月7號臨床輸血的評估與評價-PPT幻燈片

輸血的風(fēng)險盡管血液已經(jīng)通過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理，但輸血仍有風(fēng)險，依然存在發(fā)生輸血不良反應(yīng)（非感染性風(fēng)險）及輸血傳播疾?。ǜ腥拘燥L(fēng)險）的可能。一次輸血相當(dāng)于一次小手術(shù)

部分國家地區(qū)血液篩查項目比較

輸血前評估和輸血后評價紅細(xì)胞輸血前評估一般評估

血紅蛋白（Hb）紅細(xì)胞壓積（HCT）凝血功能檢查心肺功能術(shù)中和術(shù)后評估

失血量血紅蛋白（Hb）紅細(xì)胞壓積（HCT）組織氧供指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞成分血輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞：適用于多次發(fā)生非溶血發(fā)熱輸血反應(yīng)異體免疫所致血小板輸液無效注：這個成分最常用，比以前的紅細(xì)胞懸液少了白細(xì)胞的成分，減少了輸血反應(yīng)洗滌紅細(xì)胞：因制備的原因，所以現(xiàn)在很少使用輻照紅細(xì)胞：有輸血相關(guān)移植抗宿主病風(fēng)險的患者抵抗力差的患者輸血個體化，因人而異達(dá)到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血

紅細(xì)胞輸血前評估注意點結(jié)合臨床評估失血以及病人對輸血的反應(yīng)來決定。術(shù)前手術(shù)規(guī)劃對減少或避免異體輸血是至關(guān)重要的。要注意識別癥狀是由貧血還是低血容量引起。如果是低血容量要先補晶體液或膠體液再考慮是否輸血。避免只依據(jù)血紅蛋白水平輸紅細(xì)胞。即使生命體征穩(wěn)定，也會出現(xiàn)不明顯的組織或器官缺血。輸血前評估內(nèi)科紅細(xì)胞輸血：適用于紅細(xì)胞生成障礙、破壞過多或丟失引起的慢性貧血。Hb<60g/L應(yīng)輸注，Hb>100g/L可以不輸注血紅蛋白60—100g/L，紅細(xì)胞壓積0.2—0.3之間，需結(jié)合患者臨床實際情況（當(dāng)伴有較明顯缺氧癥狀與體征或血氧飽和度下降）自身免疫性溶血性貧血：血紅蛋白<40g/L。這類患者盡量不要輸血，因為會出現(xiàn)輸注無效，如果血紅蛋白<40g/L才給予考慮輸血。貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯（活動自如），需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或待產(chǎn)孕婦。禁忌癥：自身免疫性溶血性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血，鐵離子缺乏，腎衰竭貧血外科紅細(xì)胞輸血：1.Hb<70g/L應(yīng)輸注，Hb>100g/L可以不輸注2.Hb在70—100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。（分析因素應(yīng)記錄在病歷中）紅細(xì)胞輸注療效評價

血紅蛋白升高是重要的評價指標(biāo)輸血血紅蛋白預(yù)期值判定公式：

Hb預(yù)期升高值=體重（kg）×0.08×［Hb預(yù)期值（g/L）—輸血前Hb值（g/L）］/50成人（60kg）：輸注1U紅細(xì)胞大約提高Hb5g/L左右，或壓積HCT升高1.5%—3%才表示輸注有效注：1.各種血液成分的輸注療效評價臨床醫(yī)生必須根據(jù)輸血后相關(guān)項目的檢測結(jié)果給出評價并要求記錄在病歷中2.各種血液成分輸注前臨床醫(yī)生都應(yīng)根據(jù)公式和患者體重精確計算，確保輸注足量能夠達(dá)到預(yù)期值紅細(xì)胞輸注療效影響因素紅細(xì)胞質(zhì)、量：有無溶血或變質(zhì)等，輸注量一次是否給足，輸注時間是否正確，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞要在離開輸血科30min之內(nèi)開始輸入患者體內(nèi)，否則紅細(xì)胞大量被破壞達(dá)不到預(yù)期輸注效果。免疫性因素：有無自身免疫性疾病，會導(dǎo)致輸注無效病理等因素：溶血（自身抗體、藥物）繼續(xù)丟失重新分布機械破壞血液稀釋紅細(xì)胞輸血療效不佳：輸注紅細(xì)胞24小時內(nèi)復(fù)查Hb，并與輸血前比較，在排除仍大量失血、溶血性輸血反應(yīng)、大量補液等原因后，若Hb未達(dá)到預(yù)期值。貧血的一級預(yù)防：在特定情況下為貧血的患者提供所需的升血藥物（EPO、TPO、G-CSF）。營養(yǎng)性貧血：營養(yǎng)不良育齡婦女和生產(chǎn)時，老年人以及營養(yǎng)不良患者可以通過補充造血物質(zhì)從而來減少輸血。醫(yī)源性貧血：1.醫(yī)療干預(yù)措施（如好的手術(shù)規(guī)劃，手術(shù)操作方法，血管結(jié)扎順序）2.藥物損害（臨床用藥）注：鐮狀細(xì)胞性貧血升血藥物治療無效：可使患者輸血率從90%降至2%，死亡率20.7%降至0.6%，此類貧血患者輸血前禁止使用藥物升血病例1某患者，男，40歲，肢體多發(fā)性外傷，骨盆骨折，4天入院。術(shù)前評估：既往病史：無用藥史：無體檢：肢體多發(fā)外傷實驗室檢查：Hb90g/L,HCT28.5%,PLT248×109/L,PT14.1,APTT48.2,FIB7.56心肺檢查：正常問題：術(shù)前需要輸血嗎？答案：不需要，因為該患者年輕，無心肺功能異常，

Hb>70g/L。如果臨床醫(yī)生對該類患者非要強行輸血，一旦發(fā)生輸血相關(guān)疾病，臨床醫(yī)生要承擔(dān)主要責(zé)任。血小板輸血前評估外科血小板輸注術(shù)前:1.Plt＜50×109/L時一般需要預(yù)防性輸注，但很少需要使Plt＞100×109/L；2.失血不多的手術(shù)或陰道分娩＜50×109/L不必預(yù)防性輸注；3.胸腹部手術(shù)≥50×109/L；

4.神經(jīng)外科、眼科手術(shù)則要求接近100×109/L。5.血小板計數(shù)在50～100×109/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，明確的血小板功能低下（如應(yīng)用抗血小板藥物或體外循環(huán)后），輸注不受上述限制。外科血小板輸注診療操作:

無凝血障礙或血小板功能異常時，以下操作要求：1.中心靜脈置管、胸穿、呼吸道或胃腸道活檢、肝活檢、腰穿、鼻竇抽吸、拔牙Plt至少達(dá)40～50×109/L有經(jīng)驗的醫(yī)生可在Plt＜20×109/L時安全地進(jìn)行纖維支氣管鏡或胃腸鏡檢查(無活檢)；2.硬膜外麻醉需達(dá)80×109/L。

注：如PLT低下，應(yīng)在術(shù)前1h輸注內(nèi)科血小板輸注

輸血前評估PLT<5×109/L,無論有無出血都應(yīng)輸注；病情穩(wěn)定而無出血者維持Plt＞10×109/L；病情不穩(wěn)定但無出血者Plt＞20×109/L；血小板計數(shù)10—50×109/L，伴有明顯出血傾向的應(yīng)輸注，尤其是：①存在其它止血異?；虼嬖诟叱鲅L(fēng)險因素；②急性大出血后大量輸血致稀釋性血小板減少，微血管出血不止；③免疫因素所致輸注無效，伴危及生命的出血時；

④藥物引起的免疫性血小板減少；⑤彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。有活動出血者應(yīng)維持＞5×109/L。出血表現(xiàn)和出血的原因的糾正為主、血小板檢測為輔！禁忌癥：血栓性血小板減少性紫癜TTP、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、

自身免疫性血小板減少紫癜血小板輸注療效評價（1）臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)（2）血小板計算增高糾正指數(shù)（CCI）

PLT計數(shù)增加值(CCI)=輸入的血小板數(shù)（X1011

/L）輸注后血小板增加數(shù)×體表面積PLT回收率(PPR)=輸注后血小板增加數(shù)×血容量輸入的血小板數(shù)X2/3CCI標(biāo)準(zhǔn)要求在10×109/L以上1小時CCI<7.5×109/L20-24小時CCI<4.5×109/L可視為無效性血小板輸注。PPR標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時后PPR<30%,輸注20-24小時后PPR<20%可視為無效性血小板輸注

血小板輸注無效（PTR）

至少連續(xù)2次輸注足量隨機ABO同型血小板；或者在兩周內(nèi)三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒有達(dá)到預(yù)期的效果，如臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，可認(rèn)為發(fā)生PTR。血小板輸注無效對策：建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注。適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合同型輸注）。減少抗原的刺激、白細(xì)胞去除、輸注輻照血液。酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原。血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入20min/U。

治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白血漿輸血前評估血漿輸注指證：凝血因子缺乏所致先天性或獲得性凝血功能障礙。（常用）輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后出現(xiàn)的稀釋性凝血障礙。

緊急對抗華法令的抗凝作用。治療抗凝血酶III缺乏性疾病。罕見特殊血漿蛋白缺乏而無法獲得其濃縮制劑。（不是白蛋白）血栓性血小板減少性紫癜。

禁忌癥：血漿蛋白過敏血漿輸注劑量PT、APTT＞正常1.5倍，血栓彈力圖TEG檢測R值>10，有出血危險，有創(chuàng)治療時輸用血漿10～15ml/kg，可以達(dá)到正常凝血狀態(tài)；當(dāng)維持時5～10ml/kg。

輸注時必須足量，使凝血因子至少達(dá)到正常值30%。注意：新鮮冰凍血漿RhD的情況，也要同型血漿不合理輸注

與紅細(xì)胞搭配輸注（血漿不合理輸注的最主要類型）；只有大量輸血超過1600ml時，紅細(xì)胞才與血漿1：1輸注用于擴容；手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合；用于補充營養(yǎng)，或增強免疫力；治療低蛋白血癥消除水腫及腹水；PT或APTT稍延長，未達(dá)到>正常1.5倍，

R值>10輸用血漿。血漿不合理輸注無出血的DICPT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，有血漿輸注指征，但血漿用量不足，<10～15ml/kg；血液稀釋，但出血量＜70%的血容量；用于逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑（華法林）抗凝作用或者無嚴(yán)重出血的INR延長時。治療危重患者的維生素K缺乏癥時。需要大量輸血時程式化輸注。血漿輸血療效的評價

以實驗室檢查指標(biāo)和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防性輸注！！主要是臨床觀察出血的改善情況實驗室檢查定量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定（至少達(dá)到正常水平30%）凝血參數(shù)的測量：測定輸注前和輸注后5小時內(nèi)PT、APTT、INR、TEG凝血因子VII的半衰期為5小時臨床在用藥時考慮體重，但用血時就忽略了體重，大多數(shù)情況血漿輸注劑量不足10～15ml/kg導(dǎo)致輸注無效。所以，血漿的輸注必須考慮體重與用量。強調(diào)一下1、老年人一定要限制性輸血。2、血漿和血小板越接近手術(shù)時輸注效果越好。3、血漿輸注劑量不低于10ml/Kg。且5小時內(nèi)檢測INR。我院輸血工作中常見問題血液制品輸注的時間限制1.一個單位的全血或紅細(xì)胞類血液（200ml制備）2小時以內(nèi)輸注結(jié)束，倘若受血者