小兒麻醉幻燈片課件

小兒麻醉若干問(wèn)題與思考贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科占麗芳

患兒，男，5歲，12kg，擬行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前3天患兒出現(xiàn)感冒癥狀，鼻塞，流清鼻涕，無(wú)咳嗽發(fā)熱，無(wú)全身不適等，術(shù)前訪視病人時(shí)，患兒感冒癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的術(shù)前檢查均無(wú)異常，請(qǐng)問(wèn)：該手術(shù)需要延期進(jìn)行嗎？該選擇何種麻醉方式？如果選擇全身麻醉，術(shù)中管理要注意什么？在拔管過(guò)程中出現(xiàn)氧飽和度下降，嘴唇發(fā)紺，可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥，該如何處理？需要術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎？小兒上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）被視為小兒麻醉中發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，是需暫停手術(shù)最常見(jiàn)的原因。URI患兒的氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。URI患兒呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率可升高2-7倍，氣管內(nèi)插管全麻，可升高11倍。小兒每年一般都經(jīng)歷6～8次的上呼吸道感染，約95%是由病毒引起的。呼吸道一經(jīng)感染后可以處于高反應(yīng)性狀態(tài)，并持續(xù)4～6個(gè)星期。每年52周中平均只有9周不處于URI或URI后的氣道高反應(yīng)期。而且患兒在等待URI恢復(fù)的時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)URI的幾率比較高。

Tait等提出了上呼吸道感染癥狀患兒術(shù)前評(píng)估流程急診手術(shù)無(wú)手術(shù)麻醉禁忌癥。僅有URI癥狀而無(wú)其他方面并發(fā)癥如表現(xiàn)為流清涕、無(wú)發(fā)熱，或?qū)儆谛乃グY狀表現(xiàn)的非感染患兒，其擇期手術(shù)并非禁忌。癥狀不嚴(yán)重的，或近期有感染史a、不需實(shí)施全身麻醉，則可以按計(jì)劃手術(shù)。b、需行全身麻醉且有以下高危因素者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益關(guān)系后決定：哮喘發(fā)作史、需要?dú)夤懿骞?、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸煙、涉及氣道的手術(shù)以及早產(chǎn)兒。有嚴(yán)重感染癥狀的患兒表現(xiàn)為膿性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏無(wú)力以及有肺部感染征象，則需先行抗感染治療，擇期手術(shù)應(yīng)至少延期4周。如果手術(shù)帶來(lái)的好處遠(yuǎn)大于可能發(fā)生的并發(fā)癥，則繼續(xù)手術(shù)，建議做好以下麻醉管理：

1）抗膽堿藥：長(zhǎng)托寧等。

2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：氫化可的松1～２mg/kg或等效劑量的同類藥物?；蚝嫌脷夤軘U(kuò)張藥物。

3）足夠補(bǔ)液，氣體濕化。

4）盡量避免氣管插管，考慮使用喉罩，全程SpO2監(jiān)測(cè)。

5）使用七氟烷或（和）異丙酚。AnLMAusedinchildrenwithrecentURIswasassociatedwithahigherincidenceof

laryngospasm,cough,and

oxygendesaturationcomparedwithhealthychildren.However,theoverallincidenceofadverserespiratoryeventswaslow,

suggestingthatifanesthesiologistsallowatleasta2-week

intervalafteraURI,theycansafelyproceedwithanesthesiausinganLMA.

LaryngealMaskAirwayIsAssociatedwithanIncreasedIncidenceofAdverseRespiratoryEventsinChildrenwithRecentUpperRespiratoryTractInfections.Anesthesiology2007;107:714–9小兒急癥困難氣道中的應(yīng)用：

a、小兒通氣障礙往往是不能預(yù)料的，氣道評(píng)估、檢查和準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)倉(cāng)促。

b、小兒的生理特點(diǎn)決定小兒的心肺儲(chǔ)備不足，快速有效地建立氣道顯得尤為重要。

c、對(duì)已存在缺氧的患兒，喉罩可在不進(jìn)行氣管插管的情況下進(jìn)行通氣和氧合，為呼吸道復(fù)蘇或下一步建立穩(wěn)定氣道的準(zhǔn)備提供時(shí)間。喉罩也可在心肺復(fù)蘇中快速建立有效的人工通氣道。

?小兒喉罩大小的選擇相對(duì)患者體重的喉罩類型喉罩類型患者體重（Kg）

1《5

1.55-10

210-20

2.520-30

330-50

450-70

570-100

6>100LMA-FASTRACH?InsertionTechnique

LMA-CTrach?：2004年，北美喉罩公司在Fastrach-LMA的基礎(chǔ)上又推出了CTrach可視性氣管插管型喉罩通氣道，由喉罩通氣道和顯示器組成。小兒喉痙攣據(jù)統(tǒng)計(jì)小兒麻醉喉痙攣的發(fā)生率0.04%-14%。小兒麻醉期間呼吸道事件中缺氧和喉痙攣共占30%。喉痙攣引起氣道梗阻（拔管期間）占40%。喉痙攣的后果：心跳驟停占0.5%，復(fù)張性負(fù)壓性肺水腫4%，誤吸3%，心動(dòng)過(guò)緩6%，氧飽和度下降61%。喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為：病人因素，手術(shù)相關(guān)因素，麻醉相關(guān)因素。小兒麻醉更易發(fā)生喉痙攣的原因：

1）小兒對(duì)缺氧耐受性差

2）小兒氣道易塌陷

3）小兒迷走神經(jīng)張力較高病人因素：1）年齡與LS發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。2）上感（URI）及發(fā)作期哮喘患兒（均屬氣道高反應(yīng)性一族）LS的發(fā)生機(jī)率是兒童的10倍。3）扁桃體或腺樣體增生的、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)的、有窒息史的、有睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的LS發(fā)生機(jī)率增加。4）被動(dòng)吸煙患兒的LS發(fā)生機(jī)率升高。

手術(shù)相關(guān)因素：

a、扁桃體及腺樣體切除術(shù)LS發(fā)生率最高

（21-27%）。

b、支氣管鏡檢查術(shù)，尿道下裂，植皮手術(shù)，闌尾切除術(shù)，胃食管內(nèi)窺鏡檢查術(shù)等。以上操作引起喉痙攣的原因考慮為神經(jīng)刺激，特別是迷走神經(jīng)的興奮。

國(guó)外文獻(xiàn)提出預(yù)防與處理喉痙攣的策略：完全清醒拔管與深麻醉下拔管哪種方式可能減少LS的發(fā)生？

現(xiàn)有兩種觀點(diǎn)，亦有兩種結(jié)論：a、深麻醉下拔管可以減少LS的發(fā)生，如在扁桃體切除患兒手術(shù)中，較深的麻醉狀態(tài)下，可以減少出血、乃至出血刺激聲帶導(dǎo)致LS。b、完全清醒后的反射保護(hù)能力建立，即可避免氣道吸入分泌物。我們認(rèn)為“notouch”拔管技術(shù)較可行，即完全清醒拔管：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側(cè)臥位、頭低位，不實(shí)施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。拔管前應(yīng)該予以正壓通氣，正壓通氣減輕了喉部?jī)?nèi)收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少LS發(fā)生機(jī)率。

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的觀念：小兒對(duì)疼痛遲鈍小兒對(duì)麻醉藥鎮(zhèn)痛藥敏感，易中毒小兒恐懼肌注及其他部位的注射操作麻醉藥易致小兒呼吸抑制小兒疼痛難以觀察與評(píng)價(jià)常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對(duì)乙酰氨基酚局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。布比卡因和羅哌卡因單次注射最大劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2mg/kg0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg0.4mg/kg/h手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普魯卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml嗎啡10g/mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3ml/kg維持劑量0.1-0.3ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3ml/kg鎖定時(shí)間20～30min阿片類藥物—嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差;肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G)

M6G有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能達(dá)作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h嗎啡的使用劑量推薦

口服：

新生兒:80g/kg/4-6h;

兒童:200-500g

/kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）新生兒：25g/kg開(kāi)始

兒童：50g/kg開(kāi)始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25g/kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時(shí)間：5-10min

背景劑量：0-4g/kg/h阿片類藥物—芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高起效快，靜脈注射后很快起效

(6.8min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時(shí)間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

0.5-1.0g/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量：0.5-1.0

g/kg；背景劑量:

0.15g

/kg/h；

單次沖擊劑量：0.25ug/kg,

鎖定時(shí)間20min;

最大量:1-2g/kg/h阿片類藥物—

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿過(guò)

BBB:起效迅速(PACU鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化

(代謝產(chǎn)物有

10%活性)術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用

舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

0.05-0.1g/kg，按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：0.02-0.05g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量:0.05-0.1g/kg,

背景劑量:0.03-0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量0.01/kg,

鎖定時(shí)間15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配制時(shí)，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時(shí),背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過(guò)胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過(guò)腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多阿片類藥物的相對(duì)功效和靜脈連續(xù)輸注劑量

藥物與嗎啡的效價(jià)比單次劑量靜脈連續(xù)輸注曲馬多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg嗎啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（靜脈）10-40g/kg/h氫嗎啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（靜脈）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（靜脈）0.02-0.05/kg/h非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒(méi)有批準(zhǔn)在兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。