2022暈厥的臨床診療(全文)

2022暈厥的臨床診療(全文)(一)定義分類暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失,特點(diǎn)為發(fā)生迅速?一過(guò)性?自限性并能夠完全恢復(fù)?發(fā)作時(shí)因肌張力降低?不能維持正常體位而跌倒?暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀,黑矇?乏力?出汗等?暈厥病理生理改變的核心是血壓下降,導(dǎo)致全腦灌注降低?意識(shí)喪失發(fā)生在腦血流中斷后6~8秒,動(dòng)脈收縮壓在心臟水平下降50~60mmHg或直立狀態(tài)下大腦水平下降至30~45mmHg?短暫意識(shí)喪失是一種臨床綜合征,其概念范疇包括暈厥但是大于暈厥,可以由腦血流低灌注以外的其他多種疾病引起,例如外傷導(dǎo)致的腦震蕩,及癲癇發(fā)作?代謝異常(如低血糖癥,低氧血癥,通氣過(guò)度伴低碳酸血癥),以及中毒?椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作等?這些疾病并非通過(guò)減少腦血流灌注導(dǎo)致意識(shí)喪失,因此從定義上不列入暈厥的范疇?(二)病因誘因暈厥是臨床常見(jiàn)的癥狀,可發(fā)生于任何年齡與性別的人群?根據(jù)導(dǎo)致腦血流低灌注的病因不同,可將暈厥分為3類?01?反射性(神經(jīng)介導(dǎo)的)暈厥反射性暈厥是由交感或迷走神經(jīng)反射異常引起周?chē)軘U(kuò)張和/或心動(dòng)過(guò)緩造成的暈厥?當(dāng)反射性暈厥以直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致低血壓為主要機(jī)制時(shí),為血管抑制型;當(dāng)以心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮能力減弱為主要機(jī)制時(shí),為心臟抑制型;這兩種機(jī)制均存在時(shí)為混合型?(1)血管迷走性暈厥:最為常見(jiàn)發(fā)病特點(diǎn):多有明顯誘因,如站立?坐位或情緒刺激?疼痛?醫(yī)療操作或暈血;典型癥狀為出汗?皮膚發(fā)熱?惡心?臉色蒼白;發(fā)作時(shí)伴低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩;意識(shí)恢復(fù)后常伴疲勞感;老年患者表現(xiàn)可不典型?診斷主要依據(jù)典型病史?體格檢查及目擊者的觀察?(2)情境性暈厥與特定的動(dòng)作有關(guān),如咳嗽?噴嚏?吞咽或排便?排尿?運(yùn)動(dòng)后?大笑?吹奏管樂(lè)器等?(3)頸動(dòng)脈竇綜合征多見(jiàn)于老年人,轉(zhuǎn)頭動(dòng)作?局部腫瘤?剃須?衣領(lǐng)過(guò)緊等可造成頸動(dòng)脈竇受壓?(4)不典型反射性暈厥具備下列一種或多種特征,如無(wú)前驅(qū)癥狀?無(wú)明顯誘因?不典型臨床表現(xiàn);傾斜試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,無(wú)器質(zhì)性心臟病?輔助檢查包括頸動(dòng)脈竇按摩和直立傾斜試驗(yàn)?直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合臨床有助于診斷反射性暈厥,但陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥?02?直立性低血壓或直立不耐受綜合征所致暈厥當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血管張力?心率和心臟收縮力的調(diào)節(jié)功能存在缺陷時(shí),在直立位時(shí),血液過(guò)多存留于內(nèi)臟和下肢血管,造成回心血量減少?心排血量下降?血壓明顯降低,又稱直立不耐受綜合征?主要原因如下:藥物:最常見(jiàn),如血管擴(kuò)張劑?利尿劑?吩噻嗪類藥物?抗抑郁藥?血容量不足:如出血?腹瀉?嘔吐等?神經(jīng)源性:原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙見(jiàn)于單純自主神經(jīng)功能障礙?多系統(tǒng)萎縮?帕金森病?路易體癡呆;繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙見(jiàn)于糖尿病?血管淀粉樣變性?脊髓損傷?自身免疫性自主神經(jīng)病變?副腫瘤性自主神經(jīng)病變?腎衰竭?體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征是直立不耐受綜合征的另一種類型,發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂?低血容量?腎上腺素活性升高?去適應(yīng)作用?焦慮?過(guò)度緊張等因素有關(guān)?表現(xiàn)為站立時(shí)出現(xiàn)頭暈?心悸?震顫?全身乏力?視野模糊?運(yùn)動(dòng)不能耐受等?03?心臟性暈厥(1)心律失常性暈厥心動(dòng)過(guò)緩:竇房結(jié)功能不良(包括慢快綜合征)?房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病?植入器械功能異常;心動(dòng)過(guò)速:室上性心動(dòng)過(guò)速?室性心動(dòng)過(guò)速(特發(fā)性?繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病或離子通道病);藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速?(2)器質(zhì)性心血管疾病性暈厥心臟性:心臟瓣膜病,急性心肌梗死/缺血,肥厚型心肌病,心臟腫物(心房黏液瘤,腫瘤等),心包疾病/壓塞,先天性冠狀動(dòng)脈解剖異常,機(jī)械瓣膜功能不良;其他:肺栓塞,急性主動(dòng)脈夾層,肺動(dòng)脈高壓等?(三)病史和體檢病史采集和體格檢查特別重要,因?yàn)楹芏鄷r(shí)候都是回顧性診斷,要點(diǎn)如下:發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間良性病因(如血管迷走性暈厥)所致發(fā)作的頻率不定?短期內(nèi)(數(shù)日或數(shù)周內(nèi))多次發(fā)作的患者更可能存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病?發(fā)作的時(shí)間跨度發(fā)作的時(shí)間跨度越長(zhǎng)?發(fā)病時(shí)的年齡越小,暈厥病因危及生命的可能性就越小,除非存在可識(shí)別的結(jié)構(gòu)性心臟病或疑似離子通道病?誘因和環(huán)境應(yīng)評(píng)估暈厥發(fā)作時(shí)的環(huán)境,以查找潛在誘因?患者體位反射性暈厥最常發(fā)生在患者直立時(shí)(站立位或坐位),幾乎從不發(fā)生在仰臥位時(shí)?直立性低血壓所致暈厥的患者常有從仰臥到直立姿勢(shì)的改變,但也可能在起身后數(shù)分鐘才出現(xiàn)虛脫?患者仰臥位或臥位時(shí)出現(xiàn)的暈厥提示心律失常,因此需要關(guān)注?與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生暈厥可能提示嚴(yán)重疾病(如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的快速性心律失?；虻脱獕?,而運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生的暈厥往往更良性且為反射源性?發(fā)病/前驅(qū)癥狀長(zhǎng)時(shí)間的典型前驅(qū)癥狀更常與血管迷走性反射性暈厥相關(guān),而幾乎不伴前驅(qū)癥狀的突發(fā)暈厥更常見(jiàn)于心源性暈厥患者?血管迷走性反射性暈厥的前驅(qū)癥狀有:頭暈?zāi)垦?直立位感覺(jué)不穩(wěn)定?感覺(jué)冷/濕冷或熱?出汗?心悸?惡心?嘔吐或非特異性腹部不適?視物模糊?聽(tīng)力減退和/或出現(xiàn)異乎尋常聲響?旁人稱患者面色蒼白?目擊所見(jiàn)如果有人目擊了暈厥事件,除了采集患者病史,還應(yīng)請(qǐng)目擊者提供盡量多的信息?若目擊者能提供手機(jī)視頻資料則會(huì)很有幫助?事件后的臨床特征真性暈厥通常會(huì)完全恢復(fù),發(fā)作很少持續(xù)超過(guò)1分鐘?患者自述的暈厥后癥狀和發(fā)作后目擊者的觀察結(jié)果有助于提示具體病因?如果暈厥發(fā)作后持續(xù)存在惡心?面色蒼白?出汗和長(zhǎng)時(shí)間疲勞(持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)),則提示反射性事件,特別是血管迷走性發(fā)作?恢復(fù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變或意識(shí)模糊時(shí),可能提示腦卒中或癲癇發(fā)作?然而,暈厥事件后也可能發(fā)生意識(shí)模糊,可能使患者很難準(zhǔn)確回憶事件?既往病史結(jié)構(gòu)性心臟病引起暈厥的心律失常風(fēng)險(xiǎn)較高?神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇發(fā)作?偏頭痛?帕金森病?自主神經(jīng)功能衰竭?腦卒中等?糖尿病患者可能因自主神經(jīng)病變繼發(fā)真性暈厥,也可能因低血糖而出現(xiàn)表象性“暈厥”?中毒,例如酒精?使用違禁藥品或處方麻醉劑?精神障礙,應(yīng)注患者是否存在精神心理異常?藥物使用部分潛在致暈厥藥物包括:(1)低血容量:利尿劑或過(guò)于嚴(yán)格限鹽?(2)電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥):利尿劑?(3)低血壓:所有類別的降壓藥物,特別是血管擴(kuò)張劑?(4)緩慢性心律失常:包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑?(5)尖端扭轉(zhuǎn)型室速:包括抗心律失常藥?抗感染藥(如唑類抗真菌藥?氟喹諾酮類藥物?大環(huán)內(nèi)酯類藥物等)?抗精神病藥?抗抑郁藥?家族史家族史的重要內(nèi)容包括:猝死,尤其是意外和/或年輕時(shí)(40歲前)猝死?家族性心肌病,或者離子通道病?癲癇發(fā)作性疾病或偏頭痛?體格檢查體格檢查包括臥位和直立3分鐘的血壓和心率變化,注意心率和節(jié)律?心臟雜音?奔馬律?心包摩擦音等提示器質(zhì)性心臟病的證據(jù);通過(guò)基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找局灶性功能缺損,必要時(shí)進(jìn)一步行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查?(四)輔助檢查反射性暈厥(1)頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇按摩有助于診斷頸動(dòng)脈竇高敏和頸動(dòng)脈竇綜合征?頸動(dòng)脈狹窄的患者有可能引起卒中,不宜進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩?(2)直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)適于疑似血管迷走性暈厥?延遲性直立不耐受綜合征或體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征,經(jīng)初步評(píng)估不能明確診斷的患者?(3)自主神經(jīng)功能評(píng)估自主神經(jīng)功能評(píng)估有助于鑒別自主神經(jīng)功能障礙在暈厥發(fā)生中的作用?瓦氏(Valsalva)動(dòng)作:神經(jīng)源性直立不耐受綜合征患者Valsalva動(dòng)作后血壓無(wú)明顯升高?心率不增快?深呼吸試驗(yàn):竇性心律的生理變化是吸氣時(shí)增快,呼氣時(shí)減慢;深吸氣時(shí)(也稱為呼氣/吸氣指數(shù))比呼氣時(shí)增快的幅度>15次/分?迷走神經(jīng)功能異常者心率變化的幅度減小或缺失?直立性低血壓導(dǎo)致暈厥(1)臥立位試驗(yàn)對(duì)可疑體位性低血壓者,在平臥位時(shí)和站立3分用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓?陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):血壓降低呈進(jìn)行性,收縮壓降低≥20mmHg或舒張壓降低≥10mmHg,或收縮壓降至<90mmHg?(2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估夜間高血壓和餐后低血壓?運(yùn)動(dòng)和藥物引起的低血壓和監(jiān)測(cè)抗高血壓治療的療效,直立不耐受綜合征的患者24小時(shí)血壓可為“非勺型”甚至“反勺型”高血壓?心臟性暈厥(1)心律失常性暈厥心電圖具有下列征象之一考慮心律失常性暈厥:在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩(<40次/分)?反復(fù)竇房傳導(dǎo)阻滯或者竇性停搏>3秒,并且非體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致;二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯;交替性左?右束支傳導(dǎo)阻滯;室性心動(dòng)過(guò)速或快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速合并長(zhǎng)或短QT間期;起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器故障伴有心臟停搏?心電監(jiān)測(cè)特別是長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)是診斷心律失常性暈厥的主要方法,包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)?動(dòng)態(tài)心電圖(24小時(shí)或長(zhǎng)時(shí)程)?體外或植入式循環(huán)記錄儀?遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)及智能手機(jī)相關(guān)心電監(jiān)測(cè)?對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因且高度懷疑為心律失常性暈厥的患者可進(jìn)行電生理檢查?(2)心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管病合并暈厥當(dāng)暈厥合并急性心肌缺血(有或無(wú)心肌梗死)證據(jù)時(shí),可明確心臟缺血相關(guān)的暈厥?在心房黏液瘤?左心房球形血栓?嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄?肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層患者中出現(xiàn)暈厥時(shí),則高度可能為器質(zhì)性心肺疾病所致的暈厥?超聲心動(dòng)圖用于以左心室射血分?jǐn)?shù)為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層,確定瓣膜狹窄?心房黏液瘤?左心室流出道梗阻?心臟壓塞等?經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖?CT和磁共振適用于主動(dòng)脈夾層和血腫?肺栓塞?心臟腫瘤?心包和心肌疾病和先天性冠狀動(dòng)脈異常?冠狀動(dòng)脈造影適用于心肌缺血和梗死,除外冠狀動(dòng)脈病變?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用與運(yùn)動(dòng)或勞力相關(guān)的暈厥或先兆暈厥的診斷,但應(yīng)在有急救措施的條件下進(jìn)行?其他檢查(1)視頻記錄視頻記錄分為家庭和院內(nèi)視頻,對(duì)暈厥和心因性假性暈厥的診斷價(jià)值大?與傾斜試驗(yàn)聯(lián)合用來(lái)評(píng)價(jià)癥狀與血壓和心率的相關(guān)性,鑒別血管迷走性暈厥和心因性假性暈厥?視頻腦電圖對(duì)精神性非癲癇發(fā)作的診斷價(jià)值較高?(2)血液檢測(cè)有相關(guān)臨床跡象時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液檢測(cè),如懷疑出血應(yīng)進(jìn)行血細(xì)胞比容和細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè),懷疑缺氧綜合征時(shí)應(yīng)檢測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白,肺栓塞應(yīng)檢測(cè)D二聚體等?(3)內(nèi)源性腺苷和其他生物標(biāo)志物肌鈣蛋白和B型利鈉肽水平增高對(duì)診斷器質(zhì)性心臟病?鑒別心源性和非心源性暈厥有幫助?血漿腺苷水平降低見(jiàn)于陣發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯或頸動(dòng)脈竇綜合征,增高見(jiàn)于低血壓/血壓下降趨勢(shì)或血管迷走性暈厥?(4)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適于運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者,包括懷疑與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的遺傳性心律失常,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行?(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估及影像學(xué)檢查在傾斜試驗(yàn)過(guò)程中,連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)鑒別暈厥?心因性假性暈厥和癲癇有幫助?缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或沒(méi)有頭部損傷者,不推薦進(jìn)行頭部磁共振或CT?(6)精神心理評(píng)估精神心理評(píng)估適于疑診為心因性假性暈厥的患者?傾斜試驗(yàn)過(guò)程中同步記錄腦電圖并進(jìn)行錄像監(jiān)測(cè),腦電圖正常者診斷為心因性假性暈厥或假性癲癇?(五)主要鑒別短暫意識(shí)喪失包括各種機(jī)制引起的?以自限性和短暫意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥,而暈厥是短暫意識(shí)喪失的一種形式,需要與其他原因造成的意識(shí)喪失相鑒別?(1)癲癇大發(fā)作可導(dǎo)致跌倒?強(qiáng)直?陣攣?強(qiáng)直.陣攣或全身失張力發(fā)作?局灶性意識(shí)障礙性發(fā)作或失神發(fā)作可保持直立姿勢(shì)或坐位?(2)心因性短暫意識(shí)喪失心因性非癲癇發(fā)作和心因性假性暈厥,表現(xiàn)分別類似癲癇和暈厥,但無(wú)明顯軀體異常運(yùn)動(dòng)?(3)其他后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征患者伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴劇烈頭痛,引起短暫意識(shí)喪失時(shí)與暈厥有明顯不同?(六)治療原則反射性暈厥反射性暈厥反復(fù)和不可預(yù)測(cè)的發(fā)作可能導(dǎo)致傷殘?治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā),避免造成外傷,改善生活質(zhì)量?(1)健康教育及生活方式改變告知患者本病屬良性過(guò)程,避免誘因(如悶熱?擁擠環(huán)境?脫水等);咳嗽性暈厥者抑制咳嗽;坐位排便;增加水和食鹽量;早期識(shí)別前驅(qū)癥狀,盡快進(jìn)行增壓動(dòng)作,及時(shí)坐下或躺下?(2)停用或減量降血壓藥物根據(jù)患者情況,停用或減量降血壓藥物,包括硝酸酯類?利尿劑或抗抑郁藥?(3)物理治療物理治療是一線治療方法?肢體加壓動(dòng)作是臨時(shí)措施,雙腿或雙上肢肌肉做等長(zhǎng)收縮(雙腿交叉?雙手緊握和上肢緊繃),可能增加心排血量并升高血壓,避免或延遲意識(shí)的喪失,在有先兆且時(shí)間充分期間應(yīng)用常有幫助?家庭傾斜訓(xùn)練也可能減少?gòu)?fù)發(fā)?(4)藥物治療適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者,但療效不佳?短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的優(yōu)選藥物?β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快,暈厥前有明顯心率增快的患者?(5)心臟起搏適用于發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者,如40歲以上?反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏者?建議對(duì)暈厥與心臟停搏相關(guān)的患者植入雙腔起搏器?對(duì)心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征患者,推薦植入有頻率驟降應(yīng)答功能的雙腔起搏器?直立不耐受綜合征(1)健康教育和生活方式改變攝入充足水和鹽,鼓勵(lì)患者飲水2~3升/天,進(jìn)鹽10克/天;快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓,對(duì)高血壓?腎臟疾病?心力衰竭或其他心臟病患者補(bǔ)充鹽和水需要評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)?(2)減量或停用降壓藥避免過(guò)度使用降壓藥,收縮壓以140~150mmHg為宜?跌倒高危者,降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑,避免使用利尿劑和β受體阻滯劑?(3)物理治療肢體加壓動(dòng)作:腿部交叉和蹲坐,適用于有先兆和有能力進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮動(dòng)作者?腹帶或穿用彈力襪?睡眠時(shí)頭部抬高,可減少夜間多尿?(4)藥物治療鹽酸米多君是一線治療藥物,可提高站立位血壓,改善癥狀,或臨時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防?心律失常性暈厥應(yīng)積極檢查和治療?治療前全面評(píng)估病情?治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在心臟性猝死的其他危險(xiǎn)因素,以決定是否植入植入式心臟復(fù)律除顫器或相關(guān)檢