ckd營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)展與問題修改

CKD營(yíng)養(yǎng)治療

進(jìn)展與問題

CKD營(yíng)養(yǎng)治療

進(jìn)展與問題1CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全進(jìn)展，也是影響并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要因素。對(duì)CKD患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，既可減少代謝產(chǎn)物蓄積，延緩腎功能不全的發(fā)展，還可維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。CKD患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程，需要綜合考慮對(duì)蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等的糾正。CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全2營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容3CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1918年，F(xiàn)ranzVolhand觀察到限制每日蛋白質(zhì)攝入能明顯改善尿毒癥癥狀。1963年，Giordano證明只要保證必需氨基酸需求，限制蛋白質(zhì)攝入仍能保持良好氮平衡。1960~1975年，HD和PD廣泛開展應(yīng)用，腎臟病學(xué)界減少了腎衰竭保守治療的興趣。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1918年，F(xiàn)ranzVolhand4CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈進(jìn)行性惡化過程，血清肌酐倒數(shù)(l/Scr)與時(shí)間呈線性關(guān)系，最后出現(xiàn)終末期腎病，臨床表現(xiàn)為尿毒癥綜合征。1981年，Brenner提出了慢性腎衰竭進(jìn)展的高濾過理論，蛋白質(zhì)負(fù)荷可造成殘余腎單位高濾過，加重腎衰竭進(jìn)一步惡化，這一發(fā)現(xiàn)重新引起了對(duì)慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)療法的重視。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈5CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史

1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲食對(duì)CRF病人的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)及腎功能影響，美國(guó)健康研究院(NIH)主持進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照多中心臨床研究(MDRD試驗(yàn))。再分析報(bào)告證實(shí)低蛋白飲食可延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，這一研究結(jié)果促進(jìn)了CRF營(yíng)養(yǎng)療法的開展。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲6CKD營(yíng)養(yǎng)療法的現(xiàn)狀現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法在改善慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量、延緩CRF進(jìn)展及改善患者預(yù)后等方面均有其良好效果。但與CKD防治的客觀需求相比，營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)展依然相對(duì)較緩，某些方面差距較大，尚待解決的問題不少。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的現(xiàn)狀現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法在改善慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況、7營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容8脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及氨基酸代謝酸堿失衡慢性腎臟病患者存在多種代謝紊亂慢性腎臟病存在多種代謝紊亂鈣磷代謝及甲旁亢脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及酸堿失衡慢性腎臟病患者存在多種代謝紊亂慢9

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致CKD臨床癥狀的主要原因之一，尿毒癥毒素大多數(shù)都是蛋白質(zhì)、氨基酸代謝產(chǎn)物或稱氮代謝產(chǎn)物，在氮質(zhì)蓄積的同時(shí)又存在著蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸的缺乏，兩者互相影響而引起惡性循環(huán)。1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致CKD臨10蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物尿素胍類化合物胺類吲哚酚類支鏈氨基酸缺乏肌肉體積等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與血漿支鏈氨基酸（尤其是纈氨酸）水平相關(guān)。蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物11高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸cAMP胰高血糖素211+2增加腎臟血流

高濾過Langetal.(2019),Sem.Nephrol.15,415-418高蛋白高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸支鏈氨基酸cAMP胰高血12腎血漿流量增加腎單位丟失腎小球?yàn)V過率降低原理:限制蛋白質(zhì)飲食&酮酸/氨基酸補(bǔ)充腎小球高濾過促進(jìn)CKD的進(jìn)展腎臟體積和重量增加腎小球?yàn)V過率增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入

腎小球纖維化腎功能減退腎血漿流量增加腎單位丟失原理:腎小球高濾過促進(jìn)CKD的進(jìn)展腎13蛋白尿促進(jìn)CKD的進(jìn)展CKD殘存腎單位腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小球?yàn)V過膜的選擇性濾過功能腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷腎功能減退蛋白尿是促進(jìn)CKD進(jìn)展中重要決定因素球內(nèi)高壓腎小管重吸收改變破壞蛋白尿促進(jìn)CKD的進(jìn)展CKD殘存腎單位腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小142、慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂

及甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)2D3

系統(tǒng)毒性造血：貧血神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎免疫：感染心血管：異常鈣化內(nèi)分泌代謝：胰島素抵抗，脂代謝紊亂其他：軟組織鈣化血鈣腎功能不全PTHPTH

骨病高轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病混合性骨病血磷甲狀旁腺2、慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂

及甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25153、慢性腎臟病普遍存在脂代謝紊亂總膽固醇>240mg/dL(%)LDL膽固醇>130mg/dL(%)HDL膽固醇<40mg/dL(%)甘油三酯>300mg/dL(%)50855060

30103540有腎功能障礙慢性腎臟病人群無腎功能障礙慢性腎臟病人群AmJKidneyDis32:S142-S156,2019(suppl3)3、慢性腎臟病普遍存在脂代謝紊亂總膽固醇LDL膽固醇HDL膽16慢性腎臟病多種因素引發(fā)脂代謝紊亂慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素代謝異常apoA1甘油三酯膽固醇?；D(zhuǎn)移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障礙血脂代謝紊亂肝臟LDL受體對(duì)LDL清除Lp(a)當(dāng)代腎臟病學(xué)第18章240-242ApoB慢性腎臟病多種因素引發(fā)脂代謝紊亂慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素ap17GFRAmJKidneyDis.2019Jun;45(6):978-93代謝性酸中毒當(dāng)GFR較正常水平下降20-25%時(shí)4、代謝性酸中毒：CKD患者不容忽視的問題GFRAmJKidneyDis.2019Jun;418代謝性酸中毒慢性腎臟病氨的產(chǎn)生碳酸氫鹽損失泌H+功能受損酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙CKD多種因素導(dǎo)致酸中毒代謝性酸中毒慢性腎臟病氨的產(chǎn)生CKD多種因素導(dǎo)致酸中毒19慢性腎臟病代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良損害骨骼系統(tǒng)加速腎臟病進(jìn)展抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害心血管系統(tǒng)CKD酸中毒導(dǎo)致多系統(tǒng)損壞慢性腎臟病代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良CKD酸中毒導(dǎo)致多系統(tǒng)損壞205、葡萄糖代謝異常尿毒癥毒素潴留CRF↑抑制糖代謝酶活性葡萄糖儲(chǔ)存減少葡萄糖氧化減弱糖異生受抑胰島素抵抗胰島素清除降低5、葡萄糖代謝異常尿毒癥毒素潴留CRF↑抑制糖代謝酶活性葡萄21尿毒癥胰島素清除減少含氮廢物堆積肌肉攝取葡萄糖減少代謝性酸中毒等胰島素抵抗高胰島素血癥尿毒癥胰島素含氮肌肉攝取代謝性胰島素高胰島226、內(nèi)分泌功能異常性腺功能異常胰島素抵抗高胰高素血癥甲狀旁腺激素升高促紅素生成減少6、內(nèi)分泌功能異常性腺功能異常23營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容24蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高(2)蛋白質(zhì)合成代謝減少，分解代謝增加代謝性酸中毒：促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)降解微炎癥狀態(tài)內(nèi)分泌功能紊亂：胰島素抵抗、高胰高糖素血癥、甲狀旁腺激素增高(3)透析中營(yíng)養(yǎng)素丟失：蛋白質(zhì)、氨基酸、多肽蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高25多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低

*尿毒癥食欲減退*透析過程*酸中毒*并發(fā)癥*胃腸道不適*抑郁狀態(tài)*腦病*社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝

*相關(guān)疾病*炎癥狀態(tài)*透析過程本身*酸中毒*內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失

*氨基酸*肽*蛋白質(zhì)*葡萄糖NKFK/DOQI2000多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代26

營(yíng)養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率血透病人：10%~70%腹透病人：18%~50%發(fā)生率的不同和人種、年齡、透析時(shí)間、治療方式及并發(fā)癥不同有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐年升高，死亡時(shí)1/2伴隨營(yíng)養(yǎng)不良DIALYSIS&TRANSPLANTATIONVOLUME29,NUMBER10OCTOBER2000(614-619)CHINESENURSINGRESEARCH

February,2019Vol.17No.2B（189-190）營(yíng)養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率D27營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法28常用成人人體測(cè)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計(jì)算方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百分比（SBW%）SBW%=體重(kg)/[身高(cm)-105]SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式)<80%：嚴(yán)重消瘦80%~90%：消瘦100%±10%：正常110%~120%：超重>120%：肥胖體重指數(shù)#（BMI）BMI=體重(kg)/身高(m2)<18.5:體重過輕18.5~23.9：正常24~27.9：超重≥28：肥胖肱三頭肌皮褶厚度*（TSF）正常值：男12.5mm,女16.5mm>120%:肥胖90%~120%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗上臂中部肌圍#（MAMC）MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm)(MAC：上臂中部周徑；TSF：肱三頭肌皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm>90%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗#美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；*中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)常用成人人體測(cè)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計(jì)算方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百29營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法30慢性腎衰常用營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義（NKF-K/DOQI指南）指標(biāo)正常參考值意義白蛋白35~55g/L目標(biāo)值≥40g/L前白蛋白0.28~0.36g/L<0.3g/L應(yīng)行PEM評(píng)估轉(zhuǎn)鐵蛋白2.6~4.3g/L對(duì)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)價(jià)值不大肌酐-透析前或平穩(wěn)的肌酐<884umol/L者行PEM評(píng)估總膽固醇2.8~5.7mmol/L<3.9~4.7mmol/L或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營(yíng)養(yǎng)不良生化指標(biāo)慢性腎衰常用營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義指標(biāo)正常參考值意義白蛋白31營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法32主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推薦SGA用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估根據(jù)SGA可將患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好(A)輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)SGA是唯一包括功能活動(dòng)情況的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用于透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQ33主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)

目前7分制的SGA法是廣泛應(yīng)用的一種，是NKF-K/DOQI指南推薦的方法。對(duì)患者最近6個(gè)月內(nèi)體重變化、食欲、皮下脂肪和肌肉體積等4方面進(jìn)行7分制評(píng)分：1~2分：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；3~5分：中度至輕度營(yíng)養(yǎng)不良；6~7分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)目前7分34營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量生物電阻抗分析雙能線吸收測(cè)量法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法35營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)采用多種方法進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行綜合分析。目前NKF-K/DOQI指南的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方案如下表：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)C36NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)分類測(cè)量測(cè)量最小頻率常規(guī)測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血白蛋白每月1次日常的透析后體重(HD)每月1次或通常排空腹透液后體重(PD)標(biāo)準(zhǔn)體重每4個(gè)月1次SGA每6個(gè)月1次飲食記錄每6個(gè)月1次nPNA每3~4個(gè)月1次進(jìn)一步測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白必要時(shí)皮褶厚度必要時(shí)臂中部肌群直徑、周徑和面積必要時(shí)雙能X線吸收儀測(cè)量法(DXA)必要時(shí)臨床有用的指標(biāo)（若低則提示需要進(jìn)行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估）透析前或穩(wěn)定的肌酐必要時(shí)尿素氮必要時(shí)膽固醇必要時(shí)肌酐指數(shù)必要時(shí)NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)37營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容38改善營(yíng)養(yǎng)攝入的措施對(duì)明顯營(yíng)養(yǎng)不良或能量攝入不足的患者，不推薦限制蛋白質(zhì)攝入增加調(diào)味劑治療胃輕癱和其他消化道疾病加強(qiáng)血糖控制糾正電解質(zhì)失衡提供軟硬適合的食物評(píng)估和治療抑郁癥一、飲食管理改善營(yíng)養(yǎng)攝入的措施一、飲食管理39二、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的綜合性治療充分透析：充分清除毒素，增加食欲，改善代謝紊亂糾正酸中毒：代謝性酸中毒是CRF蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因抗炎藥物：干預(yù)患者營(yíng)養(yǎng)不良，包括他汀類、RAS系統(tǒng)抑制劑激素：①大量試驗(yàn)研究顯示，重組人生長(zhǎng)因子可提高血清胰島素樣生長(zhǎng)因子，促進(jìn)蛋白在合成；②重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良也有重要作用。二、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的綜合性治療充分透析：40三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者41傳統(tǒng)的低蛋白飲食(LPD):0.6g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質(zhì)需要量其中50%以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白限制蛋白質(zhì)攝入外，補(bǔ)充支鏈氨基酸等必須需氨基酸也有其重要價(jià)值30-35kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想體重/天或0.6g/kg理想體重/天CKD患者的營(yíng)養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征傳統(tǒng)的低蛋白飲食(LPD):0.6g/kg理想體重/天42低蛋白飲食要求1.在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡2.攝入的飲食包含足夠的必需氨基酸3.含足夠的熱量4.可口5.費(fèi)用不高低蛋白飲食要求1.在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡43三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者44CKD開始低蛋白飲食治療的時(shí)間及方案分期12

34

5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片開同/5kg體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)>2019修訂版合并營(yíng)養(yǎng)不良的HD,CAPDCKD開始低蛋白飲食治療的時(shí)間及方案分期ESR45低蛋白飲食+酮酸的益處補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益低蛋白飲食+酮酸的益處補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝《慢46飲食成分及其分配飲食成分分配量熱量理想體重35kcal/d

男子>10460kj/d(2500kcal/d)

女子>8368kj/d(2000kcal/d)蛋白質(zhì)0.6g高生物效價(jià)蛋白/(kg.d)脂肪110g/d(不飽和/飽和>1，膽固醇<300mg/d)碳水化合物320g/d(復(fù)合的)飲食成分及其分配飲食成分47低蛋白飲食中的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白濃度<40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度<2g/LIGF-1濃度<2μg/L血清前白蛋白濃度<300mg/L血漿氨基酸濃度不正常血清肌酐濃度與尿毒癥癥狀不相稱地降低持續(xù)地體重減輕或低于理想體重(85%)低蛋白飲食中的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)48影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性患者的鼓勵(lì)社會(huì)問題飲食的實(shí)用性-限制的范圍-個(gè)人飲食習(xí)慣-當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣營(yíng)養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生/

腎臟科醫(yī)生影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性患者的鼓勵(lì)社會(huì)問題飲食的實(shí)用性營(yíng)49三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者50

Adeqacydialysis透析治療的目標(biāo)Kt/V足夠的溶質(zhì)清除包括小分子和較大的分子足夠的超濾血壓控制、水電解質(zhì)平衡

控制炎癥和心血管疾病的發(fā)生

控制鈣磷代謝平衡維持PTH正常水平具有充分的營(yíng)養(yǎng)？

糾正代謝性酸中毒把貧血減少到最小程度控制血脂Adeqacydialysis透析治療的目標(biāo)Kt/V51常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式中國(guó)NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白質(zhì)攝入g/(kg?d)HD1.21.2(HBV>50%)1.2~1.4(HBV>50%)>1.1CAPD1.2~1.31.2~1.3(HBV>50%)1.2~1.5(HBV>50%)>1.2熱量攝入kcal/(kg?d)HD和CAPD<60歲:35<60歲:35≥3530~35(HD)>60歲:30~35>60歲:30~35≥3535(PD)HBV.高生物價(jià)蛋白；HD.血液透析；CAPD.腹膜透析；ESPEN2019年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)；EBPG2019年歐洲最近實(shí)踐指南常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式中國(guó)NKF-K/D52四、營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能進(jìn)食而腸道仍保持功能的患者，應(yīng)首選管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)血液透析患者：血液透析過程中從患者血液回路中輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)制劑腹膜透析患者經(jīng)腹腔給予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔內(nèi)保留5~6h，可凈吸收17~18g氨基酸四、營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能進(jìn)食而腸道仍保持功能的患者，53五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)糖類（碳水化合物）增加碳水化合物是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵，為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入碳水化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿病患者應(yīng)通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)整胰島素的應(yīng)用，維持血糖平衡。五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)糖類（碳水化合物）54五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)脂類脂類代謝異常是CKD患者并發(fā)心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，調(diào)節(jié)飲食中的脂類成分，降低高血脂癥對(duì)減少心血管疾病并發(fā)癥及延緩腎功能減退有益。五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)脂類55五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)肉堿臨床上常用左旋肉堿治療CKD患者的代謝障礙，如高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥和EPO抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)癥。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，左旋肉堿可改善脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗，改善鈣磷、骨骼肌及骨骼代謝，糾正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，減少心血管并發(fā)癥。五、其他營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充與干預(yù)肉堿56慢性腎臟病磷代謝紊亂常規(guī)治療限磷飲食（V）LPD+酮酸?磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、酮酸不含鈣的磷結(jié)合劑:碳酸鑭慢性腎臟病磷代謝紊亂常規(guī)治療限磷飲食57慢性腎病的調(diào)脂治療改變生活方式藥物治療他汀類：辛伐他汀氯貝丁酯類及苯氧乙酸類氯貝丁酯，非諾貝特?zé)熕犷悾簾熕峒〈减ヒ种颇懝檀嘉疹悾嚎紒硐┌返绕渌簛営退幔?/p>

慢性腎病的調(diào)脂治療改變生活方式58糾正酸中毒尿毒癥患者每天產(chǎn)生的氫離子與正常人相似（1mmol/kgbw）,由于腎小球?yàn)V過率降低和腎小管酸化功能障礙引起代謝酸中毒.代謝性酸中毒分為輕度(CO2CP:22-15mmol),中度(CO2CP:8-14mmol),重度(CO2CP:<8mmol).代謝性酸中毒的治療:碳酸氫鈉,低蛋白飲食+酮酸糾正酸中毒尿毒癥患者每天產(chǎn)生的氫離子與正常人相似（1mmol59復(fù)診頻率－CRF門診患者必須每4-6周復(fù)診一次(依據(jù)CRF進(jìn)展和開同用藥劑量而有不同)營(yíng)養(yǎng)師需要檢查的指標(biāo)－所有人體測(cè)量參數(shù)和－飲食建議(例如：熱卡攝入，蛋白限制，碳水化合物，脂肪，鉀,鈉等)，提供病人食譜計(jì)劃腎內(nèi)科醫(yī)生需檢查的指標(biāo)－血尿指標(biāo)(尿素，肌酐，白蛋白等)－調(diào)整酮酸劑量影響患者順應(yīng)性因素的解決方案復(fù)診頻率影響患者順應(yīng)性因素的解決方案60營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容61CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題1.營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)清晰、統(tǒng)一嗎？血清白蛋白水平究竟多少才能避免“營(yíng)養(yǎng)不良”的帽子？是>35g/l,還是>38g/l，>40g/l?是否血清白蛋白水平>35g/l就統(tǒng)統(tǒng)算作“營(yíng)養(yǎng)狀況良好”？2.“早期營(yíng)養(yǎng)不良”如何診斷？3.何謂蛋白質(zhì)攝入量充足？透析病人蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0-1.2g/kg/d才算充足嗎？4.所有CKD患者都應(yīng)給予低蛋白飲食嗎？何時(shí)應(yīng)當(dāng)開始給予低蛋白飲食？所有CKD患者都按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)給予低蛋白飲食嗎？CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題1.營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)清晰、統(tǒng)一625.植物蛋白就是“劣質(zhì)蛋白”嗎？給予低蛋白飲食就不能吃豆類食品嗎？6.每天攝入蛋白質(zhì)越少越好嗎？攝入蛋白質(zhì)太少有害于腎功能嗎？7.應(yīng)用低蛋白飲食就必然發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良嗎？8.病因不同（如糖尿病與非糖尿?。┑腃KD患者，低蛋白飲食加EAA-a-KA時(shí)，EAA-a-KA的配方應(yīng)當(dāng)完全一樣嗎？9.應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩CKD進(jìn)展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題5.植物蛋白就是“劣質(zhì)蛋白”嗎？給予低蛋白飲食就不能吃豆類食63

營(yíng)養(yǎng)不良治療的難度取決于

其機(jī)制的復(fù)雜性分類蛋白質(zhì)能量攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)尿毒癥本身尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥內(nèi)分泌激素紊亂代謝性酸中毒病生理因素社會(huì)心理因素各種藥物副作用蛋白尿尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥內(nèi)分泌激素水平紊亂代謝性酸中毒透析相關(guān)因素透析不充分腹透液影響胃腸蠕動(dòng)腹透液葡萄糖吸收透析丟失蛋白質(zhì)和氨基酸透析不充分血透液內(nèi)毒素和透析膜的生物不相容性醋酸鹽透析液

合并癥糖尿病、心血管病、胃腸道疾病、各部位感染、手術(shù)和創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)不良治療的難度取決于

其機(jī)制的復(fù)雜性分類蛋白質(zhì)能量攝入64謝謝謝謝65CKD營(yíng)養(yǎng)治療

進(jìn)展與問題

CKD營(yíng)養(yǎng)治療

進(jìn)展與問題66CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全進(jìn)展，也是影響并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要因素。對(duì)CKD患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，既可減少代謝產(chǎn)物蓄積，延緩腎功能不全的發(fā)展，還可維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。CKD患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過程，需要綜合考慮對(duì)蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等的糾正。CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全67營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容68CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1918年，F(xiàn)ranzVolhand觀察到限制每日蛋白質(zhì)攝入能明顯改善尿毒癥癥狀。1963年，Giordano證明只要保證必需氨基酸需求，限制蛋白質(zhì)攝入仍能保持良好氮平衡。1960~1975年，HD和PD廣泛開展應(yīng)用，腎臟病學(xué)界減少了腎衰竭保守治療的興趣。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1918年，F(xiàn)ranzVolhand69CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈進(jìn)行性惡化過程，血清肌酐倒數(shù)(l/Scr)與時(shí)間呈線性關(guān)系，最后出現(xiàn)終末期腎病，臨床表現(xiàn)為尿毒癥綜合征。1981年，Brenner提出了慢性腎衰竭進(jìn)展的高濾過理論，蛋白質(zhì)負(fù)荷可造成殘余腎單位高濾過，加重腎衰竭進(jìn)一步惡化，這一發(fā)現(xiàn)重新引起了對(duì)慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)療法的重視。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈70CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史

1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲食對(duì)CRF病人的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)及腎功能影響，美國(guó)健康研究院(NIH)主持進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照多中心臨床研究(MDRD試驗(yàn))。再分析報(bào)告證實(shí)低蛋白飲食可延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，這一研究結(jié)果促進(jìn)了CRF營(yíng)養(yǎng)療法的開展。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的發(fā)展史1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲71CKD營(yíng)養(yǎng)療法的現(xiàn)狀現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法在改善慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量、延緩CRF進(jìn)展及改善患者預(yù)后等方面均有其良好效果。但與CKD防治的客觀需求相比，營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)展依然相對(duì)較緩，某些方面差距較大，尚待解決的問題不少。CKD營(yíng)養(yǎng)療法的現(xiàn)狀現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法在改善慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況、72營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容73脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及氨基酸代謝酸堿失衡慢性腎臟病患者存在多種代謝紊亂慢性腎臟病存在多種代謝紊亂鈣磷代謝及甲旁亢脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及酸堿失衡慢性腎臟病患者存在多種代謝紊亂慢74

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致CKD臨床癥狀的主要原因之一，尿毒癥毒素大多數(shù)都是蛋白質(zhì)、氨基酸代謝產(chǎn)物或稱氮代謝產(chǎn)物，在氮質(zhì)蓄積的同時(shí)又存在著蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸的缺乏，兩者互相影響而引起惡性循環(huán)。1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致CKD臨75蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物尿素胍類化合物胺類吲哚酚類支鏈氨基酸缺乏肌肉體積等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與血漿支鏈氨基酸（尤其是纈氨酸）水平相關(guān)。蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物76高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸cAMP胰高血糖素211+2增加腎臟血流

高濾過Langetal.(2019),Sem.Nephrol.15,415-418高蛋白高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過氨基酸支鏈氨基酸cAMP胰高血77腎血漿流量增加腎單位丟失腎小球?yàn)V過率降低原理:限制蛋白質(zhì)飲食&酮酸/氨基酸補(bǔ)充腎小球高濾過促進(jìn)CKD的進(jìn)展腎臟體積和重量增加腎小球?yàn)V過率增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入

腎小球纖維化腎功能減退腎血漿流量增加腎單位丟失原理:腎小球高濾過促進(jìn)CKD的進(jìn)展腎78蛋白尿促進(jìn)CKD的進(jìn)展CKD殘存腎單位腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小球?yàn)V過膜的選擇性濾過功能腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷腎功能減退蛋白尿是促進(jìn)CKD進(jìn)展中重要決定因素球內(nèi)高壓腎小管重吸收改變破壞蛋白尿促進(jìn)CKD的進(jìn)展CKD殘存腎單位腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小792、慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂

及甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)2D3

系統(tǒng)毒性造血：貧血神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎免疫：感染心血管：異常鈣化內(nèi)分泌代謝：胰島素抵抗，脂代謝紊亂其他：軟組織鈣化血鈣腎功能不全PTHPTH

骨病高轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病混合性骨病血磷甲狀旁腺2、慢性腎臟病早期出現(xiàn)磷代謝紊亂

及甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25803、慢性腎臟病普遍存在脂代謝紊亂總膽固醇>240mg/dL(%)LDL膽固醇>130mg/dL(%)HDL膽固醇<40mg/dL(%)甘油三酯>300mg/dL(%)50855060

30103540有腎功能障礙慢性腎臟病人群無腎功能障礙慢性腎臟病人群AmJKidneyDis32:S142-S156,2019(suppl3)3、慢性腎臟病普遍存在脂代謝紊亂總膽固醇LDL膽固醇HDL膽81慢性腎臟病多種因素引發(fā)脂代謝紊亂慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素代謝異常apoA1甘油三酯膽固醇?；D(zhuǎn)移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障礙血脂代謝紊亂肝臟LDL受體對(duì)LDL清除Lp(a)當(dāng)代腎臟病學(xué)第18章240-242ApoB慢性腎臟病多種因素引發(fā)脂代謝紊亂慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素ap82GFRAmJKidneyDis.2019Jun;45(6):978-93代謝性酸中毒當(dāng)GFR較正常水平下降20-25%時(shí)4、代謝性酸中毒：CKD患者不容忽視的問題GFRAmJKidneyDis.2019Jun;483代謝性酸中毒慢性腎臟病氨的產(chǎn)生碳酸氫鹽損失泌H+功能受損酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙CKD多種因素導(dǎo)致酸中毒代謝性酸中毒慢性腎臟病氨的產(chǎn)生CKD多種因素導(dǎo)致酸中毒84慢性腎臟病代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良損害骨骼系統(tǒng)加速腎臟病進(jìn)展抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害心血管系統(tǒng)CKD酸中毒導(dǎo)致多系統(tǒng)損壞慢性腎臟病代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良CKD酸中毒導(dǎo)致多系統(tǒng)損壞855、葡萄糖代謝異常尿毒癥毒素潴留CRF↑抑制糖代謝酶活性葡萄糖儲(chǔ)存減少葡萄糖氧化減弱糖異生受抑胰島素抵抗胰島素清除降低5、葡萄糖代謝異常尿毒癥毒素潴留CRF↑抑制糖代謝酶活性葡萄86尿毒癥胰島素清除減少含氮廢物堆積肌肉攝取葡萄糖減少代謝性酸中毒等胰島素抵抗高胰島素血癥尿毒癥胰島素含氮肌肉攝取代謝性胰島素高胰島876、內(nèi)分泌功能異常性腺功能異常胰島素抵抗高胰高素血癥甲狀旁腺激素升高促紅素生成減少6、內(nèi)分泌功能異常性腺功能異常88營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容89蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高(2)蛋白質(zhì)合成代謝減少，分解代謝增加代謝性酸中毒：促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)降解微炎癥狀態(tài)內(nèi)分泌功能紊亂：胰島素抵抗、高胰高糖素血癥、甲狀旁腺激素增高(3)透析中營(yíng)養(yǎng)素丟失：蛋白質(zhì)、氨基酸、多肽蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高90多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低

*尿毒癥食欲減退*透析過程*酸中毒*并發(fā)癥*胃腸道不適*抑郁狀態(tài)*腦病*社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝

*相關(guān)疾病*炎癥狀態(tài)*透析過程本身*酸中毒*內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失

*氨基酸*肽*蛋白質(zhì)*葡萄糖NKFK/DOQI2000多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代91

營(yíng)養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率血透病人：10%~70%腹透病人：18%~50%發(fā)生率的不同和人種、年齡、透析時(shí)間、治療方式及并發(fā)癥不同有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐年升高，死亡時(shí)1/2伴隨營(yíng)養(yǎng)不良DIALYSIS&TRANSPLANTATIONVOLUME29,NUMBER10OCTOBER2000(614-619)CHINESENURSINGRESEARCH

February,2019Vol.17No.2B（189-190）營(yíng)養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率D92營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法93常用成人人體測(cè)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計(jì)算方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百分比（SBW%）SBW%=體重(kg)/[身高(cm)-105]SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式)<80%：嚴(yán)重消瘦80%~90%：消瘦100%±10%：正常110%~120%：超重>120%：肥胖體重指數(shù)#（BMI）BMI=體重(kg)/身高(m2)<18.5:體重過輕18.5~23.9：正常24~27.9：超重≥28：肥胖肱三頭肌皮褶厚度*（TSF）正常值：男12.5mm,女16.5mm>120%:肥胖90%~120%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗上臂中部肌圍#（MAMC）MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm)(MAC：上臂中部周徑；TSF：肱三頭肌皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm>90%:正常80%~90%:輕度體脂消耗60%~80%:中度體脂消耗<60%:重度體脂消耗#美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；*中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)常用成人人體測(cè)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計(jì)算方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百94營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法95慢性腎衰常用營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義（NKF-K/DOQI指南）指標(biāo)正常參考值意義白蛋白35~55g/L目標(biāo)值≥40g/L前白蛋白0.28~0.36g/L<0.3g/L應(yīng)行PEM評(píng)估轉(zhuǎn)鐵蛋白2.6~4.3g/L對(duì)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)價(jià)值不大肌酐-透析前或平穩(wěn)的肌酐<884umol/L者行PEM評(píng)估總膽固醇2.8~5.7mmol/L<3.9~4.7mmol/L或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營(yíng)養(yǎng)不良生化指標(biāo)慢性腎衰常用營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義指標(biāo)正常參考值意義白蛋白96營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法97主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推薦SGA用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估根據(jù)SGA可將患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好(A)輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)SGA是唯一包括功能活動(dòng)情況的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用于透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQ98主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)

目前7分制的SGA法是廣泛應(yīng)用的一種，是NKF-K/DOQI指南推薦的方法。對(duì)患者最近6個(gè)月內(nèi)體重變化、食欲、皮下脂肪和肌肉體積等4方面進(jìn)行7分制評(píng)分：1~2分：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；3~5分：中度至輕度營(yíng)養(yǎng)不良；6~7分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)目前7分99營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法生化指標(biāo)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）其他氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量生物電阻抗分析雙能線吸收測(cè)量法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量法100營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)CKD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)采用多種方法進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行綜合分析。目前NKF-K/DOQI指南的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方案如下表：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)C101NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)分類測(cè)量測(cè)量最小頻率常規(guī)測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血白蛋白每月1次日常的透析后體重(HD)每月1次或通常排空腹透液后體重(PD)標(biāo)準(zhǔn)體重每4個(gè)月1次SGA每6個(gè)月1次飲食記錄每6個(gè)月1次nPNA每3~4個(gè)月1次進(jìn)一步測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白必要時(shí)皮褶厚度必要時(shí)臂中部肌群直徑、周徑和面積必要時(shí)雙能X線吸收儀測(cè)量法(DXA)必要時(shí)臨床有用的指標(biāo)（若低則提示需要進(jìn)行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估）透析前或穩(wěn)定的肌酐必要時(shí)尿素氮必要時(shí)膽固醇必要時(shí)肌酐指數(shù)必要時(shí)NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)102營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的應(yīng)用CKD營(yíng)養(yǎng)治療尚待解決的問題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀主要內(nèi)容103改善營(yíng)養(yǎng)攝入的措施對(duì)明顯營(yíng)養(yǎng)不良或能量攝入不足的患者，不推薦限制蛋白質(zhì)攝入增加調(diào)味劑治療胃輕癱和其他消化道疾病加強(qiáng)血糖控制糾正電解質(zhì)失衡提供軟硬適合的食物評(píng)估和治療抑郁癥一、飲食管理改善營(yíng)養(yǎng)攝入的措施一、飲食管理104二、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的綜合性治療充分透析：充分清除毒素，增加食欲，改善代謝紊亂糾正酸中毒：代謝性酸中毒是CRF蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因抗炎藥物：干預(yù)患者營(yíng)養(yǎng)不良，包括他汀類、RAS系統(tǒng)抑制劑激素：①大量試驗(yàn)研究顯示，重組人生長(zhǎng)因子可提高血清胰島素樣生長(zhǎng)因子，促進(jìn)蛋白在合成；②重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良也有重要作用。二、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的綜合性治療充分透析：105三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者106傳統(tǒng)的低蛋白飲食(LPD):0.6g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質(zhì)需要量其中50%以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白限制蛋白質(zhì)攝入外，補(bǔ)充支鏈氨基酸等必須需氨基酸也有其重要價(jià)值30-35kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想體重/天或0.6g/kg理想體重/天CKD患者的營(yíng)養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征傳統(tǒng)的低蛋白飲食(LPD):0.6g/kg理想體重/天107低蛋白飲食要求1.在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡2.攝入的飲食包含足夠的必需氨基酸3.含足夠的熱量4.可口5.費(fèi)用不高低蛋白飲食要求1.在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡108三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者109CKD開始低蛋白飲食治療的時(shí)間及方案分期12

34

5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片開同/5kg體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)>2019修訂版合并營(yíng)養(yǎng)不良的HD,CAPDCKD開始低蛋白飲食治療的時(shí)間及方案分期ESR110低蛋白飲食+酮酸的益處補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益低蛋白飲食+酮酸的益處補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝《慢111飲食成分及其分配飲食成分分配量熱量理想體重35kcal/d

男子>10460kj/d(2500kcal/d)

女子>8368kj/d(2000kcal/d)蛋白質(zhì)0.6g高生物效價(jià)蛋白/(kg.d)脂肪110g/d(不飽和/飽和>1，膽固醇<300mg/d)碳水化合物320g/d(復(fù)合的)飲食成分及其分配飲食成分112低蛋白飲食中的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白濃度<40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度<2g/LIGF-1濃度<2μg/L血清前白蛋白濃度<300mg/L血漿氨基酸濃度不正常血清肌酐濃度與尿毒癥癥狀不相稱地降低持續(xù)地體重減輕或低于理想體重(85%)低蛋白飲食中的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)113影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性患者的鼓勵(lì)社會(huì)問題飲食的實(shí)用性-限制的范圍-個(gè)人飲食習(xí)慣-當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣營(yíng)養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生/

腎臟科醫(yī)生影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性患者的鼓勵(lì)社會(huì)問題飲食的實(shí)用性營(yíng)114三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者低蛋白飲食蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療方案透析患者三、CKD的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療非透析患者115

Adeqacydialysis透析治療的目標(biāo)Kt/V足夠的溶質(zhì)清除包括小分子和較大的分子足夠的超濾血壓控制、水電解質(zhì)平衡

控制炎癥和心血管疾病的發(fā)生

控制鈣磷代謝平衡維持PTH正常水平具有充分的營(yíng)養(yǎng)？

糾正代謝性酸中毒把貧血減少到最小程度控制血脂Adeqacydialysis透析治療的目標(biāo)Kt/V116常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式中國(guó)NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白質(zhì)攝入g/(kg?d)HD1.21.2(HBV>50%)1.2~1.4(HBV>50%)>1.1CAPD1.2~1.31.2~1.3(HBV>50%)1.2~1.5(HBV>50%)>1.2熱量攝入kcal/(kg?d)HD和CAPD<60歲:35<60歲:35≥3530~35(HD)>60歲:30~35>60歲:30~35≥3535(PD)HBV.高生物價(jià)蛋白；HD.血液透析；CAPD.腹膜透析；ESPEN2019年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)；EBPG2019年歐洲最近實(shí)踐指南常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式