糖代謝異常導(dǎo)致的-心血管疾病-PPT幻燈片

糖代謝異常導(dǎo)致的

心血管疾病，危害，管理，治療及評價目錄高血糖的心血管危害心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療心血管疾病患者降糖藥的安全性評價糖尿病患者多死于冠心病2型糖尿病患者死亡率男性女性倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那奧克蘭亞利桑那10080604020020406080100缺血性心臟病腦血管疾病其它MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S21.2007ESC/EASD

糖尿病增加心臟猝死風(fēng)險更加顯著心臟猝死風(fēng)險1.6倍2.5倍3.0倍RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.AMI應(yīng)激性高血糖：死亡危險增加CapesSEetal.Lancet.2000;355:773-8.與血糖正常的患者相比未校正的心肌梗死后院內(nèi)死亡的相對危險研究文獻(xiàn)高血糖(mg/dL)013O’Sullivan1991>144Lewandowicz1979≥121Soler1981≥110Oswald1986≥144Bellodi1989>121Ravid1975>121Sewdarsen1989≥144總體123456789101112ARIC研究：15年隨訪結(jié)果

HbA1c預(yù)測中風(fēng)和冠心病風(fēng)險冠心病校正后的相對危險4.55.05.56.06.53.02.01.0HbA1c（%）限制立方模型線性模型HbA1c與中風(fēng)、冠心病關(guān)系的曲面模型中風(fēng)校正后的相對危險4.55.05.56.06.53.02.01.0HbA1c（%）ElizabethSelvin.LancetNeurol.2005;4:821-26.“糖尿病就是心血管疾病”

的臨床新理念早已在國內(nèi)外叫響GrundySM,etal.Circulation1999;100:1134-1146.2001年，美國國家膽固醇教育計劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）成人治療組Ⅲ（ATPⅢ）糖尿病是冠心病的“等危癥”DiabetesasaCHDriskequivalent目錄高血糖與冠心病的相關(guān)性

-糖尿病與冠心病是一枚硬幣的正反面餐后高血糖與冠心病高血糖與冠心病的共同機制-氧化應(yīng)激T2DM:MAGE=(8.2+5.2+6.3)/3=6.57mmol/LNGE=3SD=2.4mmol/LNGR:MAGE=ΣAGE/NGE=2.2mmol/LNGE=3SD=1.1mmol/L餐后血糖代表一天血糖的最高水平180:004:008:0012:0016:0020:00timeglucoseconcentration(mmol/L)246810121416MBG=11.5MBG=5.6T2DM

NGR周健,賈偉平,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22:286-288.2型糖尿病正常250200150100500******心肌梗死發(fā)病率()死亡率()*p<0.05

好一般差好一般差千分率空腹血糖餐后血糖DiabeticMedicine1991,14:308-317.DIS研究冠心病發(fā)病及死亡率與餐后血糖密切相關(guān)HanefeldM.etal,DiabeticMedicine1997,14:s6-s11

歐洲13家醫(yī)學(xué)中心,入選25,364例受試者(男性18048例，女性7316)，平均隨訪7.3年。評估空腹血糖與OGTT2h血糖水平對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。Lancet1999;354:617–621.DECODE研究冠心病死亡危險與餐后高血糖具有線性正相關(guān)關(guān)系4321043210患者人數(shù)

(x1,000) 0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖

(mmol/L)相對危險DECODE研究Lancet1999;354:617–621.DECODA研究5個國家5項前瞻性研究，6,817例受試者，隨訪5-10年。比較空腹血糖和OGTT2h血糖水平，在亞洲人群中對冠心病和全因死亡風(fēng)險的預(yù)測。NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡冠心病死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險率冠心病死亡風(fēng)險增加主要是由于餐后高血糖

研究目的觀察空腹血糖（FPG）、負(fù)荷后血糖（PG）（葡萄糖耐量試驗[OGTT]后30、60、90和120分鐘和負(fù)荷后血糖峰值[PGS]、OGTT曲線下血糖面積）以及HbA1c與動脈粥樣硬化的標(biāo)志----頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的關(guān)系。研究方法40-70歲582例有糖尿病危險者進(jìn)行OGTT、超聲波測定頸動脈IMTRAID研究Temelkova-KurktschievT.S.,etal.DiabetesCare2000,23:1830-183420061,餐后高血糖，而不是空腹血糖是2型糖尿病患者冠心病事件的獨立危險因素20042,CIMT的減少與餐后高血糖而不是空腹高血糖的降低關(guān)聯(lián)2002,FraminghamOffspring研究3

調(diào)整空腹血糖和傳統(tǒng)冠心病危險因素后，2小時血糖獨立增加冠心病事件風(fēng)險2002,CHS研究4

校正年齡、性別、種族、空腹血糖及協(xié)變量后，餐后2小時血糖與冠心病事件發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)1999

,

Hoorn研究5

高血糖，特別是2小時負(fù)荷后高血糖在無已知糖尿病的整體人群中與全因死亡、心血管死亡顯著相關(guān)

1：JCEMVol.91,No.3813-8192：Circulation.2004Jul13;110(2):214-9.3：Meigs:DiabetesCare25:1845,20024：ArchInternMed.2002Jan28;162(2):209-165：Diabetologia42:926–931,1999餐后高血糖和冠心病危險密切相關(guān)

1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-621;2.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-1054;3.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239;4.DiabetesCare20:163–169,19975.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-1583;6.FontbonneA,etal.:Diabetologia,1989;7.Diabetes36:689–692,19878.PyoralaK,DiabetesCare,1979.1999DECODE1,

餐后2小時血糖是冠心病死亡率的獨立高危因素1999PacificandIndianOcean2,

餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性1998TheRancho-BernardoStudy3,

餐后2小時血糖升高可以使老年患者致命性冠心病事件發(fā)生率升高2倍1997ChicagoHeartStudy42小時負(fù)荷后血糖預(yù)測全因死亡1996DiabetesInterventionStudy5,

餐后血糖與心肌梗死發(fā)病率和死亡率相關(guān)，空腹血糖無此相關(guān)性1989ParisProspectiveStudy6

在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時血糖水平顯著升高1987HonoluluHeartStudy71小時血糖預(yù)測冠心病風(fēng)險1979HelsinkiPolicemenStudy8

30-59歲的糖尿病患者中，發(fā)生冠心病并發(fā)癥危險性的升高與葡萄糖耐量1小時高血糖狀態(tài)相關(guān)餐后高血糖和冠心病危險密切相關(guān)IGT是心血管危險因素TominagaMetal.DiabetesCare1999920-4心血管疾病累積生存率1.000.980.960.940.9201234567年生存率–

心血管疾病NormalIFG(FPG6.1–6.9mmo/L)糖尿病(FPG37.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567年生存率–

心血管疾病NormalIGT(2hPG7.8–11.0mmol/L)糖尿病(2hPG311.1mmol/L)IGT促進(jìn)動脈粥樣硬化*※DMIGTNGT*※IGTNGTDM*※IGTNGTDMN:97(NGT正常),51(IGT糖耐量低減),73(DM糖尿病)校正年齡和性別*P<0.05,※

P<0.005,v.s.NGTJingWS,etal.ChinJEndocrinol&Metab2004;20(2):136-139301醫(yī)院的研究ParisProspectiveStudy10-yearfollow-upEschwegeEetal.HormMetabRes198541-6p<0.01冠心病死亡危險

(發(fā)病率/1,000)血糖

<7.8mmol/L543210IGT（糖耐量低減）血糖

11.1mmol/L(新診斷糖尿病)已診斷糖尿病(n=6,055)(n=690)(n=158)(n=135)IGT進(jìn)行性增加冠心病死亡危險2007年ESC/EASD指南

——關(guān)于高血糖與心血管疾病關(guān)系的闡述與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危險男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ級推薦

A級證據(jù)與空腹血糖相比，負(fù)荷后血糖對未來心血管病危險性的預(yù)測更有價值，對空腹血糖正常者而言，負(fù)荷后血糖升高還可預(yù)示未來心血管危險增加高血糖與心血管疾病之間的關(guān)系應(yīng)視為一個整體Ⅰ級推薦

A級證據(jù)Ⅰ級推薦

A級證據(jù)目錄高血糖的心血管危害心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療心血管疾病患者降糖藥的安全性評價心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則

高血糖管理的首要原則—早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療原則全面控制血糖心血管安全心血管收益加強高危人群篩查

—Areyouatriskfordiabetes?（America）我今年20-44歲我今年45-64歲我今年65歲以上等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重——是等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重——是等于或超過標(biāo)準(zhǔn)體重——是每天體育鍛煉較少或不鍛煉——是每天體育鍛煉較少或不鍛煉——是父母或兄弟姐妹有糖尿病——是有巨大兒生育史（>9lbs）以上兩個問題均回答“是”，則是糖尿病危險人群任一回答“是”，則是糖尿病危險人群任一問題回答“是”，則是糖尿病危險人群JBRuigeetal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):491-6.研究入選了NHANESII（第二次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查）中164例糖尿病診斷為陽性和3220例糖尿病診斷陰性的人群。分析新診斷糖尿病患者中分別具有年齡、性別、種族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各種危險因素的例數(shù)，并據(jù)此編制糖尿病高危人群篩查問卷。經(jīng)隨機毛細(xì)血管血糖檢驗，敏感度為79%，特異性65%。單藥治療，全面降糖P＜0.01王楊天，趙明，王燕燕等.糖適平治療537例2型糖尿病的臨床分析.實用糖尿病雜志.2007.3（1）：35-37回顧性研究：糖適平?單藥治療2型糖尿病前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）值變化，n=87AllisonB.NEJM，september11,2008，1092-1095“最近，一些降糖藥物顯示出比預(yù)期更為嚴(yán)重的心血管風(fēng)險”FDA:上市的藥物也要再評價心血管安全性！循證醫(yī)學(xué)的回答

——強化治療降低大血管事件發(fā)生率Steno-2研究：強化治療組與常規(guī)治療組治療8年可觀察到心血管事件的差異，13年觀察到死亡率的差異目錄高血糖的心血管危害心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療心血管疾病患者降糖藥的安全性評價降糖藥分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?

）新型降糖藥GLP-1類似物DPP-IV抑制劑胰淀粉樣多肽類似物聯(lián)合用藥糖尿病隨病程進(jìn)展，單一藥物無法完全達(dá)到血糖控制目標(biāo)糖尿病多數(shù)需要來聯(lián)合2種以上的藥物來控制血糖不同機制的降糖藥物聯(lián)合可以有效降糖，一定程度減少副作用但是聯(lián)合用藥仍存在安全隱患2007年AACE指南：不同作用機制的降糖藥物聯(lián)合更有利2008年中國指南：由于不同種類口服降糖藥物作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療2008年ADA/EASD共識：不同作用機制的降糖藥物聯(lián)合可達(dá)到最大的協(xié)同作用提倡不同作用機制降糖藥物聯(lián)合2013中國2型糖尿病指南：

胰島素促泌劑仍是糖尿病治療的一線用藥二甲雙胍+磺脲是目前我國

聯(lián)合治療中最常見的兩藥聯(lián)合方案2012EASD.Abstract835.紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):397-401.n=9,872n=172,199磺脲類是口服藥聯(lián)合治療的“主力軍”

紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):397-401.2009、2010年連續(xù)2年在全國范圍內(nèi)選擇各省／市具有代表性的重點醫(yī)院門診就診的單純口服藥或口服藥聯(lián)合胰島素治療的T2DM患者，按照《數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)》詢問患者．收集了解患者治療、血精控制和慢性并發(fā)癥情況，并填寫至《監(jiān)測網(wǎng)登記表》。以了解現(xiàn)階段中國2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治療情況。干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動)1.0-2.0二甲雙胍1.0-2.0磺脲類1.0-2.0格列奈類1.0-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普蘭林肽（pramlintide）0.5-1.0降糖療效--磺脲類藥物降糖效果明顯磺脲類藥物選擇要點？降糖藥選擇核心因素降糖療效低血糖風(fēng)險體重不良反應(yīng)花費√×××√磺脲類降糖藥選擇的考慮心血管獲益并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)防老年患者適用性廣泛聯(lián)合用藥經(jīng)濟性目錄高血糖的心血管危害心血管疾病合并糖代謝異常的管理原則心血管疾病合并糖代謝異常的藥物治療心血管疾病患者降糖藥的安全性評價降糖藥物的副作用胃腸道不適呼吸系統(tǒng)損害心血管風(fēng)險降糖藥物腎功能不全體重增加水鈉潴留缺氧雙胍類降糖藥與心血管疾病死亡率50％11.潘長玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.心衰及嚴(yán)重心肺疾病缺氧乳酸丙酮酸乳酸酸中毒二甲雙胍葡萄糖噻唑烷二酮類的不良反應(yīng)——水鈉潴留1.DiabetesCare2006;29:581–587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.機制不明血管擴張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因1水腫和體重增加加重心力衰竭風(fēng)險水腫患者慎用NYHAⅠ和Ⅱ級密切監(jiān)測有心力衰竭危險的患者NYHAⅢ、Ⅳ級心力衰竭禁用2心力衰竭及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留心血管死亡風(fēng)險心梗風(fēng)險羅格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06薈萃分析：42項RCTn=27790用藥時間不少于24周各組治療時間相近NISSEN薈萃分析

羅格列酮可能增加心血管風(fēng)險++NissenSE.NEnglJMed.2007Jun14;356(24):2457-71.低血糖與心血管疾病

低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160