外科病人術(shù)前準(zhǔn)備課件

外科病人術(shù)前準(zhǔn)備普外科胡濱2015.04.29

魔獸爭霸RPG游戲Dota中英雄半人馬酋長的第二個技能，同時也是該英雄的核心技能之一------雙刃劍。半人馬酋長聚集起內(nèi)在的力量進(jìn)行一次威力巨大的攻擊，同時對自己和目標(biāo)及其周圍單位造成傷害。手術(shù)就是一把“雙刃劍”！概述概念

圍手術(shù)期（perioperativeperiod）：是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。Patiententerward,cure,gohome.概述圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備:全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．概述

手術(shù)分類根據(jù)時限擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)概述

對病人手術(shù)耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級：良好

第二級：較好第二類：耐受力不良

第三級：較差

第四級：很差圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備⑴適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉⑵輸血和補(bǔ)液⑶預(yù)防感染⑷熱量、蛋白質(zhì)和維生素⑸胃腸道準(zhǔn)備⑹其他心理準(zhǔn)備

了解一個人得了什么病并不重要，了解得病的人是個什么樣的人更重要。-------------希波克拉底醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學(xué)模式舊醫(yī)療模式：純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡現(xiàn)代醫(yī)療模式：生物—心理—社會預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。胃腸道準(zhǔn)備

成人從術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃。通常，對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機(jī)制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、?？品矫鏅z查

(彩B、子宮、胃鏡等)。營養(yǎng)不良體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L，需要營養(yǎng)支持。問題：前白蛋白的正常范圍與監(jiān)測意義？腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術(shù)以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙心血管系統(tǒng)血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準(zhǔn)備血壓過高者，手術(shù)前應(yīng)用合適的降壓藥物內(nèi)科醫(yī)師治療外科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師共同對心臟危險因素進(jìn)行評估和處理注意事項：(1)長期應(yīng)用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血(3)心律失常(4)急性心梗：六個月內(nèi)不宜實行擇期手術(shù)，6個與以后切無心絞痛者可在監(jiān)護(hù)下手術(shù)，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術(shù)

評分為0-5分，上述危險性<1%；6-12分，危險性為7%；13-25分，危險性為13%（死亡率2%）；<26分時，危險性為78%（死亡率56%）。

肺功能障礙手術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位手術(shù)前對肺功能進(jìn)行評估危險因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染肺功能評定術(shù)前戒煙2周，呼吸訓(xùn)練，急性呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素內(nèi)科治療呼吸系統(tǒng)檢查方法屏氣試驗呼吸功能測定血?dú)夥治鲂仄?、胸透或頸椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超糖尿病手術(shù)耐受力較差，術(shù)前應(yīng)控制BS水平，糾正水電失調(diào)，酸中毒，改善營養(yǎng)狀況反有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素BS應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術(shù)前禁食的時間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)前胰島素用量為平時的1/3—2/3皮下注射術(shù)中應(yīng)用加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術(shù)后4—6小時測定尿糖結(jié)果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮體陽性加用胰島素4u凝血障礙常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。凝血實驗：凝血酶原時間凝血活酶時間血小板計數(shù)術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2—3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥（如噻氯匹啶和氯吡格雷）血液系統(tǒng)檢查方法BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素：1.年齡>40歲，肥胖2.有血栓形成病史，靜脈曲張3.吸煙4.大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)）5.長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲靜脈造影有靜脈血栓危險因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用）。高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者）