心衰-學(xué)術(shù)-PPT幻燈片

心衰是心血管事件鏈的最后階段

神經(jīng)激素與左室重構(gòu)

受體阻滯劑/ACEI/ARB在心衰治療中的地位心衰-心血管事件鏈的最后階段危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆∩頌橹骶€，將心血管危險(xiǎn)因子和臨床疾病連接而成的鏈條心血管事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病延時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因子為開端，中間經(jīng)過諸如急性心梗等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對(duì)待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)”

EBraunwaldACC2003中國(guó)心力衰竭的患病率在過去40年中，由于心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加了6倍，心力衰竭是主要心血管病中發(fā)病率顯著增加的唯一的病癥按0.9%的患病率計(jì)算，我國(guó)目前35－74歲成年人中仍約有400萬心衰患者顧東風(fēng)，等。中華心血管病雜志。2003，31（1）：3－6吸煙

血脂異常糖尿病重構(gòu)/纖維化肥胖

糖尿病左心室結(jié)構(gòu)和功能正常左心室

重構(gòu)亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭數(shù)年/數(shù)月數(shù)年HTNMILVHHF收縮功能障礙舒張功能障礙Levyetal.JAMA1996;275:1557從高血壓到心力衰竭心衰預(yù)后心衰患者死亡率高，平均壽命低于多種常見類型腫瘤;(Hoetal.1993)HF高死亡率：25%新發(fā)患者在1年內(nèi)死亡(ESC19991979年至1999年間,心衰引起的死亡增加145%(AHA2005)HF中位生存時(shí)間約為診斷后1.7–3.2年(Kanneletal.1988;Kannel1991)心衰反復(fù)入院治療很常見，超過50%患者半年內(nèi)即再入院治療(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛血管疾病心臟疾病心血管事件鏈遺傳環(huán)境內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心肌病血管疾病:腦腎外周重塑心衰冠心病左室功能不全發(fā)病率死亡率心肌缺血/梗死神經(jīng)激素刺激冠心病高血壓心肌病瓣膜病左室功能不全重構(gòu)低EF死亡非心臟因素癥狀CHF心律失常泵衰竭左室功能不全RAAS激活阻力左室重構(gòu)“心臟重構(gòu)可定義為基因表達(dá)，分子、細(xì)胞以及間質(zhì)性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的變?！盋ohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心臟重構(gòu)“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandfunctionoftheheartaftercardiacinjury.”ModifiedfromJessupandBrozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18RemodellingPostMI:RASActivationInitialinfarctInfarctexpansion(hourstodays)Globalremodelling(daystomonths)SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活心衰治療目標(biāo)減輕癥狀延緩進(jìn)程減少死亡率發(fā)病率延緩進(jìn)程I

LV重構(gòu)

神經(jīng)激素機(jī)械因素

機(jī)械因素灌注/代謝細(xì)胞死亡

(壞死/凋亡)延緩進(jìn)程II

神經(jīng)激素因素

SNSRAAS

醛固酮

內(nèi)皮素

血管加壓素

激酶

一氧化氮

(保護(hù)作用)延緩進(jìn)程III

機(jī)械性因素

血管壁壓力

內(nèi)皮下灌注

非同步收縮異常的血管收縮

激活SNS醛固酮血管加壓素肌細(xì)胞增生血管平滑肌增生膠原重構(gòu)PAI-1/

血栓形成血小板聚集超氧化產(chǎn)物內(nèi)皮素AngII血管緊張素II的有害作用AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419–429.藥物對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的作用血管緊張素原腎素AngIAT1受體AngIIACEIARBBB心肌梗死ACE-I醛固酮受體拮抗劑左室重構(gòu)危險(xiǎn)因素

高脂血癥

高血壓

糖尿病

吸煙

肥胖

胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動(dòng)脈疾病心力衰竭死亡終末期微小血管腎病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗劑在心血管事件鏈中的作用CONSENSUS*NYHAClassIVSOLVDTreatment?NYHAClassII–III*危險(xiǎn)降低40%(P=0.003)?危險(xiǎn)降低16%(P=0.0036)安慰劑(n=126)依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)死亡率(%)1261830364202448MonthsSwedbergKetal.Circulation.1990;82:1730–1736.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.ACEI在CONSENSUS和SOLVD試驗(yàn)中對(duì)CHF的作用依那普利(n=126)2P=0.0002LVES容積mL/m240–4–812–1282P=0.0042LVED容積mL/m240–4–812–128ANZ卡維地洛試驗(yàn)DoughtyRNetal.JAmCollCardiol.1997;29:1060–66.P=0.019LVES容積mL6個(gè)月基線12個(gè)月4個(gè)月基線12個(gè)月40–4–812–128P=0.025LVED容積mL40–4–812–128SOLVD試驗(yàn)GreenbergBetal.Circulation.1995;91:2573–81.安慰劑依那普利安慰劑依那普利l安慰劑卡維地洛安慰劑卡維地洛ACEI和β受體阻滯劑對(duì)心室重構(gòu)的作用ACEI(yes)

BB(yes)15.51.17.2AngII(fmol/mL)(n=11)ACEI(yes)

BB(no)(n=11)101510201510095AngI(fmol/mL)510201510095血管緊張素II血管緊張素I105105ACEI+BB在心衰患者中顯著降低AngII水平00CampbellDJetal.Lancet.2001;358:1609–1610.ACEI長(zhǎng)期治療后的血管緊張素II逃逸現(xiàn)象*p<0.001versusplacebo.

BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.****

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*10080604020010020100血漿ACE(nmol/mL/min)血漿血管緊張素(pg/mL)安慰劑4h24h123456月住院ARB對(duì)血管緊張素II和緩激肽的作用ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管舒張緩激肽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原血管緊張素II無活性緩激肽NO無咳嗽無腎性水腫血管收縮;血管舒張AT1;AT2血管緊張素I腎素No生長(zhǎng)ARBs在心血管事件鏈中的作用心肌梗死左室重構(gòu)危險(xiǎn)因素

高脂血癥

高血壓

糖尿病

吸煙

肥胖

胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動(dòng)脈疾病心力衰竭死亡終末期微血管心腎疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue卒中NYHA分級(jí)ACC/AHA分級(jí)ClassI有心衰癥狀，無明顯活動(dòng)受限StageAStageBStageC有心衰危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀ClassII一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀StageD頑固性心衰需特殊治療ClassIII輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV靜息時(shí)仍有心衰癥狀A(yù)CC/AHA分級(jí)-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件A階段

ACEI/ARB預(yù)防有粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險(xiǎn)因素的病人發(fā)生心衰(Ⅱa,A/C)

ACEI用于有粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或高血壓，以及其他心血管相關(guān)性危險(xiǎn)因子患者的治療（I，C）ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2001-2005

看ARB在心衰治療中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦

ACEI用于有心梗病史或有EF降低的患者。（I,A)ACEI/ARB對(duì)高血壓和左室肥厚病人有益。（Ⅱa,B）心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)降低,且不能耐受ACEI的病人應(yīng)使用ARB。（I,B）

ACEI用于有心肌梗死病史。（I，A）

ACEI用于射血分?jǐn)?shù)降低患者。（I,，B）B階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2001-2005

看ARB在心衰治療中地位的提高2001年指南2005年指南ARB治療未被推薦死亡率氯沙坦卡托普利比數(shù)比P值成功復(fù)蘇的心臟驟停+猝死心肌梗死卒中心血管原因死亡4994471.13(0.99-1.28)P=0.0692392031.19(0.99-1.34)P=0.0733843791.03(0.89-1.18)P=0.721401321.07(0.84-1.36)P=0.5874203631.17(1.01-1.34)P=0.032(n)(n)DicksteinKetal.Lancet.2002;360:752-60.OPTIMAAL

氯沙坦對(duì)心梗后高?；颊逤V死亡率降低不及卡托普利

ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)

不能耐受ACEI的LVEF