當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)課件

當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變近年來(lái)，隨著麻醉專(zhuān)業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國(guó)家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門(mén)診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域。由于圍術(shù)期病人的生命過(guò)程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國(guó)外的麻醉科近年來(lái)紛紛更改科名，從“麻醉與復(fù)蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“麻醉與疼痛治療科”，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國(guó)南卡羅來(lái)大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢(shì)的最新發(fā)展。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，國(guó)內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國(guó)是200人左右。除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門(mén)診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門(mén)診的各種場(chǎng)所中病人的安全保障與治療。由此可見(jiàn)，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展到今天的必然?？焖僦苻D(zhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉”老齡化社會(huì)的一個(gè)特點(diǎn)是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國(guó)家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎(chǔ)的，使得國(guó)家財(cái)政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過(guò)盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來(lái)達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。雖然前一個(gè)高峰為醫(yī)院帶來(lái)了利潤(rùn)，但等待檢查結(jié)果所耗用的時(shí)間抵銷(xiāo)了利潤(rùn)，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術(shù)前檢查安排在門(mén)診進(jìn)行?？焖僦苻D(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開(kāi)展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開(kāi)的。特別是短效、超短效麻醉藥的問(wèn)世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時(shí)間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門(mén)診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉”的大量增加。所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門(mén)診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國(guó)麻醉總例數(shù)的30％～50％。除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開(kāi)展的主要前提。低流量緊閉麻醉法（LFCCA）低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時(shí)代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/min新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點(diǎn)，但也有浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣的缺點(diǎn)。特別是在國(guó)內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒(méi)有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問(wèn)題就更為突出。此法于70年代由美國(guó)Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎(chǔ)，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。低流量麻醉法在80年代初達(dá)到了一個(gè)高潮，但由于當(dāng)時(shí)氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展的滯后，以及80年代世界經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，低流量麻醉法仍未能取得其應(yīng)有的地位。近年來(lái)，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)低流量緊閉麻醉的需求開(kāi)始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)的普及，也為臨床開(kāi)展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。與之相適應(yīng)，不少麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機(jī)，不僅泄漏氣量低至50ml/min，而且成人與小兒可共用相同的麻醉機(jī)與回路，極大的方便了臨床使用。低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計(jì)算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來(lái)實(shí)施。雖然目前還沒(méi)有得到官方認(rèn)可的相應(yīng)軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠(yuǎn)的將來(lái)將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機(jī)的主要組成部分。靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴(lài)于計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，相關(guān)的應(yīng)用軟件的開(kāi)發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應(yīng)用軟件及注射泵和帶識(shí)別卡的專(zhuān)用含藥注射器。其它應(yīng)用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測(cè)定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，依有關(guān)的數(shù)學(xué)模型所進(jìn)行的計(jì)算機(jī)模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復(fù)的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學(xué)模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對(duì)程序進(jìn)行修正的校正系數(shù)。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來(lái)看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見(jiàn)的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動(dòng)，但血壓、心率的變化兩種方法相差無(wú)幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無(wú)有效的方法來(lái)判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血壓、心率的變化來(lái)改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉更為“平穩(wěn)”，但實(shí)際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來(lái)進(jìn)行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。全憑靜脈麻醉（TIVA）全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對(duì)于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其相對(duì)于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點(diǎn)有：無(wú)污染、麻醉起效快、對(duì)肝、腎功能影響小，復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動(dòng)等副作用。甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國(guó)際麻醉的主流。但反對(duì)這一觀點(diǎn)的人也不在少數(shù)，主要認(rèn)為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。從目前臨床實(shí)際情況來(lái)看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來(lái)求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，換來(lái)最佳的麻醉效果。閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)通過(guò)閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動(dòng)化，是麻醉醫(yī)生多年來(lái)的夢(mèng)想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺(tái)前，通過(guò)屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過(guò)各種手柄、按鈕、開(kāi)關(guān)來(lái)調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過(guò)反饋麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時(shí)對(duì)麻醉的認(rèn)識(shí)還不深入，反饋指標(biāo)也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)反饋試驗(yàn)的報(bào)告。但由于對(duì)麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。到八十年代后期，有人從訓(xùn)練麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)，開(kāi)始進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件的開(kāi)發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個(gè)方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時(shí)因麻醉過(guò)淺而出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快等。這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機(jī)輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)提供了良好的基礎(chǔ)。直到監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)的指標(biāo)－心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。目前