市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院的營運(yùn)管理課件

市場經(jīng)濟(jì)條件下

醫(yī)院的營運(yùn)管理復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)2019年11月19日南京1市場經(jīng)濟(jì)條件下

醫(yī)院的營運(yùn)管理復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院1什么是衛(wèi)生改革成功的標(biāo)志衛(wèi)生服務(wù)的可及性（accessibility）和可負(fù)擔(dān)性（affordability），即緩解“看病難、看病貴”公正的衛(wèi)生籌資機(jī)制，建立全民的醫(yī)療保障制度（fairnessoffinancing）良好的健康狀況（goodhealth）2什么是衛(wèi)生改革成功的標(biāo)志衛(wèi)生服務(wù)的可及性（accessibi

中國衛(wèi)生總費用占GDP比例%Years5.62%3中國衛(wèi)生總費用占GDP比例%Years5.62%3中國衛(wèi)生總費用(1978-2019)年份6584億億元4中國衛(wèi)生總費用(1978-2019)年份6584億醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用比例

19902019200020192019總衛(wèi)生費用8602396487058726590醫(yī)院費用6631682382447655250%7779798180*醫(yī)療費用包括醫(yī)院費用和門診機(jī)構(gòu)費用（億元）衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所：中國衛(wèi)生總費用研究報告（2019）5醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用比例醫(yī)院是醫(yī)療保健投資的主體2019年衛(wèi)生部公布總衛(wèi)生支出3475億89%的衛(wèi)生支出投入到醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院是健康產(chǎn)業(yè)（healthindustry）的主體6醫(yī)院是醫(yī)療保健投資的主體2019年衛(wèi)生部公布總衛(wèi)生支出347社會醫(yī)療保障費占衛(wèi)生總費用%

19919293949596%393736353330201998992000010203%2724232220

2020

7社會醫(yī)療保障費占衛(wèi)生總費用%1991醫(yī)療服務(wù)體制存在的問題醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)淡化出現(xiàn)追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向社會資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域比較困難醫(yī)藥費用增長過快群眾“看病難、看病貴”8醫(yī)療服務(wù)體制存在的問題醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中8上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分析9上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分析9上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入

明細(xì)情況10上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入

明細(xì)情況10上海市醫(yī)院收支及結(jié)余情況（2019）收入(億)支出(億)結(jié)余(億)醫(yī)療機(jī)構(gòu)194.1185.38.7藥品86.973.213.7醫(yī)療83.4106.6-23.2財政專項4.494.470.02醫(yī)保基金121.6117.14.5資料來源：衛(wèi)生部2019年全國衛(wèi)生財務(wù)年報2019年中國社會保險年鑒11上海市醫(yī)院收支及結(jié)余情況（2019）各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費用的比較省市每診次費用(元)每診次藥費(元)北京218.1142.0上海160.991.1天津158.486.9重慶123.071.1深圳152.465.1廣東141.671.4浙江144.487.7江蘇137.483.3` (2019年全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料)12各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費用的比較省市每診次費用(元)各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費用的比較省市出院醫(yī)藥費用(元)每床日費用(元)北京12571614.5上海7220378.6天津9159501.6重慶4577366.2深圳6835642.8廣東7624611.8浙江8080579.5江蘇6288454.5` 13各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費用的比較省市出院醫(yī)藥費用(元上海市“看病難”的原因分析難在大病和疑難雜癥的診斷和治療，看名醫(yī)專家難三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院看病難，沒有合理分流病人醫(yī)患信息的不對稱，選醫(yī)院，選醫(yī)生存在很大盲目性醫(yī)院的硬件建設(shè)和醫(yī)生對病人的反應(yīng)性新區(qū)醫(yī)療資源相對不足缺乏優(yōu)質(zhì)的、價廉的長期連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)14上海市“看病難”的原因分析難在大病和疑難雜癥的診斷和治療，看上海市“看病貴”的原因分析藥費貴和藥品資源的浪費害怕醫(yī)療糾紛，擴(kuò)大了檢查項目導(dǎo)致檢查費用貴醫(yī)療價格高，其他費用也在不斷攀升工資和醫(yī)院成本上升較快公立醫(yī)院補(bǔ)償不足，行為扭曲小病不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決醫(yī)保的道德危害，導(dǎo)致過度消費，個人自負(fù)比例高15上海市“看病貴”的原因分析藥費貴和藥品資源的浪費15醫(yī)院的分類醫(yī)院是一個經(jīng)濟(jì)的實體醫(yī)院可分為政府公立醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院三類非營利醫(yī)院可以獲得盈余（利潤）（profits）營利性醫(yī)院的利潤可以在股東中分紅，成為剩余盈余索取者（residualclaimants）16醫(yī)院的分類醫(yī)院是一個經(jīng)濟(jì)的實體16醫(yī)院的目標(biāo)營利性醫(yī)院---利潤最大化非營利醫(yī)院---效用最大化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者個人的效用一致性，獲得滿意（滿足）程度的最大化17醫(yī)院的目標(biāo)營利性醫(yī)院---利潤最大化17非營利醫(yī)院的盈余索取問題盈余=收入-支出非營利醫(yī)院沒有股東，不存在盈余索?。ㄒ螅┱叻菭I利醫(yī)院存在著不可分配的約束（nondistributionconstraint）盈余（利潤）可用于雇員提高工資、管理者發(fā)展醫(yī)院、回歸病人、降低價格18非營利醫(yī)院的盈余索取問題盈余=收入-支出18醫(yī)院中醫(yī)生人均收入的最大化醫(yī)生收入

醫(yī)生供給曲線平均凈收入，NBCM*M00醫(yī)生數(shù)量AS￥19醫(yī)院中醫(yī)生人均收入的最大化醫(yī)醫(yī)生供給曲線平均凈收入，NB契約失靈政府向醫(yī)院購買服務(wù)需要簽訂契約契約失靈（contractingfailure）的現(xiàn)象購買者不能輕易覺察購買產(chǎn)品的數(shù)量和質(zhì)量醫(yī)院和政府（患者）之間信息不對稱20契約失靈政府向醫(yī)院購買服務(wù)需要簽訂契約20為什么導(dǎo)致非營利醫(yī)院向

營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化國家衛(wèi)生預(yù)算投入或稅收優(yōu)惠的減少醫(yī)院財務(wù)陷入困境，需要增加資金和效率醫(yī)院決策者側(cè)重利潤目標(biāo)和產(chǎn)出目標(biāo)重視消費者需求的增加以提高醫(yī)院收益將醫(yī)院的資產(chǎn)賣給另一家營利性的廠商，獲取更多資本（利潤）的欲望希望擺脫非營利的約束個人（決策者和管理者）經(jīng)濟(jì)和政治的動機(jī)21為什么導(dǎo)致非營利醫(yī)院向

營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化國家衛(wèi)生預(yù)算投入或稅收非營利醫(yī)院的轉(zhuǎn)化會帶來

多少凈收益動態(tài)效率–醫(yī)院會獲得更多的資本，添置設(shè)備運(yùn)行效率–改變管理模式，提高運(yùn)行效率22非營利醫(yī)院的轉(zhuǎn)化會帶來

多少凈收益動態(tài)效率–醫(yī)院會獲得醫(yī)院成本增高的原因醫(yī)院的成本在快速增長（醫(yī)院總成本、均次成本、醫(yī)生年薪制、舉證倒置、固定資產(chǎn)投資的運(yùn)行費用）醫(yī)院服務(wù)利用率的下降住院服務(wù)向門診服務(wù)的轉(zhuǎn)移，提高了醫(yī)院的固定成本醫(yī)療市場的特征（市場競爭、高新技術(shù)應(yīng)用）23醫(yī)院成本增高的原因醫(yī)院的成本在快速增長（醫(yī)院總成本、均次成本市場競爭與成本的關(guān)系一般的競爭規(guī)律不適用于醫(yī)療服務(wù)市場，高成本可以獲得高補(bǔ)償，除非改變支付方式醫(yī)療設(shè)備的競賽，是利益最大化的選擇競爭加劇了服務(wù)的供給量通過誘導(dǎo)需求提高醫(yī)療費用和床位使用率醫(yī)院的營銷和廣告費用24市場競爭與成本的關(guān)系一般的競爭規(guī)律不適用于醫(yī)療服務(wù)市場，高成博弈論和醫(yī)療設(shè)備競賽150，150200，-50100,100-50200醫(yī)院B醫(yī)院A購買不購買購買不購買*表中數(shù)字為萬元25博弈論和醫(yī)療設(shè)備競賽150，150200，-50100,加速英國國家衛(wèi)生服務(wù)的市場化TheAcceleratingMarketizationoftheUK’sNationalHealthServices26加速英國國家衛(wèi)生服務(wù)的市場化TheAccelerating英國國家衛(wèi)生服務(wù)的歷史使命國家衛(wèi)生服務(wù)對所有居民提供免費醫(yī)療，根據(jù)衛(wèi)生需要而不是支付的能力70年代后英國的衛(wèi)生服務(wù)引入市場力量衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供引入私有化在齒科、視光學(xué)、精神衛(wèi)生和長期保健服務(wù)方面加劇了可及性和覆蓋率的不公平性27英國國家衛(wèi)生服務(wù)的歷史使命國家衛(wèi)生服務(wù)對所有居民提供免費醫(yī)療英國私有化和市場化的過程由于缺乏資金，1979年開始走私有化的道路政治家用隱晦的方式，從管理改革開始，由衛(wèi)技管理人員轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)管理人員，80年代外包各項后勤和醫(yī)療輔助服務(wù)90年代開始醫(yī)院資產(chǎn)引入新的私人所有制（privatefinanceinitiative），內(nèi)部市場和購買者與提供者分離（purchaser-providersplit)，醫(yī)院自主經(jīng)營公司化等做法28英國私有化和市場化的過程由于缺乏資金，1979年開始走私有化英國私有化和市場化的過程以“需要”為基礎(chǔ)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃被廢除，大醫(yī)院起了主導(dǎo)作用非營利醫(yī)院的行為類似于營利性醫(yī)院，部分工作外包給營利性機(jī)構(gòu)，簽訂合同私人部門選擇條件較好的病人（cherrypick），留下脆弱的人群給公立部門公眾仍然懷念舊有的國家衛(wèi)生服務(wù)體制29英國私有化和市場化的過程以“需要”為基礎(chǔ)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃被廢除，中國醫(yī)改還要市場化

（標(biāo)題錄自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考2019年16期）“今后（醫(yī)療）改革的基本思路是，由政府制定統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其余的公立醫(yī)院可引入市場機(jī)制，吸收社會資金，改制改造成社會非營利或營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”（高強(qiáng)部長2019年7月1日的講話）30中國醫(yī)改還要市場化

（標(biāo)題錄自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考2019年16發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)需要引入市場機(jī)制發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該堅持以政府為主導(dǎo)，同時發(fā)揮市場機(jī)制作用的方針堅持走適合我國國情的發(fā)展道路不能變堅持為人民健康服務(wù)和公益性質(zhì)不能變政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變（高強(qiáng)部長2019年7月1日的講話）31發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)需要引入市場機(jī)制發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該堅持以政府為主導(dǎo)國內(nèi)醫(yī)療體制改革的模式委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源重組模式企業(yè)醫(yī)院的重組改革民營企業(yè)收購公立醫(yī)院改制為營利醫(yī)院建立合資醫(yī)院組建醫(yī)院集團(tuán)中外合作醫(yī)院健康管理組織32國內(nèi)醫(yī)療體制改革的模式委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院32不同模式的特點（1）委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院引入現(xiàn)代化或企業(yè)化醫(yī)院管理模式醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離管理公司沒有股權(quán)，只收取管理費（10%利潤）公立醫(yī)院資產(chǎn)重組三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼并一、二級醫(yī)院，作為分院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離所有權(quán)仍屬地方衛(wèi)生局33不同模式的特點（1）委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院資產(chǎn)重組33不同模式的特點（2）企業(yè)醫(yī)院重組改革企業(yè)醫(yī)院占44%，具有很大的潛在市場可與大的公立醫(yī)院重組可被社會資金收購、控股、參股、托管、股份制改造民營企業(yè)收購公立醫(yī)院收購公立醫(yī)院改制為營利醫(yī)院或有民營企業(yè)委托醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)管理34不同模式的特點（2）企業(yè)醫(yī)院重組改革民營企業(yè)收購公立醫(yī)院34不同模式的特點（3）

中外合作醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行中外合作建立合資醫(yī)院外方持股比例不能超過70%，中方持股比例不能低于30%，投資總額不得低于2000萬35不同模式的特點（3）中外合作醫(yī)院建立合資醫(yī)院35不同模式的特點（4）組建醫(yī)院集團(tuán)形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，利用非資本紐帶，資源共享，雙向轉(zhuǎn)診利用資本紐帶，買斷或控股一家或數(shù)家醫(yī)院，發(fā)行股票上市，走投融資的資本市場化改革的道路健康管理組織建立健康體檢中心，普及健康知識建立連鎖模式36不同模式的特點（4）組建醫(yī)院集團(tuán)健康管理組織36公立醫(yī)院改革的四個案例宿遷模式；醫(yī)院拍賣，全部公立醫(yī)院變成民營醫(yī)院新鄉(xiāng)模式：一家企業(yè)收購5家醫(yī)院荷澤模式：“一刀切”式賣掉醫(yī)院上海模式：“管辦分離”，成立“醫(yī)療管理中心”37公立醫(yī)院改革的四個案例宿遷模式；醫(yī)院拍賣，全部公立醫(yī)院變成民宿遷醫(yī)改2000年正式啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公開拍賣2019年7月宿遷市人民醫(yī)院以7013萬向金陵藥業(yè)轉(zhuǎn)讓70%股權(quán)目前135家公立醫(yī)院中已有133家完成產(chǎn)權(quán)制度改革，全部公立醫(yī)院變成民營醫(yī)院醫(yī)院經(jīng)營日益艱難，加上職工不穩(wěn)定因素，很多醫(yī)院不得不進(jìn)行二次改制38宿遷醫(yī)改2000年正式啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公開拍賣38新鄉(xiāng)醫(yī)改2019年3月中國華源集團(tuán)下屬華源生命產(chǎn)業(yè)公司以有償方式整體接受5家醫(yī)院的凈資產(chǎn)（市中心、市二、市三、市婦幼保健和市中醫(yī)院）新鄉(xiāng)國資單位參股華源中原醫(yī)院管理有限公司改制后“看病難、看病貴”的問題依然存在職工切身利益問題（身份置換、養(yǎng)老保險）沒有得到解決39新鄉(xiāng)醫(yī)改2019年3月中國華源集團(tuán)下屬華源生命產(chǎn)業(yè)公司以有償對新鄉(xiāng)醫(yī)改的評價認(rèn)為醫(yī)院效益不高的重要的原因是體制落后，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理與運(yùn)營機(jī)制與華源合作可引進(jìn)先進(jìn)管理經(jīng)驗，實行集團(tuán)化、企業(yè)化的管理模式，市場化運(yùn)作，保證提升醫(yī)院的效益目前5家醫(yī)院仍然保持非營利醫(yī)院身份五家醫(yī)院的藥品器械配送、洗滌、采購藥品和醫(yī)療器械由華源統(tǒng)一配置，減少了中間流通環(huán)節(jié)，從而降低成本，拉長產(chǎn)業(yè)鏈，股價上升，政府減輕負(fù)擔(dān)40對新鄉(xiāng)醫(yī)改的評價認(rèn)為醫(yī)院效益不高的重要的原因是體制落后，缺乏對新鄉(xiāng)醫(yī)改的評價5家醫(yī)院有1700張病床，營業(yè)收入2億多元，藥品、耗材按45%、毛利潤20%計算，約在2000萬元以上醫(yī)療市場的收入仍以藥品、器械和耗材為主“看病難、看病貴”的問題仍然不能解決，醫(yī)藥的價格反而貴了41對新鄉(xiāng)醫(yī)改的評價5家醫(yī)院有1700張病床，營業(yè)收入2億多元，荷澤醫(yī)改2019年12月市政府出臺《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的意見》，平均每月賣出一家醫(yī)院2019年9月上海道勤控股有限公司接收二次轉(zhuǎn)讓荷澤市立醫(yī)院（三甲），資產(chǎn)1.4億首付4000萬元，按2%利率計算剩余款項付清，一年內(nèi)承諾投資1.2億，建立病房大樓2019年7月將80%股權(quán)轉(zhuǎn)買給深圳寶福公司荷澤市政府常務(wù)會議在2019年9月作出決定將市立醫(yī)院和第三人民醫(yī)院（精神病院）收歸國有42荷澤醫(yī)改2019年12月市政府出臺《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度荷澤醫(yī)院改制后的經(jīng)營方式取消獎金，改為提成（藥品、開單）檢查費、化驗費、手術(shù)費明顯上揚(yáng)由于醫(yī)院的壟斷地位，門診量和床位使用率并沒有下降將醫(yī)院當(dāng)成企業(yè)，體現(xiàn)出資本的逐利性看病貴、看病難人員安置和繼續(xù)教育發(fā)生困難43荷澤醫(yī)院改制后的經(jīng)營方式取消獎金，改為提成（藥品、開單）43荷澤醫(yī)改的教訓(xùn)改制方案未經(jīng)職工代表大會討論通過“官商勾結(jié)、暗箱操作、賤賣國有資產(chǎn)”的傳言會遭到不同利益群體的反對

衛(wèi)生部：城市醫(yī)院改革不是市場化、民營化，更不是私有化

地方政府：改制是為了發(fā)展，改制方式由政府決定，職工有知情權(quán)和建議權(quán)沒有事先向業(yè)務(wù)主管部門（省衛(wèi)生廳）報告要規(guī)范改制的操作過程，公示國有資產(chǎn)評估信息和交易程序44荷澤醫(yī)改的教訓(xùn)改制方案未經(jīng)職工代表大會討論通過44上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”推進(jìn)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”的改革上海申康投資有限公司的轉(zhuǎn)型是改革內(nèi)容的重要體現(xiàn)上海成立申康醫(yī)院發(fā)展中心是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一項重大的體制改革舉措該中心是國有非營利性的事業(yè)法人，是市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，管理衛(wèi)生局下屬市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)45上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”推進(jìn)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”的市級機(jī)構(gòu)“管辦分離”的職責(zé)醫(yī)院發(fā)展中心受市國資委托，承擔(dān)投資舉辦市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能對國有資產(chǎn)實施監(jiān)督管理，履行