胸外科,危重病人相關(guān)護(hù)理課件

危重患者的評(píng)估與護(hù)理

胸外科

主要內(nèi)容一、危重癥定義與病情評(píng)估的意義二、病情的評(píng)估與護(hù)理三、護(hù)理人員的素質(zhì)及設(shè)備、設(shè)施要求

一、危、重癥定義及其病情觀察的意義

危重患者：

一個(gè)或多個(gè)器官

功能障礙；病情隨時(shí)可能發(fā)生病情變化而危及生命的患者。

需要進(jìn)行氣道管理、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。

病情評(píng)估的意義：1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，贏得搶救時(shí)機(jī)2.為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。二、病情評(píng)估與護(hù)理內(nèi)容：9大系統(tǒng)、8大生命體征體溫

意識(shí)狀態(tài)脈搏/心跳

瞳孔呼吸

尿量血壓疼痛（SpO2）肢體活動(dòng)、胃腸功能、皮膚粘膜、化驗(yàn)檢查病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法直接觀察法觸診叩診聽(tīng)診嗅診問(wèn)診視診深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)2）瞳孔1、正常瞳孔2、異常瞳孔

一側(cè)散大

一側(cè)縮小

雙側(cè)散大

雙側(cè)縮小正常瞳孔

呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，在自然光線下直徑約2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，貧血面容4）肢體活動(dòng)肌力的判斷偏癱、截癱、強(qiáng)直、足下垂3.呼吸系統(tǒng)的評(píng)估呼吸頻率呼吸方式呼吸時(shí)的聲音和氣味皮膚黏膜顏色肺部聽(tīng)診血氧飽和度心電引導(dǎo)的呼吸監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊粑щy呼吸困難：是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。吸氣性呼吸困難----氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難----支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸喉喘鳴：最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管疾病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大排除氣胸、胸水、心包填塞。

1）脈搏/心跳脈律/心律、脈率/心率最常見(jiàn)心律失常是心房顫動(dòng)脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)三個(gè)“不”：心律完全不規(guī)則

心率快慢不一

心音強(qiáng)弱不一2）血壓重視低血壓BP<90/60mmHg收縮壓下降>30mmHg體位影響部位影響袖帶寬窄影響嚴(yán)重高血壓高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。

嚴(yán)重高血壓對(duì)高血壓亞急癥患者，可在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg。

嚴(yán)重高血壓降壓原則

治療初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。3）CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義1、它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。2、測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。3、臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。

CVP下降循環(huán)血量減少：出血、脫水、輸血、輸液不足，靜脈回流減少

CVP升高循環(huán)血量過(guò)多:輸血輸液過(guò)多右心功能不全CVP常用測(cè)壓途徑1.右頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈5.PICCCVP與BP的關(guān)系及臨床意義休克早發(fā)現(xiàn)早處理

休克---是指由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭，以器官缺血缺氧或組織氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過(guò)程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的重癥。休克的分類（二）分布性休克

分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對(duì)不足導(dǎo)致的組織低灌注。主要包括感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性休克。休克的分類（三）心源性休克

心源性休克的基本機(jī)制為心泵功能衰竭，心排血量下降導(dǎo)致的組織低灌注。導(dǎo)致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和嚴(yán)重心律失常等。休克的分類（四）梗阻性休克

梗阻性休克基本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈的梗阻、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）等原因都可使心排出量下降。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期：代償性休克階段，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象?；颊呱裰厩逍?，煩躁，恐懼，精神緊張，惡心嘔吐，全身皮膚蒼白，口唇及甲床微紺，手足濕冷，脈搏增快有力，尿量減少，血壓正?；蛏缘?，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

中期：失代償性休克階段，意識(shí)尚清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或有意識(shí)模糊，口干渴，脈細(xì)速，按壓稍重即消失，呼吸淺促，皮膚濕冷加重，有花斑，指端青紫，淺靜脈萎陷，尿量<20ml/h，甚至無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓60-80mmHg，原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降20—30%，脈壓<20mmHg。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，收縮壓小于60mmHg，重要器官出現(xiàn)灌注不足，生命器官出現(xiàn)功能障礙。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

晚期：不可逆休克階段，面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)頑固性低血壓，給予升壓藥也難以恢復(fù)血壓，患者昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，死亡。大出血的措施大出血—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容5.消化系統(tǒng)的評(píng)估1）留置胃管的觀察2）腹脹、腸蠕動(dòng)情況3）嘔吐性狀：量、顏色、氣味、方式（中樞性，反射性）、伴隨癥狀4）大便性狀、次數(shù)

營(yíng)養(yǎng)是一門很深的學(xué)問(wèn)早日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防反流防誤吸防感染!6.7.泌尿生殖系統(tǒng)的評(píng)估正常＞30ml/h；如果<17-25ml/h或24h尿量<400ml稱為少尿；小于<5ml/h或24h尿量<100nl稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。0.5h\1h觀察單位時(shí)間尿量，早發(fā)現(xiàn)早處理尿量的多少是休克時(shí)反映腎功能狀況最敏感、最及時(shí)的指標(biāo)，尿液顏色血尿血紅旦白尿膽紅素尿乳糜尿孕期月經(jīng)期8.皮膚的觀察

壓瘡是可以預(yù)防的，再科學(xué)的方法也不能完全替代翻身。8.皮膚粘膜的評(píng)估

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況如貧血病人，其口唇、蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖、甲床等部位發(fā)紺；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)1.血糖的控制2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡的維持體溫（治療性觸摸）高熱T>39℃及時(shí)降溫低溫T<36℃保溫處理及環(huán)境升溫風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡約束墜床管道滑脫（感染管理）排泄物