急腹癥病例分析(修改稿)2

一、臨床資料：患者阿某彝族男性37歲因“發(fā)熱4天,陣發(fā)性中上腹疼痛伴嘔吐20小時(shí)”于2010-7-179:00入外科住院。4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,20小時(shí)前因進(jìn)食啤酒后出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，程度不重尚可忍，體溫最高38.9℃，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，量多，偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)流涕，無(wú)腹瀉，無(wú)呼吸困難。發(fā)病來(lái)患者精神軟，睡眠不佳，4天未進(jìn)食，今天尿量減少，大便未解，近期體重?zé)o明顯下降，1周前有右面部外傷史，自服消炎藥（具體不詳），現(xiàn)已結(jié)痂。第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

【既往史】無(wú)特殊?！緜€(gè)人史】出生四川金陽(yáng)，剛來(lái)寧波10余天，其它無(wú)特殊?！具^(guò)敏史】阿奇霉素?！净橛贰繜o(wú)特殊?！炯易迨贰繜o(wú)特殊。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

【體格檢查】T37.4℃、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO296%。神志清醒，精神軟，急性病容，全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；右面部見約4*3cm破潰皮膚，已愈合，無(wú)觸痛，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；HR115次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，未見腸型、蠕動(dòng)波，板狀腹，臍周壓痛（++），反跳痛（++），肝脾觸診不滿意，肝、脾區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分；雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，四肢肌力、肌張力正常；雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。

二、【實(shí)驗(yàn)室檢查或輔查】

2010-7-1615：00血常規(guī)：WBC4.1×109/L、N%85.7%、LY%9.4%、RBC5.49×1012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128×109/L、CRP49.3mg/l；2010-7-1713：53血常規(guī)：WBC9.5×109/L、N%56.5%、LY%16.3%、RBC5.49×1012/L、Hb162g/l、Hct45.0、PLT86×109/L、CRP73.08mg/l；生化：TBIL16.7μmol/L、DBIL10.50μmol/L、IBIL6.2μmol/L、TP65.6g/l、ALB35.2g/l、ALT37Iu/l、AST56u/l、ADA17.5u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L；血鉀4.5mmol/L、血鈣2.25mmol/L、血鈉130.8mmol/L、血氯90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L；

第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

二、【實(shí)驗(yàn)室檢查或輔查】尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；凝血象：凝血酶原時(shí)間15.0s、活化部分凝血活酶41.5s、纖維蛋白原量4.82g/L、凝血酶時(shí)間14.7s、D-二聚體：陰性。腹腔彩超：下腹部局部腸腔蠕動(dòng)減弱。腹平片：右下腹腔內(nèi)可見多個(gè)液平面影，腸腔擴(kuò)張明顯，兩膈下無(wú)游離氣體生存，小腸梗阻。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-1713：00第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。

三、【入院診斷】（1）腹痛原因待查：腹膜炎？（2）肺部感染（3）右面部外傷（4）膿毒血癥（5）感染性休克第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

入院后給予頭孢哌酮針、左氧氟沙星針、胃腸減壓、肛管排氣、術(shù)前準(zhǔn)備等治療。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-1719:25血常規(guī)：WBC6.4×109/L、N%97.0%、LY%2.0%、RBC4.29×1012/L、Hb128g/l、Hct34.7、PLT81×109/L；凝血象：PT19.8s、APTT39.3s、Fbg5.47g/L、D-二聚體：0.6mg/L。20：00胸腹平片：右中下腹見多個(gè)液平征象，兩肺見散在結(jié)節(jié)樣、片狀密度增高影。

第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。2010-7-1720:00胸部CT：兩肺見散在團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發(fā)感染性病變，其它病變不能排除；兩側(cè)少量胸腔積液，局部胸膜增厚。腹部彩超:肝膽胰脾未見明顯異常，腹部探查未見游離積液，右下腹探查闌尾未顯示，鄰近腸腔略擴(kuò)張，蠕動(dòng)活躍。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-18生化：TP44g/LALB26g/LALT32U/LAST40U/LTBIL14.4μmol/L、DBIL9.1μmol/L、IBIL5.3μmol/L、ADA8.0u/l、BUN6.6mmol/L、Cr91.0umol/L；血鉀4.6mmol/L、血鈣1.97mmol/L、血鈉134.0mmol/L、血氯102.0mmol/L、血糖8.7mmol/L、CRP150.0mg/l；肌酸激酶527U/L，乳酸脫氫酶313U/L；

尿液分析：尿糖（++），隱血（+-）尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-1920：00患者因左側(cè)胸痛較重，不能忍受，性質(zhì)難以描述，既往無(wú)類似發(fā)作，初步考慮多發(fā)感染性病變，轉(zhuǎn)入內(nèi)科，查體：T37.7℃、P97次/分、R24次/分、BP125/63mmHg、SPO296%，大汗，痛苦狀，板狀腹，呼吸急促，復(fù)查胸腹部CT：兩肺見散在團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶見小空洞，初步考慮多發(fā)感染性病變（較前有所加重）；兩側(cè)少量胸腔積液，局部胸膜增厚；腹部腸管積氣并少量積液。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷：肺部感染伴空洞形成，胸腔積液，胃腸功能紊亂，膿毒血癥？感染性休克？告病重，心電血壓監(jiān)護(hù)，強(qiáng)痛定0.1肌注，肛管排氣，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。血常規(guī)：WBC7.5×109/L、N%87.0%、LY%7.0%、RBC4.14×1012/L、Hb125g/l、Hct33.7、PLT66×109/L；凝血象：PT14.4s、APTT30.5s、Fbg7.35g/L、D-二聚體：0.1mg/L。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

請(qǐng)大家討論:患者肺部感染進(jìn)行性加重,腹痛不緩解,再加上患者PLT128×109/L~66×109/L下降之快,診斷？為何在血象中僅有血小板減少,是血小板過(guò)渡消耗：血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內(nèi)凝血;還是血小板分布的異常。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-1922：00患者胸痛明顯，疼痛時(shí)伴有板狀腹，壓痛反跳痛均明顯，腹脹不明顯，腸鳴音可聞及，但減弱為1~2次/分，結(jié)合腹部CT，積氣以及查體，不能完全用胸痛引起來(lái)解釋，故請(qǐng)外科急會(huì)診，考慮腹內(nèi)積氣，肺部感染，暫無(wú)急腹癥指征。由于患者疼痛不能耐受，給予強(qiáng)痛定針0.1對(duì)癥處理，患者安睡，氧飽和度98%。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-209：00患者精神軟，呼吸急促，發(fā)熱，仍訴全腹疼痛，無(wú)惡心，未嘔吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.3℃、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可見約一感染灶，有波動(dòng)感，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)病理征陰性。

第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。目前考慮：嚴(yán)重sepsis、肺部感染、原發(fā)性腹膜炎、右面部膿腫考慮其原發(fā)感染灶為右面部感染，并經(jīng)血源繼發(fā)肺部、腹膜等感染，病原菌以金黃色葡萄球菌可能性最大，故予萬(wàn)古霉素針0.5ivgttq8h抗感染治療，告病危。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2010-7-21患者情況好轉(zhuǎn)，呼吸偏快，稍有發(fā)熱，腹痛減輕，自訴左側(cè)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛較前減輕，雙下肢無(wú)水腫。第三