心臟性猝死的高危因素

第1頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）

2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死

第2頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）第3頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波于2004年4月19日凌晨猝死于家中,最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）第4頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三在雅典采訪的北京電視臺資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)去世，終年76歲直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）第5頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

2004年10月北京交大學(xué)生劉紅斌和老年運(yùn)動員胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)所致直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）第6頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三2005年2月25日，成都社保局局長向志雄在開會時猝死，后經(jīng)專業(yè)人士證實(shí)為心臟病發(fā)作導(dǎo)致突然死亡直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）第7頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！第8頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)或(3)不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意:

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.第9頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三美國SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA4在美國,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156第10頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCA的發(fā)病情況第11頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4第12頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因第13頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.第14頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時的心律失常情況第15頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬！第16頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3（美國）SCA存活率統(tǒng)計

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第17頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊?，給予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié)第18頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

SCA高危因素1,2左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下冠心?。–AD）、心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第19頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三不同危險人群猝死發(fā)生情況1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)第20頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的高危因素（一）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下第21頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨(dú)立危險因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高LVEF與SCA第22頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性10123456780-30%31-40%41-50%>50%第23頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac<20%193

23.1%9.4%10.6%21-30%881

17.5%7.7%6.3%31-40%1432

6.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危險性1第24頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三冠心病、心梗后SCA的高危因素（二）第25頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258

Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3

這些患者的SCA發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3

CAD,Post-MI與SCA第26頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗(yàn)中心梗后患者在各時間段的死亡率1

在心梗后的15年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod1402468101214161-17mo18-59mo60-119mo>120moConvICD第27頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心梗后死亡率與時間的關(guān)系

在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率1700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內(nèi)長期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結(jié)果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)第28頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三Post-MI伴LVEF低下SCA的高危因素（三）第29頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心肌梗死后LVEF<30%的患者發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險更高(MADIT-II研究結(jié)果)心肌梗死幸存者低EF心臟驟停的高危人群+=Post-MI伴LVEF低下

第30頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

MUSTT和MADIT-II試驗(yàn)中，

非ICD組心律失常的死亡率1,21MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%051015202530351Year2Years3Years5YearsMUSTTMADIT-IIMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%32%10%6%18%14%21%20%NA第31頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的高危因素（四）曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件第32頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心梗后48h內(nèi)曾發(fā)生VT/VF患者日后的死亡率1

(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.

2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%第33頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三

AVID試驗(yàn)中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.第34頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三AVID試驗(yàn)結(jié)果分析1WyseGD,loveJC,YaoQ,etal.Atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anAVIDregistryanalysis.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1633.VF/VT幸存者如同時伴有AF，其死亡率將增加1；尤其在VT患者中在VF/VT幸存者中，有AF史已成為其死亡率增加的獨(dú)立危險因素第35頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的高危因素（五）有SCA家族史第36頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三有SCA家族史近期的研究表明，SCA患者的一代親屬發(fā)生SCA的危險程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160第37頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的高危因素（六）擴(kuò)張型心肌病伴心衰第38頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心衰與SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心臟研究中心的一項38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality第39頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級的患者的主要死因?yàn)镾CA，而NYHAIV級的患者大多死于心衰第40頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.第41頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三SCA的高危因素（七）遺傳異常第42頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三HCM（肥厚型心肌?。〩CM是年輕人最常見的死因

SCD發(fā)生危險與左室肥厚存在直接相關(guān)性，無臨床癥狀或癥狀輕微但左室肥厚嚴(yán)重的年輕患者長期存在SCD的危險。1,21SpiritoP.NEnglJMed.1997;336:775-785.2MaronBJ.NEnglJMed.2000;342:365-373.遺傳異常第43頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三左室壁厚度與猝死的關(guān)系11SpiritoP.NEnglJMed.2000;342:1778-1785.左室壁厚度最大值（mm）猝死發(fā)生率(每1,000人/年)02.67.411.018.2第44頁，共53頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三遺傳異常

LQTS（長QT綜合征）-曾經(jīng)發(fā)生過暈厥和SCA事件的LQTS患者在服用β-受體阻滯劑時仍有非