版中醫(yī)中醫(yī)書寫規(guī)范解析講座-PPT幻燈片

醫(yī)療文書書寫重要性1、歷史記錄（醫(yī)學(xué)檔案）2、臨床經(jīng)驗總結(jié)、科研資料3、法律依據(jù)引用病歷書寫規(guī)范依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》(本規(guī)范自2010年3月1日起施行)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》(本規(guī)范自2010年7月1日起施行)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）病歷書寫基本要求(1)使用藍黑墨水、碳素墨水。需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。知情同意書的簽署（2）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療病歷書寫的基本原則

客觀、真實、準確、及時、完整。客觀1、病史與癥狀：患者對癥狀及病史的描述的主觀性要求：盡可能按照病人描述本意書寫。醫(yī)師應(yīng)當按照邏輯關(guān)系，盡可能的運用醫(yī)學(xué)術(shù)語進行客觀描述。2、體征：必須為醫(yī)師親自診查所得的陽性和陰性結(jié)果要求：強調(diào)親歷性，不是聽來得或抄襲的他人結(jié)果，更不能主觀臆測。記錄所獲得的體征（陽性體征及有鑒別意義的陰性體征）。真實要求：如實記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和病情演變?nèi)^程如實記錄目前陽性與陰性體征如實反映疾病的嚴重程度如實準確記錄各項檢驗檢查結(jié)果（其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號）----切忌流水帳式記錄，應(yīng)按照相應(yīng)的邏輯關(guān)系、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確描述。準確醫(yī)師對病人提供的病史資料進行加工提煉，歸納總結(jié)出病人的本次入院（就診）的主訴。要求：盡可能按照病人描述本意書寫體征記錄必須準確，對于診斷，要能夠明確疾病診斷，不能夠明確診斷的，也應(yīng)該充分體現(xiàn)目前醫(yī)師所能夠掌握的可能的疾病狀況，而不能用含糊的術(shù)語充當診斷。及時(1)按照法定時限，完成醫(yī)療文書的記錄。入院記錄應(yīng)在次日主治醫(yī)師查房前完成，最遲須在入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時之內(nèi)完成。日常病程記錄的相關(guān)要求：對危急患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。每天至少1次，記錄時間具體到分鐘對病重患者，至少2天記錄一次對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成及時(2)搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成后24小時之內(nèi)完成。完整醫(yī)師詢問病史要周全，盡可能全面了解一切對診斷有幫助的病史。醫(yī)師對患者的查體要詳細，記錄時既要包括陽性檢查結(jié)果，也應(yīng)包括重要的陰性檢查結(jié)果，尤其是有鑒別診斷意義的陰性檢查結(jié)果。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范(2010年7月1日起執(zhí)行)入院記錄書寫規(guī)范及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄的內(nèi)容及要求一般情況；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史；體格檢查（包括中醫(yī)望、聞、切診和西醫(yī)查體）；?？茩z查；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名和時間。（1）一般情況（11項內(nèi)容）姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)發(fā)病節(jié)氣入院時間記錄時間病史敘述者刪除了：住址、工作單位（2）主訴(1)主訴--是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間要求：根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（2）主訴(2)一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容,但是，在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周”。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，（最多不超過三項）如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血、便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。（3）現(xiàn)病史（6項內(nèi)容）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。應(yīng)注意記錄具有鑒別診斷意義的陰性癥狀等主要內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：發(fā)病時間地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素，以及發(fā)展演變情況。③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、二便、體重等情況⑥與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、事物或藥物過敏史等（5）其他情況（個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史、月經(jīng)史、家族史）①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史。②婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)時間），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6-7）體格檢查一般要求：先上后下，先整體后局部。中醫(yī)查體要求：望聞切診順序記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象西醫(yī)查體要求：視觸叩聽順序。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體態(tài)），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（8）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（腦內(nèi)科、神經(jīng)外科、外科、肛腸科、皮膚科、婦科、中醫(yī)外科、骨傷科等）（9）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（10）初步診斷：①初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)，包括中醫(yī)診斷（雙重診斷）和西醫(yī)診斷。

----建議另起一行錯2字格書寫(見舉例說明)②修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷對齊）。醫(yī)師簽名，并注明日期。入院記錄格式－一般項目（頂行居中）入院記錄姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)發(fā)病節(jié)氣入院時間記錄時間病史敘述者入院記錄格式－主訴（空兩字格）主訴：陣發(fā)性心慌10年，加重1周住院記錄格式－現(xiàn)病史（空兩字格）現(xiàn)病史：患者緣于10年前因情緒激動而出現(xiàn)心慌，當時無明顯胸悶、胸痛，無喘息、氣短，無頭暈、黑蒙，無神志改變等癥狀，患者未進行診治，經(jīng)休息心慌癥狀逐漸緩解。此后患者心慌時有發(fā)作，每因情緒變化而加重，其間曾就診于“某某醫(yī)院”，查24小時動態(tài)心電圖提示：室性早搏36000個/24h，診為“心律失常，頻發(fā)室性早搏”，給予“慢心律”150mgq8h、“心律平”150mgq8h口服治療，患者心慌明顯明顯減輕，服藥2個月后復(fù)查24小時動態(tài)心電圖示：室性早搏800個/24h；后患者堅持服用上述藥物治療，病情相對穩(wěn)定。1周前患者因情緒激動心慌加重，伴乏力，無胸悶、胸痛，無頭暈，無神志改變等癥狀，患者就診于我院，于門診口服草藥治療，心慌較前有所減輕，為系統(tǒng)診治而于今日收入我病區(qū)?，F(xiàn)主癥：心悸，乏力，飲食可，睡眠差，夜夢較多，二便調(diào)。

住院記錄格式－既往史（空兩字格）既往史：否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；無職業(yè)病、中毒、輸血病史；否認外傷史、手術(shù)史。否認青霉素、磺胺等藥物及食物過敏史。

住院記錄格式－其它情況（空兩字格）其它情況：生于河北，久居石市，未曾到過邊遠牧區(qū)及疫區(qū)，生活居住條件可，居住地?zé)o潮濕之弊，否認煙酒藥物等嗜好。工作環(huán)境良好，否認工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；否認冶游史。月經(jīng)13歲初潮，周期28天，帶經(jīng)4天，末次月經(jīng)2004年某月某日，量少色暗，有痛經(jīng)史；25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，女兒及配偶體健。否認遺傳病家族史。

住院記錄格式－體格檢查（1）

（居中）體格檢查（空兩字格）T：36.5℃P:74次/分

R:20次/分

BP:105/75mmHg

（空兩字格）神志清醒，精神尚可，表情自如，行走自如，頭顱無畸形，雙目有神，白睛不黃，黑睛無云翳，耳鼻無異常，口唇暗紅，口角不歪，喉核不大。頸項無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸膺無畸形，無雞胸，虛里搏動應(yīng)手。腹平坦、柔軟，無青筋暴露，胃脘無壓痛，未觸及癥瘕痞塊。無龜背，四肢關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫熱痛，雙下肢無水腫。語言流利，氣息均勻，未聞及咳嗽，未聞及呻吟、譫語等聲，未聞及異常體氣及口氣。皮膚彈性尚可，無斑疹白陪及出血點，尺膚不熱。頸腋鼠蹊部未捫及瘰疬。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉結(jié)。

（以上內(nèi)容為中醫(yī)查體內(nèi)容）住院記錄格式－體格檢查（2）（空兩字格）發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,面色紅潤,語言流利,體態(tài)自如，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，額紋對稱，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇暗紅，無紫紺，雙側(cè)扁桃體不大，咽后壁充血。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管性雜音。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫一致，無增強及減弱，雙肺野叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖波動無彌散，心臟相對濁音界正常，心率92次／分，每分鐘可聞及5個期前收縮，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，麥氏點無壓痛，未觸及包塊，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常存在，雙腎未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，四肢對稱無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（以上為西醫(yī)體格檢查內(nèi)容）住院記錄格式－實驗室檢查（居中）輔助檢查：（空兩字格）1、心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。（空兩字格）2、24小時動態(tài)心電圖：a、竇性心律，24小時總心搏92505次，平均心率85次/分，最慢心率60次/分（發(fā)生于06：54），最快心率113次/分（發(fā)生于11：05）。b、24小時室性早搏共有21956個，其中有9031個構(gòu)成二聯(lián)律，有5809個構(gòu)成三聯(lián)律。c、ST-T動態(tài)改變。（某某醫(yī)院****年**月**日檢查結(jié)果）（空兩字格）3、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、甲功六項、紅細胞沉降率等檢查結(jié)果待回報。住院記錄格式－診斷（空兩字格）入院診斷：（空四字格）中醫(yī)診斷：心悸

心脾兩虛（空四字格）西醫(yī)診斷：心律失常

頻發(fā)室性早搏（右下角簽名）某某某某某某

（空兩字格）補充診斷：（與入院診斷對齊）1、××××2、××××某某某時間（空兩字格）修正診斷：（與入院診斷對齊）1、××××2、××××某某某時間病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄應(yīng)單獨書寫“首次病程記錄”字樣。日常病程記錄在首次病程記錄后連續(xù)書寫上級醫(yī)師查房須在時間的右側(cè)端同一行標明。病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄內(nèi)容包括：記錄患者的病情變化情況、輔助檢查結(jié)果及臨床意義的分析、診療措施及效果；醫(yī)囑變更依據(jù)；向患者及其近親屬告知的重要事項等上級醫(yī)師查房意見（應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用；及診治缺陷的糾正）會診記錄（含會診意見）疑難病討論記錄首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和不能獨立執(zhí)業(yè)的進修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）、初步診斷、診療計劃等。書寫格式：第1行居中寫“首次病程記錄”；第2行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—2020：30。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：XXXXXX。1、病例特點是經(jīng)治醫(yī)師在對患者病史、四診情況、體格檢查和入院前的輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例的特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。2、擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。3、診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。4、經(jīng)治醫(yī)師簽名。首次病程記錄格式（居中）首次病程記錄時間（另起一行頂格書寫）（另起一行空2字）患者***，女性，**歲，大學(xué)教師。主因“心悸陣發(fā)性發(fā)作逐漸加重13年于****年**月**日**時由門診以心悸，心律失常入院。病例特點：

1、中年女性，腦力勞動者。2、患者13年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸心慌，呈陣發(fā)性發(fā)作，13年來病情逐漸加重，心悸發(fā)作時自測脈搏有“間歇”，曾在某醫(yī)院住院治療。查24小時動態(tài)心電圖，提示24小時室性早搏共有21956個，其中有9031個構(gòu)成二聯(lián)律，有5809個構(gòu)成三聯(lián)律。無ST-T動態(tài)改變。診斷為“早博”（具體診斷不詳），應(yīng)用“慢心律”，病情好轉(zhuǎn)出院，后自行停藥，至入住我院前已停用“慢心律”2年左右?，F(xiàn)主癥：心慌心悸，脈博有間歇，乏力，偶有眩暈，睡眠差，多夢，飲食可，二便調(diào)，面色無華，攝偏淡，苔薄白，脈弦結(jié)。3、平素體質(zhì)一般，飲食可，睡眠差，二便正常；否認其他病史，否認傳染病史，否認手術(shù)、輸血及藥物和食物過敏史；出生并久居本市首次病程記錄格式生活居住條件較好。4、查體：P:74次/分、R:20次/分、BP:105/75mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心率74次／分，心音正常，心律不齊，每分鐘可聞及5個期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。5、心電圖：竇性心律，心率74次/分，偶發(fā)室性早搏；24小時動態(tài)心電圖：24小時室性早搏共有21956個，其中有9031個構(gòu)成二聯(lián)律，有5809個構(gòu)成三聯(lián)律。c、無ST-T動態(tài)改變。首次病程記錄格式（另起一行空二字格）擬診討論（另起一行空二字格）患者中年女性，心悸陣發(fā)性發(fā)作逐漸加重13年而入院，主癥為心悸，脈結(jié)，心悸發(fā)作時無胸痛徹背背痛徹心之癥，故初步診斷為心悸，不診斷為胸痹。（另起一行空二字格）患者為中年女性，腦力勞動者，長期用腦過度，損傷心脾，暗耗心血，導(dǎo)致心血虧虛。心主血，主藏神，心血虧虛則心神失養(yǎng)，心神浮越故見心悸、脈結(jié)；腦竅失榮故眩暈；心脾兩虛故納呆乏力。綜觀癥脈之表現(xiàn)，本證主病在心，涉及于脾，屬心脾兩虛之虛損之證首次病程記錄格式2-8（另起一行空二字格）西醫(yī)診斷依據(jù)：（是分別從患者癥狀、病史、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總）（另起一行空二字格）1、患者中年女性，腦力勞動者，主訴無明顯誘因出現(xiàn)心悸13年，呈陣發(fā)性；2、P:74次/分、R:20次/分、BP:105/75mmHg，雙肺呼吸音清，心界不大，心率74次／分，心音正常，心律不齊，每分鐘可聞及5個期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。3、心電圖：竇性心律，心率74次/分，偶發(fā)室性早搏；24小時動態(tài)心電圖：a、竇性心律，24小時總心搏92505次，平均心率85次/分，最慢心率60次/分（發(fā)生于06：54），最快心率113次/分（發(fā)生于11：05）。b、24小時室性早搏共有21956個，其中有9031個構(gòu)成二聯(lián)律，有5809個構(gòu)成三聯(lián)律。c、無ST-T動態(tài)改變。4、鑒別診斷：患者心悸發(fā)作時無胸部窒悶性疼痛，心電圖及動態(tài)心電圖無ST-T動態(tài)改變，故暫不診斷為冠心病心絞痛，應(yīng)進一步檢查心肌酶等相關(guān)檢查，以排除冠心病心絞痛。首次病程記錄格式室性早博?；颊咝募掳l(fā)作時無胸部窒悶性疼痛，心電圖及動態(tài)心電圖無ST-T動態(tài)改變，故暫不診斷為冠心病心絞痛，應(yīng)進一步檢查心肌酶等相關(guān)檢查，以排除冠心病心絞痛。初步診斷：中醫(yī)診斷：心悸證屬心脾兩虛型。西醫(yī)診斷為：心律失常診療計劃：1、內(nèi)科二級護理、內(nèi)科護理常規(guī)、低鹽低脂飲食；2、囑避風(fēng)寒、暢情志、勿勞作、禁辛辣、油膩之品。3、盡快完善三大常規(guī)、生化全項、心電圖等入院常規(guī)檢查，及心悸酶、超聲心動圖等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷，指導(dǎo)治療。首次病程記錄格式4、給予加鎂極化液以改善心肌代謝，穩(wěn)定跨膜電位；給予美西律以抑制室性異位起搏點動作電位。5、給予養(yǎng)心血安心神中藥湯劑口服，方選歸脾湯加減，處方如下：

白術(shù)15g黨參15g黃芪15g當歸12g

甘草6g茯苓15g遠志12g炒棗仁20g

木香10g龍眼肉12g生姜3片大棗5枚頭煎加水400ml，煎30分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎相和，每日一劑，分兩次飯后溫服。

簽名***

首次病程記錄格式2-9

（書寫格式與入院記錄相同）入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸心脾兩虛西醫(yī)診斷：心律失常頻發(fā)室性早搏

首次病程記錄格式2-10（另起一行空二字格）診療計劃：（另起一行空二字格）1、內(nèi)科二級護理2、內(nèi)科護理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、避風(fēng)寒、暢情志、勿勞作、禁辛辣、油膩之品。5、盡快完善各項相關(guān)檢查，以助進一步診療。6、針對病人病情給予養(yǎng)心氏，以助益氣養(yǎng)心之功。7、中藥以益氣養(yǎng)血安神定悸為大法，處方如下：白術(shù)15g黨參15g黃芪15g當歸12g

甘草6g茯苓15g遠志12g炒棗仁20g

木香10g龍眼肉12g生姜3片大棗5枚頭煎加水400ml，煎30分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎相和日一劑，分兩次溫服。

首次病程記錄格式－醫(yī)師簽字醫(yī)師簽字使用正楷簽字于首次病程記錄末行后右下角。值班醫(yī)師應(yīng)在簽名前注明。上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，不能寫“同意目前治療及診斷”代替查房意見，對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄－格式

頂格書寫年月日時分，按24小時制書寫。如：2006—10—2020：30。時間后注明查房上級醫(yī)師姓名及職稱（年－月－日某某某主治醫(yī)師查房）每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師簽名左側(cè)審簽。格式：XXX/XXX。二級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房。二級醫(yī)師查房應(yīng)主要記錄以下內(nèi)容：（1）對住院醫(yī)生的診查行為進行復(fù)核。體現(xiàn)在病史、體征、各項檢查遺漏的補充。（2）對住院醫(yī)生的診斷與鑒別診斷進行分析判斷，提出新見解及補充新內(nèi)容，對診療計劃進一步完善及補充。（3）對已明確診斷、治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說，做知識性、經(jīng)驗性總結(jié)。（4）對危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進一步診治。****、**、**、**某某某主治醫(yī)師查房今日某某某主治醫(yī)師查房，患者訴心悸，氣短、乏力、睡眠多夢，納差，小便調(diào)，查：血壓100/60mmHg，神清，心率89次/分，可聞及期前收縮呈二聯(lián)律及三聯(lián)律，舌淡，苔薄黃，脈沉結(jié)。實驗室檢查：腎功能：尿酸181.30umol/L；血常規(guī)：紅細胞3.810^12/L；血脂、紅細胞沉降率、心肌酶均正常。某某某主治醫(yī)師查房后指出：患者青年女性，已心慌為主要表現(xiàn)，結(jié)合舌脈象，中醫(yī)診斷：心悸、證屬心脾兩虛型；依據(jù)患者癥狀、體征、病史、檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室性早搏。應(yīng)進一步查心臟超聲，查甲功及電解質(zhì)，以進一步明確診斷，區(qū)分功能性及器質(zhì)性室早?；颊咝穆瘦^快，西醫(yī)抗心律失常應(yīng)以β受體阻滯劑為主，中醫(yī)治療以養(yǎng)心定悸為法則，處方如下：白術(shù)15g黨參15g黃芪15g當歸12g

甘草6g茯苓15g遠志12g炒棗仁20g

木香10g龍眼肉12g生姜3片大棗5枚3付水煎服自煎日1付某某某某某某三級醫(yī)師首次查房記錄副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。如無三級醫(yī)師可由科主任代替。三級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)該專業(yè)的醫(yī)、教、研水平與病區(qū)管理水平。三級醫(yī)師查房應(yīng)主要記錄以下內(nèi)容（1）（1）對主治醫(yī)師的診療行為進行復(fù)核與判定。體現(xiàn)在病史、體征、各項檢查遺漏的補充。（2）對診療過程的相關(guān)項：診斷、鑒別診斷、治療方法、療效觀察等提出新見解及補充新內(nèi)容。三級醫(yī)師查房應(yīng)主要記錄以下內(nèi)容（2）（3）對已明確診斷、治療措施有效者，肯定主治醫(yī)師的診斷與治療方案?？勺鲋笇?dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說，做知識性、經(jīng)驗性總結(jié)。（4）對科內(nèi)診斷不清、治療不順利或急危重、疑難病者、豫不定的問題，提出診療意見與處理辦法。三級醫(yī)師查房應(yīng)主要記錄以下內(nèi)容（3）（5）要有教學(xué)意識并體現(xiàn)當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。體現(xiàn)主任（三線）醫(yī)師對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)本專業(yè)知識了解，本科診療水平處于何等位置，為今后工作學(xué)習(xí)制定出方向。（6）對病區(qū)管理、診療質(zhì)量等進行評定、分析等。上述要求不是對每病人都需要有如此記錄，可突出一點。主任查房需體現(xiàn)該專業(yè)的醫(yī)、教、研水平與病區(qū)管理水平。注意：上級醫(yī)師查房記錄必須體現(xiàn)對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，對病歷中或診療過程中存在缺陷予以糾正。****、**、**、**某某主任醫(yī)師查房今日某某主任醫(yī)師查房，患者訴心悸較前減輕，仍感氣短、乏力，睡眠多夢，納差，二便調(diào)，查：血壓100/60mmHg，心率86次/分，可聞及期前收縮，舌淡，苔薄黃，脈結(jié)。實驗室檢查：腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、甲功均正常。心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。心臟超聲示各房室腔大小正常，EF85％，左心室假腱索。某某主任醫(yī)師查房后指出：患者青年女性，既往體健，以心慌為主要表現(xiàn)，伴乏力，多夢，納差，結(jié)合舌脈象，中醫(yī)診斷明確：心悸、證屬心脾兩虛型。依據(jù)患者癥狀、體征、病史、檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室早。臨床室早以功能性多見，根據(jù)患者化驗及超聲結(jié)果可初步排除冠心病、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等器質(zhì)性病變，考慮與左室假腱索有關(guān)，左心室假腱索為橫過心室的異常條索，有文獻顯示沒有器質(zhì)性心臟病左室假腱索室早發(fā)生率為20％-40％。目前西醫(yī)抗心律失常藥仍以β受體阻滯劑為主，中醫(yī)認為“心悸者皆屬于虛與痰”“怔忡者血虛、怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止者，痰因火動”，中醫(yī)治療以養(yǎng)心定悸為法則,寒溫并用升清降濁，處方如下：白術(shù)15g黨參15g黃芪15g當歸12g

甘草6g茯苓15g遠志12g炒棗仁20g

木香10g龍眼肉12g生姜3片大棗5枚3付水煎服自煎日1付某某某某某某日常病程記錄

日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—2020：30。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。簽名獨占一行。格式：XXX/XXX。日常病程記錄內(nèi)容及要求（1）

要求記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應(yīng)重點記錄。（1）癥狀、體征變化分析；記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資料，運用中醫(yī)辨證思維方法，對住院期間病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析，并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。（2）輔助檢查結(jié)果及分析；（3）治療措施及效果、醫(yī)囑的更改及原因；對草藥處方的更改應(yīng)有相應(yīng)的癥狀和辨證理論依據(jù)；日常病程記錄內(nèi)容及要求（2）

（4）持續(xù)檢查的指征或原因；醫(yī)囑更改及理由。（5）診斷完善；（6）上級醫(yī)師的診斷和處理意見；（7）病情評估；（8）向家屬交代病情及家屬意見；注意：只要有醫(yī)囑（包括開具或停止）必須有病程記錄日常病程記錄內(nèi)容及要求（3）

（9）對于有創(chuàng)診療操作必須在操作完成后即刻書寫；內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作）如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項目的，必須向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時病程記錄中也應(yīng)有扼要的記錄。日常病程記錄內(nèi)容及要求（4）

（10）對于患者的貴重用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑的下達或更改，應(yīng)記錄下達或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由；（11）對于經(jīng)過會診的患者，病程記錄中應(yīng)有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與結(jié)果的記載；（12）患者出院前一天，應(yīng)有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄。（13）其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的事宜。搶救記錄(1)搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄(2)患者或家屬不同意進行搶救或拒絕搶救時，應(yīng)當由患者近親屬簽署“放棄搶救”或“拒絕搶救”字樣并簽名，醫(yī)師在病程中有相應(yīng)記錄，不應(yīng)按搶救計算。搶救記錄可使用表格記錄，如果使用病歷記錄表格書寫，必須單用，且必須包括附件表格中的全部內(nèi)容。搶救記錄內(nèi)容（1）（1）詳細記錄病情惡化的過程、時間及搶救時的癥狀。（2）按時間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實施時間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的種類、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間，以及人工呼吸、氣管插管、體外心臟按壓等。（3）記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并標明具體時間。搶救記錄內(nèi)容（2）（4）記錄向患者家屬等交代病情的談話要點，必要時應(yīng)當由對方簽字。（5）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（6）記錄醫(yī)師簽名，主持搶救的上級醫(yī)師審閱簽名。

搶救分級（1）大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，需要院內(nèi)主任醫(yī)師和院外專家參加的會診。（2）中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進行搶救，需要院內(nèi)副主任醫(yī)師和院外專家參加的會診。（3）小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。****、**、**、**：**搶救記錄

患者于今日15:30于休息狀態(tài)突然出現(xiàn)心悸加重發(fā)作，伴胸悶、氣短、大汗，無暈厥、黑蒙，查：血壓BP90/60mmHg，心率165次/分，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，腹軟，雙下肢無水腫。急查心電圖：室性心動過速，心室率165次/分。診斷為心律失常室性心動過速，急給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測、建立靜脈液路、向患者家屬交代病情：患者病情危重，有發(fā)生室顫甚至猝死可能，家屬表示理解并表示積極配合治療（患者家屬知情通知書及簽字另紙附后）。于15：40在心電監(jiān)測下給予利多卡因100mg靜脈注射，3分鐘注射完畢，于15：45終止室性心動過速，繼給予5%葡萄糖500ml+利多卡因1500mg靜脈點滴，10滴/分鐘，維持靜點，心電監(jiān)測顯示：竇性心律，心率82次/分，偶發(fā)室性早搏；血壓110/70mmHg，搶救成功。參加搶救人員：某某某主任醫(yī)師、某某某副主任醫(yī)師、某某某主治醫(yī)師、某某住院醫(yī)師、某某某實習(xí)醫(yī)師、某某某主管護師、某某護師、某某某實習(xí)護士。