心力衰竭的診療進展課件

心力衰竭的診療進展概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今重要的心血管病之一病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負荷過重1、壓力負荷過重2、容量負荷過重返流分流發(fā)病機制分類按左心室射血分數(shù)(LVEF)：

LVEF降低的心衰(HF-REF)（EF<40%)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)(EF>45%)。按心衰發(fā)生的緩急和嚴重程度:

慢性心衰和急性心衰。按慢性心衰癥狀體征穩(wěn)定或惡化：穩(wěn)定性心衰和失代償性心衰心力衰竭的分級一、NYHA心功能分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級二、階段劃分體現(xiàn)心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險因素進展成結構性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，分為A、B、C、D四階段依據(jù)紐約心臟學會的心力衰竭分級NYHAⅠ：活動時無癥狀NYHAⅡ：在中度活動可引起癥狀，體力活動能力下降NYHAⅢ：輕度活動可引起癥狀，體力活動能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時有癥狀根據(jù)患者自覺的活動能力劃分，簡便易行但僅憑主觀陳述心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預防的概念，預防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結構性心臟病；預防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。心力衰竭臨床表現(xiàn)許多情況下同時存在收縮性和舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭（多數(shù)情況下）心肌收縮力下降使心排血量降低同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)心影可增大見于大多數(shù)心臟病的晚期舒張性心力衰竭（少數(shù)情況下）心肌收縮力尚能維持心排血量正常肺靜脈回流受阻導致肺循環(huán)淤血心影大多不增大常見于冠心病、高心病的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病

臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。

慢性心衰

緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。

急性心衰

因急性的嚴重心肌損害或突然負荷加重，心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭。左心衰竭癥狀

1．呼吸困難

(1)勞力性呼吸困難

(2)端坐呼吸

(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難

(4)急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴重的形式2．咳嗽、咳痰、咯血3．乏力、疲倦、頭昏、心慌4．少尿及腎功能損害癥狀

左心衰竭體征1．肺部濕性羅音

從局限于肺底部直至全肺2.心臟體征

基礎心臟病的固有體征外慢性左心衰患者肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。右心衰竭癥狀

1．消化道癥狀

胃腸道淤血引起腹脹、食欲不振等是最常見癥狀。2.勞力性呼吸困難右心衰竭體征1．水腫

對稱性可壓陷性。胸腔積液以雙側多見，如為單側則以右側多見2．頸靜脈征

肝頸靜脈反流征陽性具特征性。3.肝大

持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化4.心臟體征

基礎心臟病的相應體征可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

全心衰竭

兼有左、右心衰的表現(xiàn)，但左心衰的癥狀可能較輕

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，陣發(fā)性呼吸困難等癥狀反而有所減輕。

擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重特殊檢查（1）心臟核磁共振(CMR)

：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動準確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。

疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2)冠狀動脈造影:適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:前者可準確測定左心室容量,LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。診斷與鑒別診斷一、診斷綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出，首先應有明確的器質(zhì)性心臟病，心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)；但是疲乏、呼吸困難等無特異性。二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化治療一般治療：(一)去除誘發(fā)因素：各種感染、肺梗死、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等(二)監(jiān)測體重：有液體潴留者利尿使體重每天減輕0.5-1.0kg為宜。(三)調(diào)整生活方式：心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。(四)心理和精神治療(五)氧氣治療2014年中國心力衰竭指南β受體阻滯劑和ACEI合用稱為“黃金搭檔”，兩藥孰先孰后用并不重要，關鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案。禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。非藥物治療1.運動訓練2.行冠脈介入治療或CABG3.心臟再同步化治療（CRT）4.血液透析與血液超濾5.呼氣終末正壓通氣，持續(xù)氣道正壓通氣配合氧氣治療。6.心瓣膜病、室壁瘤、先天性心臟病等盡可能手術治療。7.外科心臟減容8.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)9.心室輔助裝置：包括體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)10.干細胞治療（還在研究階段）11.心臟移植兩種常用非藥物治療方法一、

IABP二、CRT主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：

對缺血性心臟病所致的頑固性心衰致泵衰竭的效果明顯；IABP工作原理

1、球囊充氣：當舒張期開始、主瓣關閉后，球囊迅速充氣，使得大部分血液涌向冠脈、大腦和上肢，冠脈灌注明顯增強。2、球囊放氣當心室收縮即將開始，主瓣即將開放時球囊迅速放氣，使得主動脈內(nèi)壓力降低，主瓣打開的阻力降低，增加心臟的排空，減少了后負荷。CRT心臟再同步化治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)

心衰患者心電圖上有QRS波時限延長>120ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。植入后胸片變化左中右分別為術前、術后1周、術后1個月植入后心電圖變化術前QRS174ms術后QRS156ms心臟再同步治療增加了心臟的工作效率CRT的適應證適用于竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者：NYHAIII或IV級患者:(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(I類，A級)。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴LBBB且120ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(IIa類，B級);②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級);(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例>40%，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(IIa類，C級)。NYHAII級患者:(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(I類，A級)。(2)LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D(IIa類，B級)。(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb類，B級)。非LBBB且QRS<150ms，不推薦(III類，B級)。NYHAI級患者:LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D(IIb類，C級)。

永久性房顫，NYHAIII或IV