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2022/10/151細(xì)菌耐藥機(jī)制及對(duì)策2022/10/111細(xì)菌耐藥機(jī)制及對(duì)策感染病原學(xué)耐藥使用方法臟器功能藥物的菌普決定因素抗生素的合理應(yīng)用?感染病耐藥使用臟器藥物的決定因素抗生素的合理應(yīng)用?1普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范的預(yù)防應(yīng)用抗生素2不重視、不了解抗生素的藥代及藥效動(dòng)力學(xué),隨意制定治療劑量、療程、途徑,使得抗生素沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用3抗生素的濫用導(dǎo)致耐藥菌的發(fā)生目前抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀1普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范的預(yù)防應(yīng)用抗生素2不重視、不了解抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生,導(dǎo)致惡性循環(huán)隨著耐藥性不斷產(chǎn)生和廣泛傳播,醫(yī)生很多時(shí)候被迫選擇碳青霉烯類藥物作為這類細(xì)菌感染的治療選擇第三代頭孢菌素大量使用勢(shì)必導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL,特別是腸桿菌科)細(xì)菌的出現(xiàn).最終,不合理使用抗菌藥物帶來的后果形成惡性循環(huán).馬小軍。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。2011.4.14抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致耐藥Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi),“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因Enterococcusfaecium(屎腸球菌)St合理使用抗菌藥物勢(shì)在必行合理使用抗菌藥物的重要性減少耐藥減輕患者負(fù)擔(dān)規(guī)范診治控制院感抗菌藥物使用不當(dāng),不僅給患者帶來痛苦,而且還導(dǎo)致耐藥菌增加如超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)就與抗生素濫用確有一定因果關(guān)系。大量耐藥菌的產(chǎn)生,使難治性感染越來越多、治療感染性疾病的費(fèi)用也越來越高合理使用抗菌藥物勢(shì)在必行合理使用抗菌藥物的重要性減少耐藥減輕RightDrugRightPatientRightDoseRightRouteRightTime5R原則合理用藥的一般原則和個(gè)體化5R原則:RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime(按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物)RightDrugRightPatientRightD感染?
藥物選擇?感染?藥物選擇?2022/10/159細(xì)菌耐藥性抗菌藥物的合理應(yīng)用2022/10/1192022/10/1510細(xì)菌耐藥性抗菌藥物的合理應(yīng)用2022/10/11102022/10/15112022/10/1111細(xì)菌的耐藥性耐藥性多重耐藥菌(MDR)泛耐藥(PDR)病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象指對(duì)臨床上使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。MRSA、MRSE、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌、銅綠假單胞菌、多重耐藥的結(jié)核分支桿菌、耐碳青霉烯的腸桿菌科、耐碳青霉烯的鮑曼等對(duì)目前臨床應(yīng)用的抗菌藥物均耐藥細(xì)菌的耐藥性耐藥性多重耐藥菌(MDR)泛耐藥(PDR)病原體細(xì)菌耐藥機(jī)制2022/10/1513細(xì)菌耐藥機(jī)制2022/10/11132022/10/15142022/10/1114細(xì)菌生物被膜是指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面,形成微菌落,并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物,將自己包裹其中而形成的膜狀物。當(dāng)細(xì)菌以生物被膜形式存在時(shí),耐藥性明顯增強(qiáng)(10-1000倍),抗生素的應(yīng)用不能有效清除被膜,還可誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生生物被膜形成的耐藥機(jī)制細(xì)菌生物被膜是指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面,形成微菌落,并2022/10/15162022/10/1116細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制2022/10/1517滅活酶產(chǎn)生(80%)孔蛋白改變,細(xì)胞壁/膜通透性改變(8%)抗生素靶位點(diǎn)改變(12%)細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制2022/10/1117滅活酶產(chǎn)生(80滅活酶的產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類鈍化酶(質(zhì)粒介導(dǎo)):
包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它:磷霉素、紅霉素乙?;噶挚擅顾?、克林霉素乙?;?022/10/1518-內(nèi)酰胺酶滅活酶的產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶2022/10/1118-內(nèi)酰胺酶2022/10/1519-內(nèi)酰胺酶最常見的滅活酶目前已發(fā)現(xiàn)300多種新的種類不斷出現(xiàn)對(duì)-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅2022/10/1119-內(nèi)酰胺酶最常見的滅活酶目前已細(xì)菌耐藥機(jī)制及對(duì)策課件2022/10/1521臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)2022/10/1121臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-2022/10/1522是由G-桿菌的質(zhì)粒介導(dǎo)的,-內(nèi)酰胺基因編碼的??梢酝ㄟ^質(zhì)粒在G-細(xì)菌之間傳播。同時(shí)因其質(zhì)粒上常攜帶對(duì)其他抗生素的耐藥基因,很容易通過接合過程轉(zhuǎn)移到其他菌株,從而出現(xiàn)多重耐藥株。作用機(jī)制:水解青霉素類、頭孢菌素類的-內(nèi)酰胺環(huán)SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)extended-spectrum-lactamases,2022/10/1122是由G-桿菌的質(zhì)粒介導(dǎo)的,-內(nèi)酰2022/10/1523超廣譜-內(nèi)酰胺酶
主要由肺克及大腸桿菌產(chǎn)生,發(fā)生率30%左右。高危因素:有創(chuàng)操作、之前使用3代頭孢(發(fā)生率可達(dá)25%)意義:感染了該菌株的患者死亡率明顯高于未感染者2022/10/1123超廣譜-內(nèi)酰胺酶
主要由肺克及大腸2022/10/1524產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶,臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類(1-4代)和單酰胺類抗生素耐藥,而對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感(2001,NCCLS)體外對(duì)酶抑制劑敏感,但使用酶抑制劑復(fù)合藥不一定有效2022/10/1124產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)2022/10/1525
對(duì)策重在預(yù)防、及早治療—在頭3天接受適當(dāng)?shù)闹委?,可提高生存率無菌操作,加強(qiáng)管路護(hù)理、隔離病人合理應(yīng)用抗生素,減少3代頭孢的使用推薦藥物:-內(nèi)酰胺+-內(nèi)酰胺酶-類(如:特治星敏感率80%)碳青霉烯類、頭霉素類、第四代(?)喹諾酮類2022/10/11252022/10/1526AmpC(誘導(dǎo)酶)特點(diǎn)(1)持續(xù)高產(chǎn)的Ⅰ類酶是G-桿菌產(chǎn)生的,多由染色體介導(dǎo),由AmpC基因編碼產(chǎn)生機(jī)制:在整個(gè)Amp耐藥基因組中,AmpD突變,形成穩(wěn)定的去阻遏作用,從而使AmpC基因自由表達(dá),成為持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶2022/10/1126AmpC(誘導(dǎo)酶)特點(diǎn)(1)持續(xù)高2022/10/1527AmpC酶特點(diǎn)(2)易發(fā)生產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的因素:大量使用3代頭孢菌素長(zhǎng)期住院免疫抑制高齡使用導(dǎo)管裝置2022/10/1127AmpC酶特點(diǎn)(2)易發(fā)生2022/10/1528多種細(xì)菌均可產(chǎn)生,尤其是腸桿菌科腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)枸櫞酸桿菌屬(枸櫞酸桿菌)沙雷氏菌屬(粘質(zhì)沙雷)摩根摩根氏菌屬(摩根摩根氏菌)不動(dòng)桿菌屬2022/10/1128多種細(xì)菌均可產(chǎn)生,尤其是腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制及對(duì)策課件2022/10/1530重要性:當(dāng)使用第三代頭孢菌素治療這些細(xì)菌感染時(shí),可以選擇其自發(fā)過度產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶突變體的危險(xiǎn),造成對(duì)全部-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。提示:盡量避免使用第三代頭孢菌素(即使體外藥敏敏感),可以選擇第四代、碳青霉烯類、喹諾酮類等非-內(nèi)酰胺類藥物2022/10/1130重要性:2022/10/1531產(chǎn)ESBL
與AmpC
的差別
ESBLAmpC
耐藥譜 多重 多重對(duì)三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥氧哌/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素(相當(dāng)二代)敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感2022/10/1131產(chǎn)ESBL與AmpC的差別2022/10/1532金屬酶特點(diǎn):主要由嗜麥芽產(chǎn)生,與應(yīng)用廣譜抗生素,特別是亞胺培南大量使用有關(guān);它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥,對(duì)亞胺培南天然耐藥推薦藥物:特美?。ㄌ婵ㄎ髁挚死S酸)+SMZ/TMP、特美汀+環(huán)丙沙星、舒普深2022/10/1132金屬酶特點(diǎn):主要由嗜麥芽產(chǎn)生,與應(yīng)用2022/10/1533外排泵1、不管是什么,都通過通道將抗生素排出2、與喹諾酮有關(guān)2022/10/1133外排泵1、不管是什么,都通過通道將抗2022/10/1534細(xì)菌耐藥性抗菌藥物的合理應(yīng)用2022/10/1134細(xì)菌耐藥性2022/10/1535細(xì)菌耐藥性抗菌藥物的合理應(yīng)用2022/10/1135細(xì)菌耐藥性對(duì)產(chǎn)生不同-內(nèi)酰胺酶的菌株感染
治療藥物不一樣產(chǎn)ESBLs:碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類等首選頭孢吡肟相當(dāng)部分穩(wěn)定高產(chǎn)AmpC酶:首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶(主要是金屬酶):一般避開-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)產(chǎn)生不同-內(nèi)酰胺酶的菌株感染
治療藥物不一樣產(chǎn)ESB銅綠假單胞菌感染的治療過去,銅綠假單胞菌的死亡率很高
患者的基礎(chǔ)情況治療藥物效果欠佳——慶大霉素、多粘菌素銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題“銅綠假單胞菌需聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類和-內(nèi)酰胺類兩種抗生素”治療原理:聯(lián)合用藥,療效佳且減少耐藥性的產(chǎn)生革蘭陰性菌感染治療的新進(jìn)展
佛羅里達(dá)大學(xué)ReubenRamphalM.D2002.
銅綠假單胞菌感染的治療過去,銅綠假單胞菌的死亡率很高革蘭陰多重耐藥的銅綠假單胞菌美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+丁胺(妥布)/氨曲南38多重耐藥的銅綠假單胞菌美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、38鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策
鮑曼不動(dòng)桿菌近年來已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他啶在內(nèi)的第三代頭孢菌素敏感率很低,不適應(yīng)用于治療此類菌的感染,除非有滿意的藥敏結(jié)果耐藥率低于50%的抗菌藥物有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選用藥物亞胺培南仍高度敏感(91.67%),可作為嚴(yán)重感染的主要治療藥物2022/10/1539鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)及用藥對(duì)策鮑曼不動(dòng)桿菌近年來已成為臨細(xì)菌耐藥機(jī)制及對(duì)策課件2022/10/1541
耐藥革蘭陽性菌感染的特點(diǎn)及其治療2022/10/1141耐藥革蘭陽性菌感染的長(zhǎng)期住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染的危險(xiǎn)因素42長(zhǎng)期住院(>14天)燒傷MRSA/MRSE感染的危險(xiǎn)因素MRSA、MRSE
嚴(yán)重感染的治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺
43MRSA、MRSE嚴(yán)重感染的治療萬古霉素43抗生素治療無效情況的處理出現(xiàn)耐藥菌株抗生素的劑量不夠,局部組織的濃度不足患者是復(fù)合性感染,抗生素所針對(duì)的細(xì)菌不是來自病灶抗生素針對(duì)的細(xì)菌是來自于病灶但不是致病菌病灶不易清除——肺病灶尚未引流病灶不能充
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