急性闌尾炎護(hù)理記錄【范本模板】

急性闌尾炎護(hù)理記錄【范本模板】急性闌尾炎護(hù)理記錄【范本模板】急性闌尾炎護(hù)理記錄【范本模板】醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)授課育學(xué)院畢業(yè)實習(xí)（?？疲W(xué)號：姓名:核查科室：護(hù)理記錄科室___________病房___________床號___________住院號___首次護(hù)理記錄時間(年月日時)患者，男（女），歲，主因，于月日時以收住院。2015年4月20日09時患者林峰，男性，8歲，主因連續(xù)臍周難過3小時于2015年4月20日09時10分以急性闌尾炎收住院。簡要現(xiàn)病史：3小時前，患兒無明顯誘因感臍周痛疼,為鈍痛,呈連續(xù)性,無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、嘔吐及肛門，停止排氣、排便，無排尿困難。在門診診治，腹痛無減少，亦無明顯加重,收治住院,病來精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化.簡要既往史、個人史及心理社會情況：既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父親母親均健康。生活習(xí)慣與自理程度:生活能自理.心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后忌憚甚多。身體評估:身體評估:T:38。8℃P：101次/minR：22次/分,BP20。3/13。3kPa（100/60mmHg）,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動體位，體查合作。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無腫大.頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大,未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝,脾未波及,全腹無壓痛，無包塊.輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療親近相關(guān)的重要陽性和陰性實驗室檢查結(jié)果。實驗室檢查：血老例WBL8。6x10/L、N85.7%、RBC729/L腹部B超：腸堵塞征象第1頁共6頁醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)授課育學(xué)院心電圖:正常。胸片：正常。主要護(hù)理問題：1.難過與炎癥刺激相關(guān)。2。有體液不足的危險與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐相關(guān)。3.體溫高升，與炎癥相關(guān)4.頭痛與水鈉潴留,腎素水平高升相關(guān)5。難過咽痛，與炎癥反響，感染相關(guān)。擬推行的主要護(hù)理措施：難過：1.欣慰患兒,恩賜采用酣暢的體位，用枕頭支撐，使患兒處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳,有助于減少難過的敏感性2.依照醫(yī)囑恩賜抗生素以控制炎癥，改進(jìn)病情3。指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減少難過4。在診療未明確前禁用止痛劑.5。激勵年長患兒術(shù)后早期活動，以減少炎癥粘連。6.觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時辦理有體液不足的危險：1。觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢循環(huán)情況，判斷有無血容量不足2.評估并記錄粘膜和皮膚彈性情況3.正確記錄出入量4.監(jiān)測尿顏色及尿量、尿比重5。依照醫(yī)囑恩賜靜脈補(bǔ)液6.口腔護(hù)理,每天2次，防范口腔感染7?？诖礁稍飼r恩賜白臘油涂口唇或喂開水濕潤口腔體溫高升：1.遵醫(yī)囑恩賜抗生素、退熱劑,并觀察記錄降溫收效2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，通風(fēng)時注意保暖3。測體溫、脈搏,呼吸,每4小時1次；體溫突然高升或驟降時，要隨時復(fù)查并記錄；肛溫≥39℃時，恩賜物理或藥物降溫，如冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴等4。保持敷料干凈、干燥出汗過多時,及時更換衣服，并保持床褥干凈、平坦5.遵醫(yī)囑恩賜輸液、補(bǔ)充電解持簽字平常護(hù)理記錄時間（年月日時），必要時加上生命體征：2。病人的病情變化及診療情況：包括主要癥狀、體征、實驗室檢查及其他檢查結(jié)果、心理情緒反響。第2頁共6頁醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)授課育學(xué)院治療過程：住院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對癥辦理進(jìn)行治療,于10后出院。予出院門診隨訪3。護(hù)理措施的推行情況及其收效：難過：術(shù)后三天難過減少有體液不足的危險：及時解決病人的心理問題預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化及時掌握病情的發(fā)展。生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤，皮膚彈性好體溫高升：體溫正常4。需特別注意的問題：簽字健康教育計劃（出院指導(dǎo)）1、增強(qiáng)體質(zhì),改進(jìn)身體防守機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生。2、使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。2、按醫(yī)囑服用抗生素。4、如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況,應(yīng)隨時來醫(yī)院就診.5、復(fù)查，出院一周后到外科門診復(fù)查。第3頁共6頁醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)授課育學(xué)院要求：護(hù)理新住院病人，書寫首次護(hù)理記錄和平常護(hù)理記錄。平常護(hù)理記錄應(yīng)依照病人的詳盡情況記錄，病情平穩(wěn)的最少要連續(xù)記錄3次.如為手術(shù)科室，平常護(hù)理記錄必定包括手術(shù)前后連續(xù)2-3天的情況.手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理記錄應(yīng)包括麻醉方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況.評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分?jǐn)?shù)1.主訴和現(xiàn)病史152.簡要的既往史、個人史及心理社會情況4首次3。身體評估8護(hù)理4。輔助檢查2記錄5。主要護(hù)理問題86.擬推行的主要護(hù)理措施97.內(nèi)容真實、全面28。格式規(guī)范，描述精練、正確21.病情觀察全面、正確15平常2。有措施推行的情況及其收效議論15護(hù)理3.反響病人健康情況/病情的動向變化及護(hù)理措施的調(diào)整9記錄4.記錄次數(shù)合適35。內(nèi)容完滿、語言精練、正確3總體態(tài)度認(rèn)真，字跡清楚5表現(xiàn)合計100第4頁共6頁醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)授課育學(xué)院模范：護(hù)理記錄科室___________病房___________床號___________住院號___首次護(hù)理記錄2006—3—2810am患者,女性，35歲，主因“連續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”于2006年3月28日9時收入病房。患者于18天前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,.患者既往有暴飲暴食及愛吃零食習(xí)慣。。身體評估:T39℃，P106次/分,BP100/70mmHg，H162cm，W52Kg，輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟,左下腹有明顯壓痛。血老例：RBC2。9×1012/L，HB90g/L，WBC5.×5109/L。便老例:.住院后的主要治療原則。依照患者目前的