2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號6

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.腸癰病因病機(jī)

正確答案:1．飲食不節(jié)：暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。

2．飽食后急劇奔走或跌仆損傷：致氣血瘀滯，腸道運(yùn)化失司，敗血濁氣壅遏而成癰。

3．寒溫不適：外邪侵入腸中，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱成癰。

4．情志所傷：郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機(jī)不暢，腸內(nèi)痞塞，食積痰凝，瘀結(jié)化熱而成癰。

上述因素，均可損傷腸胃，導(dǎo)致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。2.腸癰治療

正確答案:初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，宜及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。

（一）內(nèi)治

1．瘀滯證（急性單純性闌尾炎，或闌尾膿腫消散后期）

證候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱，苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：濕熱蘊(yùn)結(jié)者，大黃牡丹湯；寒濕夾瘀者，藿香正氣散合紅藤煎劑加減。

2．濕熱證（化膿性闌尾炎，或闌尾周圍膿腫）

證候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。

方藥：復(fù)方大柴胡湯加減。或大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

3．熱毒證（壞疽型闌尾炎并彌漫性腹膜炎，壞疽性闌尾炎并闌周膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫）

證候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽，舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。

方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。

（二）外治

無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2～3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。

采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復(fù)方大柴胡湯等煎劑150～200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15Cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達(dá)下段腸腔，加速吸收。以達(dá)到通腑瀉熱排毒的目的。3.乙型病毒性肝炎診斷

正確答案:一般急性黃疸型肝炎當(dāng)出現(xiàn)黃疸后診斷較易，無黃疸者則應(yīng)根據(jù)以下各方面資料綜合分析做出診斷。

1.流行病學(xué)資料：與乙型病毒性肝炎患者有密切接觸史，特別是出生于HBEAG陽性母親的嬰幼兒對乙型肝炎診斷有參考意義；或到過乙型病毒性肝炎流行區(qū)；對有接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷，如消毒不嚴(yán)的注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，考慮乙型肝炎的可能。

2．臨床表現(xiàn)：近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT等血清酶、血清蛋白質(zhì)、膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。乙型病毒性肝炎的確定可借助病原學(xué)檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。4.蛇串瘡概念

正確答案:蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。因皮損狀如蛇行，故名蛇串瘡；因每多纏腰而發(fā)，故又稱纏腰火丹；本病又稱之為火帶瘡、蛇丹、蜘蛛瘡等。以成簇水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作帶狀分布，伴刺痛為臨床特征。多見于成年人，好發(fā)于春秋季節(jié)。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。5.高血壓病概述

正確答案:高血壓是指在未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmhg(18.7kpa)和／或舒張壓≥90mmhg(12.okpa)，血壓水平的定義和分類如下：

括號中單位為kpa，1mmhg=0.1333kpa

患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓病史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmhg(18.7/12.0kpa)，亦應(yīng)診斷為高血壓。6.腦梗死診斷

正確答案:1．中老年人。

2．常有前驅(qū)的TIA發(fā)作。

3．靜止時發(fā)病，緩慢且逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行。

4．意識清醒或輕度意識障礙。

5．多有動脈硬化或高血壓。

6．有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征，偏癱、失語、偏身感覺障礙、顱神經(jīng)損害等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。

7．腦脊液正常。

8．腦CT在24～48小時后出現(xiàn)低密度灶。7.肺炎喘嗽辨證論治

正確答案:本病治療以宣肺平喘，清熱化痰為主法。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，扶正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。因本病易于化熱，病初風(fēng)寒閉肺治方中宜適當(dāng)加入清熱藥。肺與大腸相表里，壯熱熾盛時宜早用通腑藥，致腑通熱泄。病之后期，陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒，避免用滋膩之品。

（一）常證

1．風(fēng)寒閉肺

證候：惡寒發(fā)熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

治法：辛溫開肺，化痰止咳。

方藥：三拗湯合蔥豉湯。

2．風(fēng)熱閉肺

證候：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：辛涼宣肺，清熱化痰。

方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。

3．痰熱閉肺

證候：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱宣肺，滌痰定喘。

方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。

4．痰濁閉肺

證候：咳嗽氣喘，喉間痰鳴，咯吐痰涎，胸悶氣促，食欲不振，舌淡苔白膩，脈滑。

治法：溫肺平喘，滌痰開閉。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

5．陰虛肺熱

證候：低熱不退，面色潮紅，干咳無痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。

方藥：沙參麥冬湯加減。

6．肺脾氣虛

證候：病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色蒼白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無力。

治法：健脾益氣，肅肺化痰。

方藥：人參五味子湯加減。

（二）變證

1．心陽虛衰

證候：突然面色蒼白，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或煩躁不寧，右脅下肝臟增大、質(zhì)堅，舌淡紫，苔薄白，脈微弱虛數(shù)。

治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。

方藥：參附龍牡救逆湯加減。

2．內(nèi)陷厥陰

證候：壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲轆轆，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲，脈弦數(shù)。

治法：平肝熄風(fēng)，清心開竅。

方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。8.慢性胃炎處理原則

正確答案:對hp感染引起的慢性b型胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)給滅菌治療。

對未能檢出hp的b型胃炎應(yīng)分析其病因。如因消炎藥引起，應(yīng)立即停止服藥并用制酸劑或硫糖鋁來治療；如因膽汁反流，應(yīng)用考來烯胺或氫氧化鋁凝膠來吸附。如有胃動力學(xué)的改變，可以服用甲氧氯普胺或多潘立酮或西沙必利做對癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。

a型胃炎無特異治療。有惡性貧血時，注射維生素b后可以很快獲得糾正。對于胃黏膜之腸化和不典型增生，往往引起病人很多顧慮。這類病變是可逆的，故應(yīng)對病人耐心解釋，消除其恐癌心理。β胡蘿卜素、維生素c以及葉酸可幫助其逆轉(zhuǎn)。但對嚴(yán)重病變，應(yīng)予重視，應(yīng)做定期隨訪。9.乳癖概念

正確答案:乳癖是以乳房有形狀大小不一的腫塊、疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)為主要表現(xiàn)的乳腺組織的良性增生性疾病。好發(fā)于30～50歲婦女，約占全部乳腺疾病的75%，是臨床上最常見的乳房疾病。本病有一定的癌變危險。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺囊性增生癥。10.心悸概述

正確答案:心悸是一種癥狀，是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主等表現(xiàn)。心悸發(fā)作時常伴有氣短、胸悶，甚至眩暈、喘促、暈厥；脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。病情輕者為驚悸，病情重者為怔忡。驚悸日久不愈者可轉(zhuǎn)為怔忡。

基本證候特征：自覺發(fā)作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發(fā)性，或持續(xù)時間較長，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。11.痙證診斷

正確答案:1.起病突然，以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要特征

2．外感引起者，起病前多有惡寒發(fā)熱、頭痛等癥狀；內(nèi)傷所致者，常有素體虛弱，反復(fù)發(fā)作等抽搐史，或有過多失血史，或有過汗、吐、下太過史。

相關(guān)檢查：血液常規(guī)、血生化、腦脊液檢查，頭顱CT、MRI有助于檢查。12.泄瀉病因病機(jī)

正確答案:1.感受外邪：六淫均可致病，但以寒濕暑熱為甚。脾臟喜燥惡濕，濕邪最能引起泄瀉，其他寒邪或暑熱之邪除了侵襲皮毛肺衛(wèi)，也能直接影響于脾胃，使脾胃功能障礙而引起泄瀉，但多與濕邪密切相關(guān)。

2．飲食所傷：飲食過量，宿食內(nèi)停；或過食肥甘，呆胃滯脾；或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉。

3．情志失調(diào)：平時脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運(yùn)化失常，而乘泄瀉。

4．脾胃虛弱：脾主運(yùn)化，胃主受納，若因長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

5．腎陽虛衰：久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，而致泄瀉。13.望齒、齦

正確答案:齒為骨之余，而腎主骨，手足陽明經(jīng)脈絡(luò)于齦，故望齒齦可測知腎與腸胃的病變，特別對溫病的辨證更有重要意義。

1)望齒：牙齒黃而干燥是熱甚傷津；若光燥如石是陽明熱盛；牙齒如枯骨是腎陰枯涸；牙齒松動稀疏、齒根外露，多腎虛或虛火上炎。

2)望齦：齦肉萎縮面色淡，多屬胃陰不足或腎氣虛乏；齒齦紅腫者多是胃火上炎；齒縫出血，痛而紅腫，多由胃熱傷絡(luò)；若不痛不紅微腫者，多為氣虛，或腎火傷絡(luò)；齦間長出胬肉曰"齒壅"，多由好食動風(fēng)之物所致。14.胎漏、胎動不安病因病機(jī)

正確答案:主要機(jī)制是沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎，而致胎元不固。15.消渴調(diào)護(hù)

正確答案:1．陰虛燥熱患者住室宜涼爽通風(fēng)。定期檢驗(yàn)空腹和飯后2h的血糖和尿糖變化。認(rèn)真記錄24h出入量，每周定時測體重。

2．觀察患者飲水進(jìn)食量、尿量及尿的顏色和氣味。觀察患者的神志、視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，做好記錄。

如觀察到以下情況，立即報告醫(yī)師，醫(yī)護(hù)協(xié)作處理：

(1)患者忽然有心悸、頭暈、虛汗、軟弱無力等低血糖現(xiàn)象時。

(2)頭痛頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安，甚至呼吸有爛蘋果氣味的酮癥酸中毒時。

(3)出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷脈微欲絕等癥狀。

3．對重證患者做好口腔和皮膚護(hù)理，嚴(yán)防口腔潰瘍和褥瘡發(fā)生。若有皮膚瘙癢、癤腫、癰疽、目疾、足痿、淋證和中風(fēng)等，應(yīng)及時進(jìn)行對癥處理。降糖藥物的用藥類別、時間、途經(jīng)和藥量必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。注意用藥后效果及反應(yīng)。

4．飲食護(hù)理

(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，認(rèn)真控制主食量，每天的飲食總熱量要在符合疾病和身體需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定時定量，如能少量多餐則更佳。外出時應(yīng)攜帶必要的食物，以保證按時進(jìn)食。

(3)禁食糖、煙酒和高淀粉的食物，如薯類、香蕉等，少食煎炸食品。可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚、牛奶、豆制品等?？墒秤醚笫[、南瓜、黃瓜、茭白、山藥等有治療作用的蔬菜。按規(guī)定進(jìn)食仍感饑餓者，應(yīng)以增加水煮蔬菜充饑。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平時可用黃瓜、番茄代水果。

5．根據(jù)患者具體情況選擇運(yùn)動療法，如散步、打太極拳、練氣功、騎自行車等。時間安排在飯后1小時左右開始，持續(xù)半小時為好。以運(yùn)動后脈搏在120次／分左右、不感到疲勞為宜。重癥患者應(yīng)臥床休息。

6．加強(qiáng)情志護(hù)理，消除患者憂慮和恐懼，增強(qiáng)與慢性疾病作斗爭的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。

7．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，使患者及家屬了解本病的病因、誘因和治療的基本原則，以積極配合治療，并教會患者用簡易方法自我檢測血糖和尿糖，以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識。合理安排生活起居，正確控制飲食和按時用藥，注意勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，適當(dāng)參加文娛活動和體育鍛煉。隨身攜帶保健卡和食物，以防低血糖發(fā)生便于及時搶救，并要患者定時來院復(fù)查。16.黃疸陰黃與陽黃

正確答案:陽黃之人，陽盛熱重，平素胃火偏旺，濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有所偏盛，故陽黃在病機(jī)上有濕重于熱或熱重于濕之別?；馃針O盛謂之毒，如熱毒壅盛，邪入營血，內(nèi)陷心包，多為急黃。陰黃之人，陰盛寒重，平素脾陽不足，濕從寒化而致寒濕為患。同時陽黃日久或用寒涼之藥過度，損傷脾陽，濕從寒化亦可轉(zhuǎn)為陰黃。此外常有因砂石、蟲體阻滯膽道而導(dǎo)致膽汁外溢發(fā)黃者，病一開始即見肝膽癥狀，其表現(xiàn)也常以熱證為主，屬于陽黃范圍。陽黃起病急，病程短，黃色鮮明如橘子色，發(fā)熱口渴，便秘溲赤，一般預(yù)后良好；陰黃起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，病勢纏綿。17.血證辨證論治

正確答案:1．鼻衄

(1)熱邪犯肺：治以清瀉肺熱，涼血止血。方用桑菊飲加減。

(2)胃熱熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用玉女煎加減。

(3)．肝火上炎：治以清肝瀉火，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。

(4)氣血虧虛：治以補(bǔ)氣攝血。方用歸脾湯加減。

2．齒衄

(1)胃火熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用加味清胃散合瀉心湯加減。

(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用滋水清肝飲合茜根散加減。

3．咳血

(1)燥熱傷肺：治以清熱潤肺，寧絡(luò)止血。方用桑杏湯加減。

(2)肝火犯肺：治以清肝瀉肺，涼血止血。方用瀉白散合黛蛤散。如量多鮮紅者，可用犀角地黃湯加三七粉治療。

(3)陰虛肺熱：治以滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方用百合固金丸加減。

4．吐血

(1)胃熱壅盛：治以清胃瀉火，化瘀止血。方用瀉心湯合十灰散加減。

(2)肝火犯胃：治以瀉肝清胃，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。

(3)氣虛血溢：治以健脾益氣攝血。方用歸脾湯加減。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷畏寒、便溏者，可改用柏葉湯合理中丸以溫經(jīng)止血。若出血過多，氣隨血脫，癥見面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫。

5．便血：便血色鮮紅者，其來較近；便血色紫黯者，其來較遠(yuǎn)。

(1)腸道濕熱：治以清化濕熱，涼血止血。方用地榆散或槐角丸加減。

(2)脾胃虛寒：治以健脾溫中，養(yǎng)血止血。方用黃土湯加減。

6．尿血

(1)下焦熱盛：治以清熱瀉火，涼血止血。方用小薊飲子加減。

(2)腎虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸加減。

(3)脾不統(tǒng)血：治以補(bǔ)脾攝血。方用歸脾湯加減。

(4)腎氣不固：治以補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方用無比山藥丸加減。

7．紫斑

(1)血熱妄行：治以清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯?？珊鲜疑鲅寡?/p>

(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，寧絡(luò)止血。方用茜根散加減。對于腎陰虧虛而火熱不甚者，可用六味地黃丸加涼血止血藥治療。

(3)氣不攝血：治以補(bǔ)氣攝血。方用歸脾湯加減。18.郁證概述

正確答案:郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所引起的一類病癥。主要表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻，失眠等各種復(fù)雜癥狀。19.心律失常

正確答案:心律失常是由于心臟內(nèi)沖動起源異常或傳導(dǎo)異常所致，是臨床常見征象，可發(fā)生于心臟病病人，也可發(fā)生于正常人。20.【病例摘要】

患者，女，65歲。

患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時進(jìn)行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。

查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。

輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。

(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。

(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。

(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。

2．病因病機(jī)分析陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷竇性心動過緩。

2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫補(bǔ)腎陽。

2．所選方劑名稱右歸丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療一般不需處理，主要是針對病因進(jìn)行治療等。

2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。

3．心臟起搏治療。21.望目

正確答案:1)五輪學(xué)說：內(nèi)眥及外眥的血絡(luò)屬心，稱為"血輪"；黑睛屬肝，稱為"風(fēng)輪"；白睛屬肺，稱為"氣輪"；瞳仁屬腎，稱為"水輪"；眼胞屬脾，稱為"肉輪"。觀察目部不同部位的形色變化，可以推測相應(yīng)臟腑的病變。

2)目形主病

目窠腫：目窠微腫，如新臥起之狀，面有水氣色澤，為水腫病初起。上下眼瞼腫，腫勢急而紅者為脾熱；腫勢緩而寬軟無力者為脾虛，老年人腎氣衰，亦多見下眼瞼腫。

目窠內(nèi)陷：目窠微陷是臟腑精氣虛衰；目睛下陷窠內(nèi)已深，視不見人，真臟脈見，是精氣、陰陽竭絕的死證。

眼睛突出：咳喘至眼睛突出是肺脹；頸腫眼突是癭瘤；單眼突出多屬惡候。

目生翳膜：翳膜生于黑睛、白睛稱為外障病，多屬實(shí)；外觀正常，或瞳仁變色變形，出現(xiàn)視力障礙者為內(nèi)障病，多屬虛。

3)目態(tài)主病

瞳孔縮小：多屬肝膽火熾所致；也可見于中毒，如川烏、草烏、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。

瞳孔散大：可見于腎精耗竭的病人，屬病危；兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。一側(cè)瞳孔逐漸散大，見于中風(fēng)或顱腦外傷病人，亦屬危候。除此之外還可見于五風(fēng)內(nèi)障（青光眼）病人。

瞪目直視：病人兩眼固定前視，神志昏迷，為臟腑精氣將絕，屬病危。

戴眼反折：病人兩目上視，不能轉(zhuǎn)動，項(xiàng)強(qiáng)抽搐，角弓反張。為太陽經(jīng)絕證，屬病危。

橫目斜視：肝風(fēng)內(nèi)動。多因足厥陰肝經(jīng)系于目系，肝風(fēng)內(nèi)動牽引目系而見橫目斜視。

昏睡露睛：多屬脾胃虛衰，可見于吐瀉傷津和慢脾風(fēng)的患兒。為脾虛清陽不升，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)，啟閉失司所致。

胞瞼下垂：即瞼廢，雙瞼下垂者多為先天不足，脾腎虧虛；單瞼下垂者，多因脾氣虛衰和外傷所致。22.聽聲音

正確答案:聽聲音是指聽辨病人言語氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷疾病寒熱虛實(shí)性質(zhì)的診病方法。聲音的發(fā)出是肺、喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動，共同發(fā)揮作用的結(jié)果。聲音的異常變化主要與肺氣有關(guān)，但與腎主納氣亦有關(guān)。其他臟腑的病變亦可通過經(jīng)絡(luò)影響于肺、腎，因此，聽聲音不僅可以診察與發(fā)音有關(guān)器官的病變，還可根據(jù)聲音的變化，進(jìn)一步診察體內(nèi)其他臟腑的變化。

1．正常聲音：正常語聲，發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應(yīng)答自如，言與意符，無其他病理聲音，是宗氣充沛，氣機(jī)調(diào)暢的表現(xiàn)。由于年齡、性別和稟賦等個體差異，正常人的語言聲音亦各有不同。一般來說，男性聲音多低而濁，女性聲音多聲高而清，兒童聲尖利而清脆，老年人多渾厚而低沉。

2．病理聲音：聲音的辨別要注意語聲的有無，語調(diào)的高低、強(qiáng)弱、清濁、鈍銳以及有無異常聲響，以供辨證參考。一般來說，語聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者，多屬陽證、實(shí)證、熱證，是陽盛氣實(shí)、功能亢奮的表現(xiàn)。語聲低微細(xì)弱，懶言，聲音斷續(xù)，或前重后輕，多屬陰證、虛證、寒證，多為稟賦不足、氣血虛損所致。

(1)聲重：語聲重濁，稱為聲重。多屬外感風(fēng)寒，以致或濕濁阻滯，肺氣不宣，鼻竅不通所致。臨床常伴有鼻塞、流涕或咳嗽、痰多等癥。

(2)音啞、失音：語聲嘶啞者稱為音啞，語而無聲者，稱為失音，或痦（喑）。前者病輕，后者病重。新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，肺失清肅，邪閉清竅所致，即所謂"金實(shí)不鳴"。久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜文I精氣內(nèi)傷所致，即所謂"金破不鳴"。暴怒喊叫或持續(xù)高聲喧講，傷及喉嚨所致音啞或失音者，亦屬氣陰耗傷之類。妊娠后期出現(xiàn)音啞或失音者，稱為妊娠失音，有稱子痦，多為胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮所致，分娩后即愈，一般不需治療。

(3)鼻鼾：熟睡時或昏迷發(fā)出的聲音，是氣道不利所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡鼾聲若無其他明顯癥狀，多因慢性鼻病，或睡姿不當(dāng)所致。體胖、年老之人較常見。若昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風(fēng)入臟之危候。

(4)呻吟：指病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲，多為身有痛楚或脹滿。呻吟聲高亢有力，多為實(shí)證、劇痛。久病而呻吟低微無力，多為虛證。

(5)驚呼：患者突然發(fā)出的驚叫聲。其聲尖銳，表情驚恐，多為劇痛或驚恐所致。小兒陣發(fā)驚呼，多是驚風(fēng)。成人發(fā)出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神失常。

3．語言

語謇：言語障礙，吐詞不清，屬風(fēng)痰蒙蔽清竅，或風(fēng)痰阻絡(luò)。

譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力，屬熱擾心神之實(shí)證。多見于溫病邪入心包或陽明腑實(shí)證。有血熱、瘀血、燥屎、痰凝的不同病因。

鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱，屬于心氣大傷，精神散亂之虛證。

獨(dú)語：自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)，屬心氣不足，神失所養(yǎng)的虛證。

錯語：語言錯亂，說后自如，亦屬心氣不足的虛證。

奪氣：語言輕遲低微，欲言不能復(fù)言，為奪氣，是中氣大虛之證。

狂言：指精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言的癥狀。多因情志不遂，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神所致。多屬實(shí)證、陽證，常見于狂病、傷寒蓄血證。

4．呼吸

(1)咳嗽：多見于肺臟疾病，但是與其他臟腑病變亦有密切關(guān)系。根據(jù)咳嗽的聲音特點(diǎn)和兼見癥狀，可以鑒別病證的寒熱虛實(shí)?？嚷暰o悶，多屬寒濕。如咳嗽聲重濁，兼見痰清稀白，鼻塞不通，多是外感風(fēng)寒；咳而聲低，痰多而易咳出，是寒痰或濕咳或痰飲?？嚷暻宕喽鄬僭餆幔绺煽葻o痰，或咯出少許黏液，是燥咳或火熱咳嗽?？嚷暡粨P(yáng)，痰稠色黃，不易咳出，咽喉干痛，屬肺熱?？嚷曔B續(xù)片刻多屬風(fēng)?？嚷曣嚢l(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，終止時作"鷺鷥叫聲"，明日"頓咳"又稱"百日咳"。常見于小兒，是屬肺實(shí)，多由風(fēng)邪與伏痰郁結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致?？嚷暼缛蜆訛?白喉"，多屬肺腎陰虛，或毒攻喉?？嚷暤臀?，無力作咳，咳出白沫，兼有氣促，屬肺虛。夜間咳甚者，多為腎水虧；天亮咳甚者，脾虛所致，或寒濕在大腸。

(2)喘：是呼吸困難，短促急迫的表現(xiàn)，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。實(shí)喘發(fā)作急驟，其聲粗高息涌，惟以呼出為快，仰首目突，形體壯實(shí)，脈實(shí)有力，多屬肺有實(shí)熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘發(fā)作徐緩，喘聲低微，慌張氣怯，息短不續(xù)，呼多吸少，動則喘甚，但以長一息為快，形體虛弱，脈虛無力，是肺腎虛損氣失攝納所致。

(3)哮：為呼吸急促似喘，聲音斷續(xù)，喉間痰鳴，往往時發(fā)時止，纏綿難愈，多因內(nèi)有痰飲，復(fù)感外寒，束于肌表，引動伏飲所致；也有感受外邪，失于表散，束于肺經(jīng)所致者；或久居寒濕地區(qū)，或過食酸咸生冷，都可誘發(fā)哮喘。

(4)上氣：指肺氣不得宣散，上逆于喉間，氣道窒塞，呼吸急促的表現(xiàn)。多因痰飲內(nèi)停、陰虛火旺、外邪束表所致。

(5)短氣：指呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲。多由肺氣不足或痰飲阻肺所致。

(6)少氣：又稱氣微，指呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不相連續(xù)，形體狀態(tài)一般無改變。多因諸虛不足，是身體虛弱的表現(xiàn)。

(7)呃逆：胃氣上逆，從咽部沖出，發(fā)出一種不由自主的沖擊聲。可據(jù)呃聲的長短、高低和間歇時間不同，以診察疾病之寒熱虛實(shí)。呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實(shí)證、熱證。呃聲低沉，聲弱無力，多屬虛證、寒證。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，屬胃氣衰敗之危候。突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，無其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風(fēng)寒，一時胃氣上逆動膈所致，一般是短暫呃逆，不治自愈。

(8)噯氣：是氣從胃沖向上、出于喉嚨而發(fā)出的聲音，也是胃氣上逆的一種表現(xiàn)。噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿者，是宿食不消，胃脘氣滯；噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得噯氣與矢氣則脘腹寬舒，屬肝氣犯胃，常隨情緒變化而噯氣減弱或增?。粐啔獾统?，無酸腐氣味，納谷不香，為脾胃虛弱，多見久病或老人。寒氣客于胃，以致胃氣逆而噫；汗、下后胃氣不和，亦致噫氣不除。23.感冒調(diào)護(hù)

正確答案:1．風(fēng)寒感冒發(fā)熱無汗，湯藥宜熱服，多給熱飲料，并蓋被保暖，以助汗出。若汗出熱退，宜用溫水毛巾擰干擦拭。風(fēng)熱感冒湯藥宜溫服。

2．病室環(huán)境宜干凈衛(wèi)生，空氣流通，保持空氣新鮮?；颊咦⒁夥篮Ｅ?，避免直接吹風(fēng)著涼。

3．保持大便通暢，便秘可用麻仁丸或番瀉葉泡水代茶飲，或食用香蕉、桑葚、枇杷、蘿卜、梨等。

4．飲食宜清淡，多飲開水。忌辛辣、油膩厚味食品。風(fēng)寒感冒宜熱食，忌生冷；風(fēng)熱感冒多食水果；氣虛感冒宜選溫補(bǔ)易消化的食品，如山藥粥、黃芪大棗粥、牛奶等，以健脾補(bǔ)氣。

5．衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)起居有常，飲食有節(jié)，加強(qiáng)體育活動，如散步、打太極拳、保健操、自我穴位按摩、堅持每日涼水洗臉等。注意四時天氣變化，天暑地?zé)嶂畷r切忌坐臥濕地，汗出勿當(dāng)風(fēng)。24.痿證辨證論治

正確答案:1．肺熱津傷：清熱潤燥，養(yǎng)肺生津。清燥救肺湯加減

2．濕熱浸淫：清熱利濕，通利筋脈。加味二妙散化裁。

3．脾胃虛弱：補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)升清。參苓白術(shù)散加減。

4．肝腎虧損：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱?；撏杓訙p。

5．脈絡(luò)瘀阻：益氣養(yǎng)營，活血化瘀。圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。25.圍絕經(jīng)期綜合征診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)月經(jīng)紊亂：絕經(jīng)前半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時間長及月經(jīng)量增加，系無排卵性周期引起，致生育率低下，但有意外妊娠可能。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)異常子宮出血，一定要警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

(2)全身癥狀

血管舒縮癥狀：表現(xiàn)為潮熱，為圍絕經(jīng)期最常見癥狀。反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗。

精神、神經(jīng)癥狀：主要指記憶、情緒和認(rèn)知能力。圍絕經(jīng)期婦女往往激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制。記憶力減退和注意力不集中也常出現(xiàn)。

(3)泌尿、生殖道癥狀：盆底松弛，乳房萎縮、下垂。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁；膀胱因黏膜變薄，易反復(fù)發(fā)作膀胱炎。

(4)心血管疾?。航^經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中。

(5)骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變?yōu)槭杷伞?/p>

(6)皮膚和毛發(fā)的變化：雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深；皮膚變薄、干燥至皸裂；皮膚色素沉著，出現(xiàn)斑點(diǎn)；皮膚營養(yǎng)障礙易發(fā)生圍絕經(jīng)期皮炎、瘙癢、多汗、浮腫。

2．輔助檢查

(1)陰道細(xì)胞學(xué)涂片：顯示以底、中層細(xì)胞為主的形態(tài)學(xué)改變。

(2)血激素測定：絕經(jīng)過渡期血FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭。

(3)氯米芬興奮試驗(yàn)：可了解卵巢儲備功能。

(4)宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、婦科檢查、盆腔超聲檢查及乳房檢查：可了解生殖器官及乳房有無器質(zhì)性疾病。

(5)根據(jù)癥狀可選做心電圖、血脂分析、X線等檢查。26.【病例摘要】

黃某，女，38歲。

患者近4年來多在進(jìn)食或腹部受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，平時畏寒肢冷，大便溏瀉。

查體：T37℃，P60次／分，R20次／分，BP116／78mmHg，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈遲緩。

輔助檢查：上消化道鋇餐檢查示胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)上腹部疼痛4年。

(2)劍突下輕度壓痛，無反跳痛。

(3)上消化道鋇餐檢查：胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃陽虛故見受涼后上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，脾陽不足則畏寒肢冷、大便溏瀉；舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈遲緩均為脾胃虛寒之象。

2．病因病機(jī)分析素體陽虛，復(fù)感外邪，運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷消化性潰瘍（胃潰瘍）。

2．中醫(yī)疾病診斷胃痛。

3．中醫(yī)辨證診斷脾胃虛寒。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫中健脾。

2．所選方劑名稱黃芪建中湯。

3．藥物組成、劑量及煎服法黃芪30G、白芍15G、桂枝1OG、甘草6G、生姜1OG、大棗1OG、飴糖1OG；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療飲食、生活調(diào)攝。

2．抗HP治療奧美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。

3．胃黏膜保護(hù)硫糖鋁等。27.流行性腮腺炎診斷

正確答案:本病前驅(qū)期很短、癥狀較輕。腮腺腫大常是疾病的首發(fā)體征。常先見一側(cè)，然后另一側(cè)也相繼腫大，腫大以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，邊緣不清，表面發(fā)熱不紅，觸之有彈性感，有疼痛及觸痛，咀嚼食物時加重。腮腺管口可見紅腫，腮腺大3～5天達(dá)高峰，

一般1周左右消退。

（一）臨床表現(xiàn)

流行性腮腺炎是全身性疾病，其病毒有嗜腺體和嗜神經(jīng)性，故可引起下列癥狀：

1．神經(jīng)系統(tǒng)

(1)腦膜炎：約有28%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)征可陽性。約半數(shù)病例腦脊液可有細(xì)胞數(shù)升高，細(xì)胞數(shù)大多<500×10/l，以淋巴細(xì)胞為主。

(2)多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎：偶有發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，但預(yù)后多良好。

(3)耳聾：為聽神經(jīng)受累所致，發(fā)病率不高。

2．生殖系統(tǒng)：可有睪丸炎或卵巢炎，睪丸炎是男孩最常見并發(fā)癥，多為單側(cè)，腫大且有疼痛，約半數(shù)病例可發(fā)生萎縮，雙側(cè)萎縮可致不育。7%青春期后女性可并發(fā)卵巢炎。

3．胰腺炎：急性胰腺炎少見，輕型或亞臨床型感染多見，表現(xiàn)為上中腹疼痛，壓痛明顯，伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等。

4．尚可有心肌炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腎炎、角膜炎、肝炎等。

（二）輔助檢查

1．血清和尿淀粉酶測定：90%患者發(fā)病早期有血清和尿淀粉酶增高。

2．血清學(xué)檢查：elisa法檢測血清中腮腺炎病毒核蛋白的igm可以作為近期感染的診斷。

3．病毒分離：患者唾液、腦脊液、尿或血中可分離出病毒。

依據(jù)流行史、接觸史、腮腺炎腫痛特點(diǎn)且排除其他原因引起的腮腺腫大情況下，可做出臨床診斷，對疑似病例確診需依靠血清學(xué)檢查和病毒分離。28.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診。

患者以往月經(jīng)尚正常，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，近半年來，出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，或勢急如崩，或淋漓日久不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦晴，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。

答題要求

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．中醫(yī)病證鑒別（助理醫(yī)師不測試此項(xiàng)內(nèi)容）：請與經(jīng)間期出血相鑒別。

正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以出血量多或勢急如崩或淋漓不凈為主癥，診斷為崩漏。經(jīng)亂無期，經(jīng)血量多或淋漓不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱，辨證為腎氣虛證。經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血。

中醫(yī)病證鑒別：崩漏與經(jīng)間期出血都是非時而下，但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時間僅2～3天，不超過7天自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。

診斷：中醫(yī)疾病診斷：崩漏。中醫(yī)證候診斷：腎氣虛證。

中醫(yī)治法：補(bǔ)腎益氣，固沖止血。

方劑：加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。

藥物組成、劑量及煎服法

熟地12G肉蓯蓉12G覆盆子12G當(dāng)歸12G

枸杞子12G桑寄生12G菟絲子12G黨參12G

黃芪15G艾葉炭6G阿膠10G（烊化）

3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。29.上消化道大出血診斷

正確答案:1．嘔血和黑便一般情況下，嘔血提示上消化道出血，黑便大多數(shù)是來自上消化道出血，而血便大多數(shù)來自下消化道出血。

2．出血量的判斷出血量的多少與出血部位、出血速度有關(guān)1000ml:吐血、黑便頻作，眩暈心悸、口干尿少，甚則汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脈微細(xì)欲絕。脈搏120次／分、收縮壓<90mmHG，血紅蛋白：70G/L，血紅蛋白每下降10G/L，提示出血量約400ml。30.病例摘要：

韓某，34歲，農(nóng)民，2000年7月26日就診。

患者前天晚間在縣城大排檔用餐后，于昨日黎明起出現(xiàn)腹痛、排便成黏液稀水樣，便后腹痛未減，至早飯前大便4次，伴里急后重，便中有膿血黏液，遂就診于某醫(yī)院急診，便常規(guī)示：膿細(xì)胞(+++)、紅細(xì)胞(+++)、白細(xì)胞(++)、黏液(++)，并見巨噬細(xì)胞。體溫38.7℃，伴惡心、惡寒。西醫(yī)診斷為急性菌痢，予呋喃唑酮、黃連素口服，慶大霉素肌注以及輸液等綜合治療1天后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，膿血便1日達(dá)15次以上，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，體溫升至39.1℃。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與泄瀉相鑒別。

正確答案:主訴：腹痛、黏液膿血便1天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以"腹痛、黏液膿血便"為主要癥狀，屬"痢疾"范疇。起病急，外感濕熱之邪或內(nèi)傷飲食，濕熱之邪毒積滯于腸中，氣血被阻，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失司，故腹痛、里急后重；濕熱之毒熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為腥臭膿血；濕熱下注，故肛門灼熱，小便短赤；熱郁于內(nèi)，蒸騰于外，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒；舌苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。辨證為濕熱痢。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痢疾與泄瀉的鑒別：兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，均為排便次數(shù)增多，皆由外感時邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病。泄瀉是糞便稀薄無膿血，腹痛、腸鳴并見，瀉后痛減。痢疾則便膿血，腹痛、里急后重并見，便后不減，以資鑒別。見諸臨床，瀉痢兩者，可以相互轉(zhuǎn)化。有先瀉后轉(zhuǎn)痢者，病情加重；亦有先痢而后轉(zhuǎn)瀉者，病情減輕，臨證時須仔細(xì)辨別。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痢疾中醫(yī)證候診斷：濕熱痢

中醫(yī)治法：清腸化濕，調(diào)和氣血

方劑：芍藥湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：31.【病例摘要】

患者，男，63歲。

患者有慢性支氣管炎、肺氣腫20年，近5年，每年冬季復(fù)發(fā)，每次發(fā)作時喘促氣急，端坐呼吸，不能平臥，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平臥，張口抬肩，大汗出，煩躁，心慌悸動，肢冷。

查體：T35.8℃，P120次／分，R35次／分，BP88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，強(qiáng)迫體位，急性病容，端坐呼吸，呼氣延長，鼻煽，四肢濕冷，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干濕性啰音，心律齊，肝頸靜脈回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，雙下肢指凹性水腫，舌淡暗，脈浮。

輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，肺型P波。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)喘逆不止，呼吸困難3天。

(2)P120次／分，面青唇紫，強(qiáng)迫體位，急性病容，端坐呼吸，呼氣延長，鼻煽，四肢濕冷，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干濕性啰音，心律齊，肝頸靜脈回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，雙下肢指凹性水腫。

(3)心電圖：竇性心動過速，肺型P波。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)肺氣虛弱，腎不納氣，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平臥、張口抬肩；腎虛不能蒸化水液則水飲內(nèi)停、雙下肢水腫；水氣凌心則心慌悸動、煩躁不安；心腎陽氣欲脫則肢冷；舌淡暗、脈浮均為心腎陽氣欲脫之象。

2．病因病機(jī)分析肺失宣降，肺氣上逆，或氣無所主，腎失攝納。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷①慢性支氣管炎；②肺源性心臟病。

2．中醫(yī)疾病診斷喘證。

3．中醫(yī)辨證診斷正虛喘脫。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法扶陽固脫，鎮(zhèn)懾腎氣。

2．所選方劑名稱參附湯送服黑錫丹合蛤蚧粉加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參6G、附子6G、黃芪20G、炙甘草1OG、山茱萸1OG、冬蟲夏草6G、五味子1OG、蛤蚧1G、生龍骨30G、生牡蠣30G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．控制感染青霉素類、喹諾酮類等。

2．氧療。

3．控制心衰可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。

4．控制心律失常一般經(jīng)過抗感染、吸氧后可消失。

5．抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。

6．加強(qiáng)護(hù)理工作心肺功能的監(jiān)測，翻身、拍背，改善通氣。32.病例摘要：

吳某，男，46歲，已婚，建筑工人。

患者兩個小時前從2米高處墜落，右手掌著地。傷后右關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動，以左手拖住右前臂來診。傷后意識清楚，既往體健，無過敏史，無家族性遺傳病史。查體：生命體征平穩(wěn)，頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。骨科專科查體：右肩呈方肩畸形，肩胛盂處呈空虛感，右肩活動受限，dugas征陽性，右手感覺運(yùn)動正常。右肩正位X線片：右肱骨頭離開肩胛盂窩，位于喙突的下方，大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)不連續(xù)伴移位。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.病證鑒別：請與肱骨外科頸骨折相鑒別。

正確答案:主訴：高空墜落后右肩疼痛、活動受限2小時。

中醫(yī)辨證辨病依據(jù)（含病因病機(jī)分析）

患者中年男性，高空墜落后右肩疼痛，不敢活動2小時；查體：右肩呈方肩畸形，肩胛盂處呈空虛感，右肩活動受限，DuGAs征陽性，右手感覺運(yùn)動正常；右肩正位X線片：右肱骨頭離開肩胛盂窩，位于喙突的下方，故診為右肩關(guān)節(jié)前脫位。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）

肩關(guān)節(jié)脫位與肱骨外科頸骨折相鑒別：后者指多種暴力均可引起，多見于間接暴力所致，臨床癥見肩部腫脹、疼痛、活動受限；X線片顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況。

診斷：

疾病診斷：右肩關(guān)節(jié)前脫位分期診斷：初期

治法：1.局麻下手法復(fù)位；

2.復(fù)查X線片，三角巾固定4～5周；

3.康復(fù)治療；

4.藥物治療治法：活血化瘀，行氣止痛。內(nèi)服可選用活血止痛湯、云南白藥等，外用藥可選用活血散、消腫止痛膏等。33.望神

正確答案:精氣充足則體健身旺，抗病力強(qiáng)，即使有病也多屬輕病，預(yù)后較好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病多重，預(yù)后較差。因此，觀察病人神的旺衰，可以了解其精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。

1)望神的內(nèi)容：著重觀察兩目、神情、氣色、體態(tài)等，同時結(jié)合語言、呼吸、舌象、脈象等進(jìn)行綜合判斷。

2)對神氣的判斷：分為得神、少神、失神、假神。

得神：即"有神"，表現(xiàn)為神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色紅潤，肌肉豐滿，動作自如，反應(yīng)靈敏，提示正氣充足，精氣充盛，機(jī)體功能正常，為健康表現(xiàn)，或雖病而正氣未傷，精氣未衰，屬病輕。

少神：即"神氣不足"。表現(xiàn)為精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉酸軟，倦