報(bào)告表的上報(bào)程序：

基層單位市級工作站省級中心國家中心《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》適用對象：境內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)報(bào)告原則：可疑即報(bào)報(bào)告原則：可疑即報(bào)報(bào)告的時(shí)限一般的——————一個(gè)月之內(nèi)新的、嚴(yán)重的——發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)死亡——————及時(shí)(3天內(nèi))群體不良反應(yīng)、事件—及時(shí)(3天內(nèi))報(bào)告的時(shí)限上報(bào)形式1.電子報(bào)告表（鼓勵(lì)在線上報(bào)）2.紙質(zhì)報(bào)告表填報(bào)要求:真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)上報(bào)形式藥品不良反應(yīng)的基本知識課件報(bào)告表的詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告單位的基本信息患者一般信息：不良反應(yīng)/事件信息：藥品信息不良反應(yīng)的簡單評價(jià)報(bào)告表的詳細(xì)內(nèi)容報(bào)告單位的基本信息藥品不良反應(yīng)的基本知識課件不良反應(yīng)狀態(tài)一般嚴(yán)重的新的一般新的嚴(yán)重的

不良反應(yīng)狀態(tài)一般新的(一般/嚴(yán)重):

藥品說明書上沒有注明出來的(一般/嚴(yán)重)藥品不良反應(yīng)。嚴(yán)重：

新的(一般/嚴(yán)重):

有的基層用戶在填寫完報(bào)告表后，保存時(shí)出現(xiàn)下圖的現(xiàn)象，解決辦法是：將輸入法改為字母后，按“區(qū)號-電話號碼”形式填寫。

有的基層用戶在填寫完報(bào)告表后，保存時(shí)出現(xiàn)下圖的現(xiàn)象，解決

要把體重的單位填寫上去，體重注意以“千克”（kg)為單位，不詳?shù)那闆r，請做一個(gè)最佳的估計(jì)。要把體重的單位填寫上去，體重注意以“千克”（kg)為單位，不下下藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件不良反應(yīng)/事件名稱：

填寫不良反應(yīng)中最主要、最明顯的癥狀。名稱是否規(guī)范主要參考《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》－由國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心編譯出版

省中心網(wǎng)站有下載：

如不明確，則填不良反應(yīng)一組表現(xiàn)中最主要的表現(xiàn)，如“頭痛、頭暈”；“惡心、嘔吐”。藥品不良反應(yīng)的基本知識課件存在的問題最多：1、過程描寫過于簡單，僅寫上引起不良反應(yīng)。如“皮疹、瘙癢”；2、處理的情況沒有明確填寫：是否停藥；是否使用其他治療藥物；有沒有再接觸懷疑藥品，情況如何存在的問題最多：3、沒有寫明出現(xiàn)不良反應(yīng)后采取了什么治療措施；4、根據(jù)不良反應(yīng)過程描述未能判斷ADR的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸時(shí)間；5、沒有寫明對不良反應(yīng)采取治療措施后患者的情況。3、沒有寫明出現(xiàn)不良反應(yīng)后采取了什么治療措施；不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況：一般分三段進(jìn)行描述：1、出現(xiàn)不良反應(yīng)的第一次描述（用藥與ADR的間隔時(shí)間、癥狀、體征和相關(guān)檢查）2、病情的動(dòng)態(tài)變化（使用了什么治療措施，結(jié)果的癥狀、體征和相關(guān)檢查）3、治療措施及治療效果（簡單的ADR可缺省第二項(xiàng)）不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況：

例子：患者因上呼吸道感染于2008年9月19日上午到我院就診，10:20予清開靈注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，10:35患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，頸部面部見有少許皮疹，即停藥，并予5%葡萄糖注射液100ml靜滴，地塞米松注射液10mg靜推。11：00患者上述癥狀逐漸緩解并消失。例子：三個(gè)時(shí)間的描述用藥后到不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間不良反應(yīng)從發(fā)生到終結(jié)*的持續(xù)時(shí)間采取措施干預(yù)不良反應(yīng)到不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸的好轉(zhuǎn)時(shí)間（*終結(jié)的含義為上報(bào)單位最后能得到的藥品不良反應(yīng)的結(jié)果）三個(gè)時(shí)間的描述四個(gè)項(xiàng)目描述：1.第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查2.藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查3.發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施（具體到干預(yù)原則）4.采取干預(yù)措施之后的結(jié)果（包括治愈、好轉(zhuǎn)、正處于治療中、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院）相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查填寫合格的標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)藥品不良反應(yīng)描述可得到藥品不良反應(yīng)名稱的診斷。四個(gè)項(xiàng)目描述：藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品不良反應(yīng)的基本知識課件藥品信息填寫應(yīng)注意問題1、商品名稱與通用名稱的區(qū)別?！吧唐访Q”，也就是填寫所懷疑藥品包裝盒上的商品名稱。“通用名稱”指該藥品在藥典中的藥品名稱。生產(chǎn)廠家及批號應(yīng)真實(shí)完整填寫。2、“劑型”要與藥品名稱相對應(yīng)，不能自相矛盾。3、“生產(chǎn)廠家”要填寫藥品說明收上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，不可用簡稱，如“白云山”、“臺(tái)城”等。4、“批號”、“用法”應(yīng)真實(shí)完整填寫，不能出錯(cuò)。5、“用藥原因”應(yīng)填寫使用該藥品的原因，要詳細(xì)填寫。如“抗感冒”、“抗感染”等。藥品信息填寫應(yīng)注意問題1、商品名稱與通用名稱的區(qū)別。“商品名藥品不良反應(yīng)的基本知識課件報(bào)告表應(yīng)注意的其它問題1、原患疾?。阂话銘?yīng)填寫與本次用藥相關(guān)的疾病，應(yīng)與“用藥原因”相區(qū)別。“用藥原因”應(yīng)填寫為何使用該種藥品，如抗感冒、抗炎，或者抗感染等。2、不良反應(yīng)/事件結(jié)果：指本次不良反應(yīng)/事件經(jīng)采取相應(yīng)醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。要與“不良反應(yīng)過程描述”一致，不能互相矛盾。3、不良反應(yīng)分析欄：不能漏選，要按實(shí)際情況選擇答案，并作出關(guān)聯(lián)性評價(jià)。報(bào)告表應(yīng)注意的其它問題1、原患疾?。阂话銘?yīng)填寫與本次用藥相關(guān)

藥品(醫(yī)療器械)不良反應(yīng)/事件現(xiàn)場核實(shí)

核實(shí)方式采用三級核實(shí)制度：一級核實(shí)為電話核實(shí)、二級核實(shí)為現(xiàn)場核實(shí)、三級核實(shí)為專家核實(shí)，可要據(jù)實(shí)際需要開展不同核實(shí)方式。核實(shí)方式采用三級核實(shí)制度：一級核實(shí)為電話核實(shí)、二級核實(shí)為現(xiàn)場現(xiàn)場核實(shí)的范圍1.出現(xiàn)藥品/醫(yī)療器械聚集性不良反應(yīng)人數(shù)超過2人（含2人），且有嚴(yán)重不良事件（威脅生命，或有可能造成永久性傷殘和對器官功能產(chǎn)生永久損傷）者；2.未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，但出現(xiàn)藥品/醫(yī)療器械聚集性不良反應(yīng)人數(shù)超過5人，且使用同廠家同批號的藥品/醫(yī)療器械者，如經(jīng)電話等非現(xiàn)場方式無法獲得有效資料者；3.所有死亡病例，經(jīng)電話等非現(xiàn)場方式無法獲得有效資料者；4.造成較大負(fù)面社會(huì)影響者（已有新聞媒體參與）；5.上級或管理部門要求的其它情況進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)者?，F(xiàn)場核實(shí)的范圍1.出現(xiàn)藥品/醫(yī)療器械聚集性不良反應(yīng)人數(shù)超過2現(xiàn)場核實(shí)的時(shí)限1.屬超過2例以上類似藥品/醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告者自發(fā)現(xiàn)之日起3個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)完畢2.所有死亡病例和嚴(yán)重的、需要核實(shí)的個(gè)例報(bào)告在接到報(bào)告之日起3個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)并上交相關(guān)材料?，F(xiàn)場核實(shí)的時(shí)限1.屬超過2例以上類似藥品/醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)現(xiàn)場核實(shí)的程序和內(nèi)容

核實(shí)資料獲取資料資料整理上交存檔撰寫報(bào)告現(xiàn)場核實(shí)的程序和內(nèi)容核實(shí)資料整理聯(lián)系：到達(dá)事發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，對需要調(diào)查的藥品不良反應(yīng)/事件向該單位藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組組長及相關(guān)成員、經(jīng)治的主治醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，獲取相關(guān)資料。核實(shí)和獲取資料聯(lián)系：到達(dá)事發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，對需要調(diào)查的藥品不良反應(yīng)/事件1.患者情況：姓名、年齡、性別、入院診斷或門診診斷情況、疾病既往史、家族史、藥品不良反應(yīng)史等。2.病例摘要和ADR發(fā)生病史經(jīng)過：用藥與不良事件發(fā)生的先后順序；可疑藥品的使用情況（用藥起止時(shí)間、用藥總劑量、單次用藥劑量、用法）；有無并用其他藥物、發(fā)生不良反應(yīng)的詳細(xì)過程和嚴(yán)重程度，處理情況和結(jié)果；相關(guān)的臨床檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、X光檢查、心電圖、B超和CT等）。

3.

死亡病歷：死亡小結(jié)或死亡記錄（內(nèi)容應(yīng)包括患者基本情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過特別是病情演變和搶救經(jīng)過、死亡原因和死亡診斷等），盡可能獲取死亡討論和尸解報(bào)告。4.藥品說明書1.患者情況：姓名、年齡、性別、入院診斷或門診診斷情況、疾5.該院使用情況：全院使用過該懷疑藥品（涉及本次藥品突發(fā)性不良事件的生產(chǎn)廠家和批號）的所有人數(shù)、涉及科室、所有使用懷疑藥品的患者情況，有無類似不良反應(yīng)/事件出現(xiàn)及出現(xiàn)的人數(shù)，出現(xiàn)不良事件的時(shí)間、科室、患者情況等。6.獲取懷疑藥品的藥品名稱、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、懷疑藥品購入的醫(yī)藥公司等。5.該院使用情況：全院使用過該懷疑藥品（涉及本次藥品突發(fā)性不7.獲得涉及的懷疑藥品的初步藥品檢驗(yàn)結(jié)果，如醫(yī)院或生產(chǎn)廠家的藥品檢驗(yàn)結(jié)果。8.密切監(jiān)測該院已上報(bào)不良反應(yīng)/事件涉及的患者情況的變化，如有惡化，立即上報(bào)。9.密切監(jiān)測曾使用此藥品的其他患者情況，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)/事件，立即上報(bào)。7.獲得涉及的懷疑藥品的初步藥品檢驗(yàn)結(jié)果，如醫(yī)院或生產(chǎn)廠家的1.整理上述資料，核實(shí)報(bào)告表內(nèi)容和調(diào)查材料的真實(shí)性和完整性，初步判斷事件性質(zhì)。資料整理、上交和存檔，撰寫報(bào)告資料整理、上交和存檔，撰寫報(bào)告2.屬死亡病例和嚴(yán)重的、需要核實(shí)的個(gè)例報(bào)告者，總結(jié)事件過程后撰寫調(diào)查報(bào)告（包括核實(shí)情況、分析情況、評價(jià)意見和監(jiān)測建議四方面內(nèi)容），個(gè)案病歷詳細(xì)填寫附件一：個(gè)案病例調(diào)查報(bào)告表（事件發(fā)生、發(fā)展、處理經(jīng)過等），復(fù)印相關(guān)資料，請接待單位人員簽名確認(rèn)?，F(xiàn)場調(diào)查資料和調(diào)查報(bào)告3天內(nèi)提交給省中心藥品不良反應(yīng)監(jiān)測科。2.屬死亡病例和嚴(yán)重的、需要核實(shí)的個(gè)例報(bào)告者，總結(jié)事件過程3.屬于群體不良反應(yīng)者，自發(fā)現(xiàn)之日3日內(nèi)提交《藥品群體不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》、典型病例的《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》并每周以文字材料形式向省中心匯報(bào)基本情況，包括核實(shí)情況、分析情況、評價(jià)情況和監(jiān)測意見四方面內(nèi)容。注：群體不良事件：是指在同一地區(qū),同一時(shí)間段內(nèi),使用同一種藥品對健康人群或特定人群進(jìn)行免疫防治,普查普治,群治群治過程中出現(xiàn)的多人藥品不良反應(yīng)/事件。3.屬于群體不良反應(yīng)者，自發(fā)現(xiàn)之日3日內(nèi)提交《藥品群體不良反

4.僅屬于聚集性不良反應(yīng)者，自發(fā)現(xiàn)之日一周內(nèi)提交各個(gè)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》并每周以文字材料形式向省中心匯報(bào)基本情況，包括核實(shí)情況、分析情況、評價(jià)情況和監(jiān)測意見四方面內(nèi)容。4.僅屬于聚集性不良反應(yīng)者，自發(fā)現(xiàn)之日一周內(nèi)提交各個(gè)《藥

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測

基本概念MDR

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測

基本概念MDR醫(yī)療器械分類手術(shù)器械輸液泵一類：通過常規(guī)管理足以保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械；

二類：對其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械；三類：植入人體；用于支持、維持生命；對人體具有潛在危險(xiǎn)，對其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械麻醉機(jī)一次性輸液器腰椎融合器血管支架血管導(dǎo)管心電圖機(jī)血壓計(jì)醫(yī)療器械分類手術(shù)器械輸液泵一類：通過常規(guī)管理足以保證其安全性第一類醫(yī)療器械第一類醫(yī)療器械第二類醫(yī)療器械第二類醫(yī)療器械第三類醫(yī)療器械第三類醫(yī)療器械醫(yī)療器械不良事件概念獲準(zhǔn)上市、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件。——《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與再評價(jià)管理辦法（討論稿）》醫(yī)療器械不良事件概念獲準(zhǔn)上市、合格的醫(yī)療器械判斷要點(diǎn)1、獲準(zhǔn)上市2、合格3、正常使用4、人體傷害5、有害事件6、與預(yù)期效果無關(guān)MDR判斷要點(diǎn)1、獲準(zhǔn)上市MDR醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的必要性

上市前研究具有局限性，醫(yī)療器械臨床觀察時(shí)間最長2年，最短3個(gè)月，觀察例數(shù)最多1000例，最少10例。因此在上市后由于使用人群的擴(kuò)大，使用時(shí)間的延長，使用過程當(dāng)中可能會(huì)對人體產(chǎn)生傷害，即發(fā)生醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的必要性上市前研究具有局限產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件可能的原因？1.產(chǎn)品的固有風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)計(jì)、材料、臨床）；例如，設(shè)計(jì)時(shí)心臟瓣膜開口過大時(shí)引起卡瓣2.醫(yī)療器械性能、功能故障或損壞；沒有達(dá)到預(yù)期的功能（心臟瓣膜置換術(shù)后碟片脫落）3.在標(biāo)簽、產(chǎn)品使用說明書中存在錯(cuò)誤或缺陷；OK鏡，通過改變角膜的形態(tài)來矯治屈光不正。但應(yīng)及時(shí)更換，說明書未注明。產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件可能的原因？1.產(chǎn)品的固有風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)計(jì)、例一：2001年，OK鏡-患者出現(xiàn)視覺模糊、角膜發(fā)炎等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜穿孔、眼球受損。國家局加強(qiáng)對OK鏡的管理，并專門發(fā)布了《角膜塑型鏡經(jīng)營驗(yàn)配監(jiān)督管理規(guī)定》。例二：2002年，CT在使用過程中出現(xiàn)“滑環(huán)”故障，出現(xiàn)死機(jī)、圖像偽影等現(xiàn)象，可能對患者造成傷害，國家藥監(jiān)局責(zé)令企業(yè)進(jìn)行整改。醫(yī)療器械不良事件事例例一：2001年，OK鏡-患者出現(xiàn)視覺模糊、角膜發(fā)炎等癥狀，影響醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的原因？(1)害怕引起醫(yī)患糾紛；(2