浦東新區(qū)教職員工互助保障計劃0812081doc-浦

浦東新區(qū)教職員工互助保障計劃一、保障對象浦東新區(qū)社會發(fā)展局系統(tǒng)內(nèi)男性未滿60周歲女性未滿55周歲在職教職員工，由各單位工會組織職工團體參保。二、保障責責任保障項目免賠額最高保障金金額報銷比例門診醫(yī)療保保障金380元1200元元70%住院醫(yī)療保保障金——1200元元70%重病醫(yī)療保保障金——200000——女工重疾保保障金——125000——補充門診醫(yī)醫(yī)療保障障金被保障人在在保障期期限內(nèi)因因意外或或疾病所所發(fā)生的的符合上上海市城城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)醫(yī)療保險險范圍的的門、急急診治療療費用，醫(yī)醫(yī)療費用用累計超超過3880元（含含醫(yī)保個個人賬戶戶金額）按按70%%比例賠賠付，全全年累計計給付最最多為11200元；；具體計算方方法：保保障期內(nèi)內(nèi)醫(yī)保門門、急診診發(fā)票上上現(xiàn)金支支付加帳帳戶支付付扣減現(xiàn)現(xiàn)金支付付中不屬屬于醫(yī)保保報銷范范圍的費費用后累累計超過過3800元以上上的部分分職保中中心按770%賠賠付，全全年累計計給付最最多為11200元。補充住院醫(yī)醫(yī)療保障障金：首次參保執(zhí)執(zhí)行300天免責責期，免免責期后后被保障障人因住住院所發(fā)發(fā)生的符符合上海海市城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險范范圍的住住院治療療費用，職職保中心心對個人人自負的的各項合合理醫(yī)療療費用按按70%%的比例例賠付，全全年累計計給付最最多為11200元。具體計算方方法：保保障期限限、保障障范圍內(nèi)內(nèi)的醫(yī)保保住院發(fā)發(fā)票上現(xiàn)現(xiàn)金支付付加帳戶戶支付扣扣減現(xiàn)金金支付中中不屬于于醫(yī)保報報銷范圍圍的費用用后職保保中心按按70%%賠付，全全年累計計給付最最多為11200元。教職工因疾疾病或意意外發(fā)生生的門、急急診及住住院需到到上海市市醫(yī)保局局核定醫(yī)醫(yī)院就診診。3、重病醫(yī)醫(yī)療保障障金首次參保執(zhí)執(zhí)行900天免責責期。免免責期后后對本市市二、三三級醫(yī)院院首次確確診患以以下二十十種重病病之一者者一次性性給付重重病保障障金2000000元：（1）惡性腫腫瘤（2）急性心心肌梗死死（3）中風（4）冠狀動動脈搭橋橋手術(shù)（5）慢性腎腎功能衰衰竭（尿尿毒癥）（6）重要器官移植手術(shù)（7）癱瘓（8）失明（9）心臟瓣膜置換術(shù)（10）主動脈手術(shù)（11）再生障礙性貧血（12）顱內(nèi)腫瘤手術(shù)（13）昏迷（14）失聰（喪失聽力）（15）急性、亞急性、中晚期慢性重型肝炎（16）嚴重頭部創(chuàng)傷（17）喪失言語能力（18）大面積燒傷（09細菌性腦膜炎（20）原發(fā)性肺動脈高壓等（具體認定標準見附件一）。4、女性疾疾病保障障首次參保執(zhí)執(zhí)行300天免責責期。免免責期后后對本市市二、三三級醫(yī)院院首次確確診患良良性或惡惡性腫瘤瘤等婦疾疾者分別別給付330元//每天、550元//每天住住院津貼貼和最高高35000元手手術(shù)津貼貼（具體體內(nèi)容見見附件二二）。三、理賠須須知被保障人發(fā)發(fā)生醫(yī)療療費用支支出后的的90天天內(nèi)，由由被保障障人單位位統(tǒng)一申申請辦理理醫(yī)療保保障金，并并提供下下列材料料：門急診須提提供單證證：◆由被保保障人單單位填寫寫并蓋章章的保障障金給付付申請表表；◆被保障障人的身身份證復復印件；；◆醫(yī)保指定定醫(yī)院出出具的醫(yī)醫(yī)療費用用收據(jù)及及藥品清清單原件件和復印印件。2、住院須須提供單單證：◆由被保保障人單單位填寫寫并蓋章章的保障障金給付付申請表表；◆被保障障人的身身份證復復印件；；◆醫(yī)保指定定醫(yī)院出出具的醫(yī)醫(yī)療費用用收據(jù)及及藥品清清單原件件和復印印件?！舫鲈盒〗Y(jié)結(jié)復印件件。3、重病須須提供單單證：◆由被保保障人單單位填寫寫并蓋章章的保障障金給付付申請表表；◆被保障障人的身身份證復復印件；；◆醫(yī)保指定定醫(yī)院出出具的醫(yī)醫(yī)療費用用收據(jù)復復印件?！舫鲈盒〗Y(jié)結(jié)復印件件?！羰中g(shù)病理理切片報報告、化化驗及其其他檢查查報告。4、職保中中心在收收齊材料料后300個工作作日內(nèi)支支付保障障金，對對不屬于于保障責責任的申申請材料料在155個工作作日內(nèi)通通知申請請人。職職保中心心各受理理點信息息見附件件三。四、保障期期及保費費本保障計劃劃期限為為一年，自自當年四四月一日日起至下下年度三三月三十十一日止止，保障障期滿，保保障責任任終止，各各單位在在三月三三十日之之前辦理理參續(xù)保保手續(xù)。被保障單位位應在保保障期滿滿前十天天內(nèi)辦理理續(xù)保手手續(xù)，不不辦理續(xù)續(xù)保手續(xù)續(xù)，保障障責任到到保障期期滿自行行終止。被保障人在保障期滿十天內(nèi)續(xù)保，起保日與上期相同并取消免責期（續(xù)保時新參保人員除外）。本計劃每人人每年繳繳納保費費3200元。五、其他1、本計劃劃在執(zhí)行行過程中中發(fā)生爭爭議，由由職保中中心與參參保單位位協(xié)商解解決，經(jīng)經(jīng)雙方協(xié)協(xié)商無法法達成共共識的，可可通過上上級工會會或有關(guān)關(guān)司法程程序解決決。2、本保障障計劃試試行一年年。3、本計劃劃包括附附件一、附附件二、附件三之內(nèi)容。附件一二十大重病病名稱及及簡釋一、惡惡性腫瘤瘤指組織細胞胞異常增增生的惡惡性腫瘤瘤或惡性性白血球球過多癥癥，經(jīng)病病理檢驗驗確定符符合國家家衛(wèi)生部部“國際際疾病傷傷害及死死因分類類標準”歸歸屬于惡惡性腫瘤瘤的疾病病。下列病癥除除外：1、原位癌癌或組織織學上呈呈癌前病病變(原位癌癌是指癌癌細胞尚尚未穿透透基底膜膜或侵及及基質(zhì)）；；慢性淋巴性性白血病??；除惡性黑色色素瘤以以外的各各種皮膚膚癌；第一期何杰杰金氏病病。二二、急性性心肌梗梗死由由于冠狀狀動脈急急性、機機械性阻阻塞導致致相應區(qū)區(qū)域供血血不足而而造成部部分心肌肌壞死。三、中風任任何腦血血管意外外導致持持續(xù)244小時以以上的神神經(jīng)性后后遺癥，包包括腦梗梗死、腦腦溢血以以及顱外外來源的的栓塞。必必須有典典型的臨臨床癥狀狀并有腦腦部CTT和MRRI報告告。必須須提供永永久性神神經(jīng)性障障礙的證證明。所謂永久性性神經(jīng)性性障礙，是是指發(fā)病病6個月月后，經(jīng)經(jīng)本市醫(yī)醫(yī)保局認認可二、三三級醫(yī)療療機構(gòu)的的神經(jīng)科科醫(yī)師認認定仍遺遺留下列列殘障之之一者：：1. 一肢肢或一肢肢以上肢肢體機能能完全永永久喪失失；2. 兩肢肢或兩肢肢以上運運動或感感覺障礙礙導致永永久喪失失獨立進進行下述述三個或或更多的的日常生生活活動動能力：：洗澡、穿穿衣/脫脫衣、上上廁所及及使用廁廁所、從從床到椅椅子或從從椅子到到床、大大小便自自制、飲飲食和服服藥；3. 完全全及永久久喪失言言語能力力；4. 完全全及永久久喪失吞吞咽功能能，必須須永久使使用鼻飼飼管。除外責任：：短暫性性腦缺血血(TIIA)；；腦部外外傷；因因偏頭疼疼導致的的神經(jīng)癥癥狀。四四、冠冠狀動脈脈搭橋手手術(shù)指為治療冠冠狀動脈脈疾病而而必須接接受心臟臟外科的的開胸冠冠狀動脈脈血管旁旁路手術(shù)術(shù)。五五、慢慢性腎功功能衰竭竭（尿毒毒癥）指因兩個腎腎臟慢性性且不可可復原地地衰竭而而必須接接受定期期血透、腹腹透治療療。六六、重要要器官移移植手術(shù)術(shù) 指接受腎臟臟、心臟臟、肝臟臟、肺臟臟、胰臟臟或骨髓髓移植（不不包括人人工器官官的移植植和造血血干細胞胞自體移移植）。其其它的器器官或組組織移植植不屬于于本計劃劃保障范范圍。七、癱瘓瘓由于意外或或因腦或或脊髓病病變引起起的兩個個或兩個個以上肢肢體功能能永久完完全喪失失而出現(xiàn)現(xiàn)的癱瘓瘓。須經(jīng)經(jīng)本市醫(yī)醫(yī)保局認認可二、三三級醫(yī)療療機構(gòu)的的神經(jīng)專?？漆t(yī)師師確診，需需要有至至少三個個月的醫(yī)醫(yī)療記錄錄。除外責任：：因格林林巴利綜綜合癥導導致的癱癱瘓八、失明 因疾病或或意外導導致雙眼眼視力完完全、永永久且不不可逆地地喪失。失失明包括括眼球缺缺失或摘摘除、或或不能辨辨別明暗暗、或僅僅能辨別別眼前手手動者，最最佳矯正正視力低低于國際際標準視視力表00.022，或視視野半徑徑小于55度，并并經(jīng)本市市醫(yī)保局局認可二二、三級級醫(yī)療機機構(gòu)的眼眼科醫(yī)師師確診。九、心心臟瓣膜膜置換術(shù)術(shù)指為治療心心臟瓣膜膜疾病而而用人工工瓣膜置置換一個個及一個個以上心心臟瓣膜膜的手術(shù)術(shù)（不包包括心臟臟瓣膜的的修復、切切開成形形手術(shù)）。除外責任：：心臟瓣瓣膜修復復、瓣膜膜切開術(shù)術(shù)和瓣膜膜成形術(shù)術(shù)。十、主動脈脈手術(shù)指為了矯正正主動脈脈狹窄、分分割或切切除主動動脈瘤而而接受切切開胸、腹腹的外科科主動脈脈手術(shù)，但但胸或腹腹主動脈脈的分支支除外。十一一、再生生障礙性性貧血指骨髓中造造血干細細胞及造造血微環(huán)環(huán)境受到到損傷后后導致造造血功能能衰竭，使使全血細細胞減少少，表現(xiàn)現(xiàn)嚴重貧貧血、感感染出血血傾向。十二二、顱內(nèi)內(nèi)腫瘤手手術(shù)指對生長在在顱腔內(nèi)內(nèi)的良性性腫瘤（不不包括動動靜脈瘤瘤、肉芽芽腫、囊囊腫、血血腫）施施行開顱顱摘除手手術(shù)（不不包括伽伽瑪?shù)兜鹊确情_顱顱摘除手手術(shù)）。十三、昏迷迷一種無意識識狀態(tài)，對對所有外外界刺激激或內(nèi)部部需要持持續(xù)沒有有反應，至至少連續(xù)續(xù)使用生生命支持持系統(tǒng)996小時時，并導導致永久久性的神神經(jīng)性障障礙。繼繼發(fā)于酒酒精或濫濫用藥物物的昏迷迷不在保保障范圍圍內(nèi)。所謂永久性性神經(jīng)性性障礙，是是指發(fā)病病6個月月后，經(jīng)經(jīng)本市醫(yī)醫(yī)保局認認可二、三三級醫(yī)療療機構(gòu)的的腦神經(jīng)經(jīng)科醫(yī)師師認定仍仍遺留下下列殘障障之一者者：1. 一肢肢或一肢肢以上肢肢體機能能完全永永久喪失失；2. 兩肢肢或兩肢肢以上運運動或感感覺障礙礙導致永永久喪失失獨立進進行下述述三個或或更多的的日常生生活活動動能力：：洗澡、穿穿衣/脫脫衣、上上廁所及及使用廁廁所、從從床到椅椅子或從從椅子到到床、大大小便自自制、飲飲食和服服藥；3. 完全全及永久久喪失言言語能力力；完全及永久久喪失吞吞咽功能能，必須須永久使使用鼻飼飼管。十四、失聰聰（喪失失聽力）因疾病或意意外造成成完全的的、永久久的雙耳耳聽力喪喪失。聽聽力喪失失指被保保險人存存在900分貝以以上的雙雙耳聽力力喪失，且且持續(xù)至至少一年年。須經(jīng)本中心心認可醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的耳鼻鼻喉專科科醫(yī)師確確診并有有聽力測測試和聲聲域測驗驗證明。十五、急急性、亞亞急性、中中晚期慢慢性重型型肝炎指因肝炎病病毒感染染致使大大部分肝肝臟壞死死并失去去功能，其其診斷必必須具備備下列全全部指癥癥：1、肝臟急急劇縮小??；2、肝細胞胞嚴重損損壞；3、肝功能能急劇退退化；4、Ⅱ度肝肝性腦病病。十六、嚴重重頭部創(chuàng)創(chuàng)傷因頭部嚴重重創(chuàng)傷導導致其功功能紊亂亂，該病病須經(jīng)本本市醫(yī)保保局認可可二、三三級的醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的神經(jīng)經(jīng)?？漆t(yī)醫(yī)師確診診。該紊紊亂必須須導致永永久喪失失獨立進進行三個個或更多多的日常常生活活活動能力力--洗洗澡、穿穿衣/脫脫衣、上上廁所及及使用廁廁所、從從床到椅椅子或從從椅子到到床、大大小便自自制、飲飲食和服服藥---或必須須導致永永久性的的臥床，沒沒有外部部幫助無無法起床床。這些些病癥必必須有至至少三個個月的醫(yī)醫(yī)療記錄錄。十七、喪失失言語能能力由于聲聲帶遭受受物理創(chuàng)創(chuàng)傷而導導致的完完全的、永永久的喪喪失言語語能力。這這種情況況必須有有至少六六個月的的醫(yī)療記記錄。十八、大面面積燒傷傷三三度燒傷傷占被保保險人體體表面積積的200%或以以上。十九、細細菌性腦腦膜炎經(jīng)本市醫(yī)保保局認可可的二、三三級醫(yī)療療機構(gòu)的的神經(jīng)科科醫(yī)師所所確診的的腦膜或或脊膜的的細菌感感染性炎炎癥。該該炎癥必必須導致致永久喪喪失獨立立進行三三個或更更多的日日常生活活活動能能力---洗澡、穿穿衣/脫脫衣，上上廁所及及使用廁廁所，從從床到椅椅子或從從椅子到到床，大大小便自自制，飲飲食和服服藥---或必須須導致永永久性臥臥床，沒沒有外部部幫助無無法起床床。這些些病癥必必須有至至少三個個月的醫(yī)醫(yī)療記錄錄。二十、原發(fā)發(fā)性肺動動脈高壓壓 因肺毛毛細血管管壓力上上升、肺肺血流增增加或肺肺血管阻阻力增加加導致的的肺動脈脈壓力增增高。必須經(jīng)心導導管檢查查顯示平平均肺動動脈壓力力在200mmmHg以以上才可可做出診診斷。必必須有至至少三個個月的右右心室肥肥厚、擴擴張及右右心衰表表現(xiàn)的紀紀錄。附件二女性婦科疾疾病保障障內(nèi)容參加本計劃劃30天天后，首首次診斷斷患下列列婦科疾疾病在上上海市醫(yī)醫(yī)保局認認定的醫(yī)醫(yī)院進行行住院治治療或手手術(shù)者分分別給予予保障：：（1）癌癥癥住院津津貼：原原發(fā)性乳乳腺癌、子子宮癌、子子宮頸癌癌、卵巢巢癌、輸輸卵管癌癌、陰道道癌（原原位癌除除外），津津貼500元/天天，累計計最高給給付天數(shù)數(shù)1800天。（2）腫瘤瘤住院津津貼：乳乳腺良性性腫瘤（纖纖維性、漿漿液性），子子宮良性性腫瘤（肌肌瘤，腺腺瘤），卵卵巢良性性腫瘤（崎崎胎瘤，囊囊腫），輸輸卵管良良性腫瘤瘤（腺瘤瘤，崎胎胎瘤），津津貼300元/天天，累計計最高給給付天數(shù)數(shù)1800天。（3）手術(shù)術(shù)津貼：：（包括括門診手手術(shù)）子宮癌根治治術(shù)，335000元；子宮宮全切術(shù)術(shù)，20000元元；卵巢巢癌根治治術(shù)，335000元；子宮宮或附件件良性腫腫瘤切除除術(shù)，110000元；子宮宮穿孔修修補術(shù)，110000元；盆腔腔腫物切切除術(shù)，115000元；外陰陰癌根治治術(shù)，225000元；全陰陰道切除除術(shù)，225000元；外陰陰單純或或廣泛切切除術(shù)，110000元；乳腺腺癌根治治術(shù)，225000元；乳腺腺癌擴大大根治術(shù)術(shù)，30000元元；單純?nèi)橄偾星谐中g(shù)術(shù)，單側(cè)側(cè)5000元；雙雙側(cè)10000元元；原發(fā)性婦科科癌：指指原發(fā)性性乳腺癌癌、子宮宮癌、子子宮頸癌癌、卵巢巢癌、輸輸卵管癌癌、陰道道癌。被被保障人人患婦科科癌的時時間以病病理檢查查報告結(jié)結(jié)論時間間為準。附件三、互互助保障障工作網(wǎng)網(wǎng)絡名稱地址電話市上海市職工工保障互互助會西藏路1220號6352006688區(qū)、縣服務務點見各區(qū)縣工工會信息息區(qū)浦東新區(qū)市市民中心心受理窗窗口合歡路2號號6854222222-8881033浦東新區(qū)職職工援助助服務中