藥學咨詢與實踐

藥學咨詢與實踐(shíjiàn)

北京世紀壇醫(yī)院袁鎖中Email：ys224@sohu2007.5第一頁，共四十九頁。藥學(yàoxué)咨詢咨詢對象醫(yī)療技術(shù)人員患者或消費者社會公眾、政府咨詢藥師的知識要求——藥學、醫(yī)學(yīxué)、人體、管理——社會、人文——相關(guān)知識、技能——溝通技能第二頁，共四十九頁。保證合理(hélǐ)用藥的環(huán)節(jié)正確診斷和治療方案正確的處方調(diào)配正確使用藥品幫助病人正確理解藥物及方案密切觀察用藥(yònɡyào)后的反響，必要時與醫(yī)生、藥師聯(lián)系第三頁，共四十九頁。治療方案(fāngàn)中藥師的奉獻醫(yī)生處于主導(dǎo)地位藥師參加醫(yī)療團隊日常醫(yī)療工作對制定和調(diào)整藥物治療方案提出建議明確臨床正確使用藥品的方法(fāngfǎ)躲避不良反響，降低用藥風險有可能建立藥歷逐步形成自己的強勢工程第四頁，共四十九頁。藥師(yàoshī)的職責審查患者的處方或用藥紀錄確認無重復(fù)給藥、相互作用、藥物過敏等情況還要對所用藥物的服用(fúyònɡ)、保管本卷須知作根本的說明和指導(dǎo)并核對患者是否真正懂得藥師的作用在于問題發(fā)生時如何采取對策為了防止問題發(fā)生應(yīng)當預(yù)先采取的措施這就可能降低問題發(fā)生和防止嚴重化的可能性第五頁，共四十九頁。找好藥師(yàoshī)的切入點藥物治療的目的是，通過藥物來維持和提高患者的QOL，藥師應(yīng)該是給患者以相關(guān)藥物方面幫助的專家為了使患者能夠放心、平安、有效的接收藥物治療，藥物要充分利用有關(guān)藥物、疾病、人體、制度和溝通(gōutōng)技巧等知識—藥師應(yīng)該從日常做起，訓(xùn)練自己，將自己知道的所有知識加工成簡單易懂的語言傳達給患者—以患者為中心，站在患者立場上，為患者解決問題—每位患者都可能有他的禁忌藥和慎用藥—防止合理用藥引起的重復(fù)給藥及藥物相互作用—處方藥或或用法可能不符合患者的生活狀況第六頁，共四十九頁。檢查(jiǎnchá)CHECK實踐(shíjiàn)DO改善(gǎishàn)ACTION方案PLANPDCA態(tài)度知識實踐藥師的理念、哲學能為患者做什么藥物、疾病、人體制度、溝通技巧等反復(fù)實踐以知識為依據(jù)提高覺悟每日練習藥師工作方法構(gòu)成第七頁，共四十九頁。處方(chǔfāng)調(diào)配研究藥師在處方調(diào)配管理上作用不可替代開展處方調(diào)配研究是藥學效勞的重要組成局部問題處方需要干預(yù)藥師利用患者用藥紀錄可解決大多數(shù)問題患者用藥交代、咨詢與指導(dǎo)(zhǐdǎo)電子處方的使用將大大降低處方的過失率我國有藥師36544人，65.36%從事藥品調(diào)配第八頁，共四十九頁。調(diào)劑(tiáojì)工作的內(nèi)容藥品(yàopǐn)調(diào)劑處方(chǔfāng)審查用藥指導(dǎo)第九頁，共四十九頁。發(fā)藥交代(jiāodài)的作用1.幫助患者正確認識藥物，使用(shǐyòng)藥物，熟悉用藥技巧，保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效2.幫助患者適當了解藥物的作用與不良反響，預(yù)防或防止不必要的困擾與危險3.改善患者的順應(yīng)性，提高治療效果第十頁，共四十九頁。做好發(fā)藥交代(jiāodài)應(yīng)由有經(jīng)驗(jīngyàn)的藥師擔任調(diào)配人員要減輕窗口核對壓力發(fā)藥人員要做好對病人的用藥交代藥效用法用量保管提供相關(guān)信息不良反響相互作用與食物的影響應(yīng)關(guān)注與用藥有關(guān)的教育介紹復(fù)雜病人找咨詢藥師第十一頁，共四十九頁。藥師(yàoshī)的作用不能低估藥師：在發(fā)藥時習慣性地告訴患者“這是接著開的6針青霉素〞患者：“什么？青霉素，青霉素試驗差點要了我的命〞！—原來患者因在青霉素過敏試驗中出現(xiàn)速發(fā)性過敏休克，經(jīng)搶救才脫離危險。藥師：與醫(yī)生核對是錯把慶大霉素誤寫成青霉素，如果(rúguǒ)沒有窗口效勞，肯定會成悲劇第十二頁，共四十九頁?；颊?huànzhě)用藥咨詢與指導(dǎo)咨詢是藥房藥師工作的重要內(nèi)容藥師還沒有充分滿足患者對于用藥信息的要求有必要加強雙方的溝通交流咨詢內(nèi)容對不同的患者有明顯差異抗生素最可能〔80%〕提供用法、用量、藥理作用、不良反響；婦科用藥提供的信息最少提供循證醫(yī)藥信息中，對疼痛、胃痛或骨質(zhì)疏松方面的信息最感興趣72%的患者認為有利于他們作出治療決定(juédìng)；92%的藥師認為有助于更好地理解治療措施第十三頁，共四十九頁。重點(zhòngdiǎn)應(yīng)放在指導(dǎo)病人用藥治療方案的目的，預(yù)防(yùfáng)療效分析用藥途徑、劑型、劑量服藥本卷須知、時間、幾次、飯前、飯后副作用及對策配伍說明、相互作用、與飲食的關(guān)系藥品正確存放必要的文字交代及聯(lián)系方式第十四頁，共四十九頁。全面了解(liǎojiě)患者情況過敏體質(zhì)藥物副作用的經(jīng)歷合并用藥妊娠、哺乳在其他醫(yī)院〔科室〕就診(jiùzhěn)病人沒理解醫(yī)生的交代飲食、體質(zhì)、生活、環(huán)境吸煙、飲酒第十五頁，共四十九頁。過敏(guòmǐn)體質(zhì)需要了解(liǎojiě)過敏反響有個體差異“有沒有對什么東西過敏的經(jīng)歷？〞“有沒有會使自己身體不適，身體狀況明顯下降的食物或藥品？〞“有沒有吃過后就會發(fā)生蕁麻疹的食物？例如說雞蛋或魚蝦等〞“有沒有遺傳性過敏證或花粉之類的疾病〞所提問題應(yīng)該是患者親身經(jīng)歷的，引導(dǎo)患者盡可能全面答復(fù)，尤其是患者認為食物與藥品沒有關(guān)系時詢問是否發(fā)生類似金屬過敏等接觸性過敏史第十六頁，共四十九頁。合并(hébìng)用藥在其他醫(yī)院開的藥物、非處方藥、保健食品都要向患者確認其他科室的藥物是否關(guān)系不大呢？外用藥是否沒有問題呢？保健食品不是藥物，防止由于患者的錯誤判斷而造成信息的局限，要向患者進行說明假設(shè)本人不清楚藥品名稱，可用現(xiàn)有物品、藥物情報提供(tígōng)文件、用藥手冊來進行調(diào)查第十七頁，共四十九頁。重復(fù)使用解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛藥女26歲因發(fā)熱〔40℃〕，頭痛和咳嗽3天就診，診斷：上呼吸道感染；給予復(fù)方氨基比林注射液肌注，病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片；注射、口服后約30分鐘，患者出現(xiàn)大汗淋漓，頭暈眼花等病癥(zhèngzhuàng)，即回醫(yī)院診治醫(yī)生診斷為解熱鎮(zhèn)痛藥過量所致虛脫，經(jīng)輸液及其他對癥支持治療后病癥緩解〔重復(fù)用藥氨基比林，撲熱息痛，雙氯滅痛第十八頁，共四十九頁。妊娠(rènshēn)·哺乳確認是否處于妊娠或哺乳期處于妊娠期，要確認預(yù)產(chǎn)期以便于管理產(chǎn)后也不要忘記(wàngjì)檢查妊娠初期或哺乳期婦女不易看出來，由于涉及(shèjí)個人隱私需加以重視第十九頁，共四十九頁。實例(shílì)孕婦(yùnfù)：患者麥粒腫，處方氧氟沙星滴眼液和熊膽眼藥水，取藥后來咨詢，孕婦(yùnfù)是否可用？藥師：懷孕幾個月了？患者：已經(jīng)6個月藥師：氧氟沙星說明書上都規(guī)定不能用于12歲以下的兒童，因為影響軟骨發(fā)育。滴眼夜用量很少，吸收也有限，當然用藥不當可從鼻淚管進入口腔而被吸收。在本品眼膏說明書中〔孕婦及哺乳期婦女用藥〕表述為：只有在其治療的有益性高于可能發(fā)生的危險時方可給藥〔對妊娠期間的平安性尚未明確〕。但如病癥不嚴重，可用可不用時，盡量不用為好，條件允許可采用理療等方法治療。至于熊膽眼藥水，很抱歉，由于手頭缺少有關(guān)資料，請你再與醫(yī)生溝通一下。第二十頁，共四十九頁。應(yīng)注意(zhùyì)的問題了解患者背景，就可以把握使用何種藥物治療，藥物治療的效果及患者對藥物的不適應(yīng)等信息也可以盡早得到。這樣才可以幫助患者得到安心、平安的藥物治療合理用藥可能造成重復(fù)給藥或藥物相互作用等有有害事情的發(fā)生，為了保證患者的利益，用藥指導(dǎo)時一定要就此確認。確定用藥指導(dǎo)重點，同時收集患者信息，給以合理建議必要時可在征得患者同意的根底上，將信息提供給醫(yī)師，能使患者對自己的藥物和病情有清楚(qīngchu)的認識第二十一頁，共四十九頁。咨詢(zīxún)紀錄確認有無重復(fù)給藥、藥物相互作用、藥物過敏，結(jié)果如何對患者所提的問題及談話內(nèi)容有意義的細節(jié)和要點在藥物的服用及使用中是否出現(xiàn)過什么問題例如：問一些概括性問題“有沒有發(fā)生過……的情況？〞假設(shè)答復(fù)肯定，應(yīng)進一步詳細掌握患者的情況可能與藥物發(fā)生相互作用的食物這些(zhèxiē)可能性情報很重要，要舉具體事例來確認，并將結(jié)果紀錄下來藥師(yàoshī)要從管理、指導(dǎo)、情報提供等軟件方面進行充實，以保證平安有效的藥物治療，提高患者的QOL第二十二頁，共四十九頁。藥師干預(yù)治療(zhìliáo)的作用患者最常見的藥物問題是需要額外治療〔39.8%〕治療不依從〔31.1%〕藥師最常見的干預(yù)是患者教育與醫(yī)師交流干預(yù)后近半數(shù)(bànshù)患者依從性得到提高成熟的藥師應(yīng)該掌握：干預(yù)什么、怎么干預(yù)、什么時候干預(yù)第二十三頁，共四十九頁。影響(yǐngxiǎng)因素缺乏時間隱私無法得到充分保證藥師難以與醫(yī)師取得聯(lián)系技能與設(shè)備缺乏(bùzú)缺乏人員缺乏經(jīng)濟補償場所限制第二十四頁，共四十九頁。開展咨詢(zīxún)的根本要求激情和愿望較高素質(zhì)的藥師必要(bìyào)的信息系統(tǒng)的支持咨詢工作和討論總結(jié)制度評估與提高第二十五頁，共四十九頁。較高業(yè)務(wù)素質(zhì)的藥師(yàoshī)較扎實的專業(yè)(zhuānyè)理論根底盡可能多的臨床知識有獲取和使用信息的能力熟悉有關(guān)法律、制度規(guī)定、流程較強的溝通技能有不斷學習、總結(jié)提高、改進工作的進取精神第二十六頁，共四十九頁。信息(xìnxī)更重要信息效勞是藥師價值的重要表達(tǐxiàn)用藥指導(dǎo)用藥咨詢藥學教育信息的收集與評價權(quán)威性和針對性自身經(jīng)驗的積累很提升第二十七頁，共四十九頁。信息(xìnxī)效勞是核心競爭力在有關(guān)藥物決策和醫(yī)療中發(fā)揮作用依靠信息和經(jīng)驗在團隊中提供效勞到達患者按醫(yī)囑治療的要求(yāoqiú)按時就醫(yī)按處方用藥改變不良生活習慣完成所需檢查第二十八頁，共四十九頁。信息(xìnxī)支持較全面的藥品說明書資料有一定權(quán)威的計算機軟件系統(tǒng)、查詢快捷適量的工具書全科的信息支持適度的通訊工具詳盡的咨詢(zīxún)紀錄〔關(guān)注細節(jié)，過程〕事后的文獻查閱與分析評語第二十九頁，共四十九頁。關(guān)于(guānyú)藥歷的認識藥歷對藥師(yàoshī)十分重要患者才是藥歷真正的“主人公〞保證患者用藥平安紀錄是藥歷存在價值藥歷并非是用來紀錄的而是用來使用的，紀錄下事實為以后的參考才是它的宗旨任何人都可以看懂重要的是紀錄及其靈活運用第三十頁，共四十九頁。重視藥師(yàoshī)教育未培訓(xùn)的藥師很少能對處方進行干預(yù)

如對處方醫(yī)師提出有關(guān)實施、改變(gǎibiàn)或終止藥物治療的建議經(jīng)培訓(xùn)偏重于以病人為中心有實踐經(jīng)驗的藥師，更有可能干預(yù)藥師治療問題，開展影響處方的常規(guī)干預(yù)

糾正臨床用藥問題，或是向患者提供更好的藥療建議第三十一頁，共四十九頁。胰島素理論知識技能(jìnéng)品格：速效、超短效、短效中效、長效、預(yù)混、40U/mL、100U/mL、30R、50R、新型等藥動學特點：起效時間、維持時間、給藥時間〔餐前餐后〕疾病診斷與藥物品規(guī)的選擇：餐后、空腹給藥途徑：皮下、靜脈、混合〔先后(xiānhòu)〕、注射部位選控、注射器細節(jié)治療目標的各種指標：糖化血紅蛋白、高血糖低血糖、糖耐量與測定方法藥品保管：度、時間并發(fā)癥與低血糖……第三十二頁，共四十九頁。對溝通(gōutōng)的根本考慮存在問題(wèntí)—大多數(shù)患者處于被動地位—交流短暫而不系統(tǒng)應(yīng)做到的—醫(yī)患關(guān)系融洽—賦予患者更積極的角色—充分尊重患者的意見和權(quán)利效勞目的—提高依從性—就診斷、治療、風險、利益達成一致—實現(xiàn)合理用第三十三頁，共四十九頁。溝通(gōutōng)的目的1.與患者進行對話，向患者傳達必要的藥物(yàowù)信息2.提前防止作用、藥物相互作用等問題的發(fā)生3.有助于提高患者服藥的依從性4.對患者實施教育，讓患者多少能夠了解一些藥物相關(guān)信息第三十四頁，共四十九頁。溝通(gōutōng)技巧態(tài)度要誠懇學會觀察病人，記住病人年齡、文化背景、職業(yè)、健康狀況與上次談話的要點主動、啟發(fā)式、對話要輕松盡可能地獲取信息〔健康、疾病、治療方案、藥品、口頭、文字〕交代要簡潔、清楚〔一句話能說〕讓患者感受到這些(zhèxiē)可以保證自己平安用藥第三十五頁，共四十九頁。常提出(tíchū)的問題飯前、飯后服藥眼藥水〔膏〕怎么使用說明書中不良反響多，不敢用藥醫(yī)保能否(nénɡfǒu)報銷藥品有沒有，價格一藥多名，找某一個藥藥物過敏試驗第三十六頁，共四十九頁。充分(chōngfèn)依靠說明書是新藥審批的技術(shù)資料，有法定意義是可以使用最主要、方便、可靠的依據(jù)法定適應(yīng)癥、劑量沒問題非法定適應(yīng)癥、劑量不是禁區(qū)，但要有循證依據(jù)，要讓病人了解〔知情告之〕，要慎重判斷利弊應(yīng)最終向法定轉(zhuǎn)換一定要認真學習、掌握藥品說明書有獨特的法律地位(dìwèi)，法院認同的優(yōu)先效力藥師對所載的重要事項，應(yīng)盡到告知的注意義務(wù)第三十七頁，共四十九頁。正確(zhèngquè)充分依靠說明書醫(yī)務(wù)人員要高度重視適應(yīng)癥、用法、用量、禁忌癥、慎用、本卷須知是關(guān)注的重點說明書相對滯后，又變化比較(bǐjiào)快相關(guān)部門也有向社會公開揭示藥品平安的義務(wù)教育公眾全面認識說明書內(nèi)容，積極進行藥物治療第三十八頁，共四十九頁。用藥錯誤引發(fā)(yǐnfā)投訴男60歲左右，血尿高，骨科(ɡǔkē)高年資主任醫(yī)師接診，痛風病，處方別嘌醇200mg〔2片〕3/日；藥師照方發(fā)藥。患者一次服藥2片后5分鐘，即感頭暈，惡心胸悶，大汗淋漓，急送院急診，及時治療，轉(zhuǎn)危為安。是藥物導(dǎo)致的過敏反響。焦點：向患者用法交代有誤。說明書寫到：用量為50mg〔半片〕1~2/日，然后可酌情增加，但每周只能增加50mg；并強調(diào)，首次量只能為50mg，并說“國外曾有別嘌醇突然死亡的案例〞?；颊哒J為一開始就是200mg3/日，劑量高達600mg/天。醫(yī)生和藥師都沒有交代首次只能服50mg〔半片〕；老主任倍感委屈，并拿出家中的“藥物手冊〞證明自己沒有錯誤，因為書上用法為200~300mg，每日2~3次。再讓其看說明書才明白他所用的手冊是60年代出版，早已過時。1973年的內(nèi)科學仍是老用法，到90年代版本或手冊都改成和說明書一致的用法第三十九頁，共四十九頁。藥物(yàowù)副作用的經(jīng)歷副作用是難以確認的，需舉例說明會出現(xiàn)的病癥過去曾發(fā)生過副作用，應(yīng)向醫(yī)生說明，或帶上紀錄不要(bùyào)忘記確認非處方藥可能發(fā)生的副作用藥物名稱不確定的情況下，應(yīng)向患者確認是什么藥，以及在什么情況下用的藥第四十頁，共四十九頁。實例(shílì)〔2-1〕女性病人，因子宮內(nèi)膜異位癥，注射達菲林〔曲普瑞林〕后出現(xiàn)皮疹。服用抗過敏藥后緩解。問題：1.是否是達菲林過敏？2.可否繼續(xù)用藥治療？藥師：你同時還合用別的藥物嗎？患者：記不清了藥師：過敏反響是肯定，雖然病癥不重。達菲林說明書中無過敏反響的表述，但作用類似的戈舍瑞林〔諾雷得〕那么有報道(bàodào)出現(xiàn)皮疹，常不需中斷治療即可恢復(fù)。你的情況是否一定與達菲林有關(guān)，尚需做近一步分析。第四十一頁，共四十九頁。實例(shílì)〔2-2〕藥師：由于病人要按療程治療，時間限定也比較嚴格，便就有關(guān)情況請教皮膚科主任。專家(zhuānjiā)認為過敏反響不是十分嚴重，可以用抗過敏藥控制以后繼續(xù)堅持治療。肽類過敏反響也是比較好控制的。建議病人可繼續(xù)治療，假設(shè)出現(xiàn)過敏反響，及時與醫(yī)生聯(lián)系第四十二頁，共四十九頁。實例(shílì)男性年輕人，持力欣奇來問，是否有青霉素成分？藥師：力欣奇成分為頭孢羥氨芐，屬頭孢類抗生素，但與青霉素具有結(jié)構(gòu)相同的局部，有的書上也把他們歸入同一類，你為什么要來問這個(zhège)問題？患者：我對青霉素高度過敏。藥師：給醫(yī)生講了么？患者：沒有。藥師：那你確實應(yīng)慎用，因為雖然不是所有對青霉素過敏的人對頭孢類也過敏。建議你去與醫(yī)生商量一下，改用其他類別的抗菌藥，更平安一些，療效也差不多。第四十三頁，共四十九頁。病人沒理解醫(yī)生(yīshēng)的交代醫(yī)師解釋說明過與患者(huànzhě)完全理解是兩回事患者是否正確理解了醫(yī)師的說明需要藥師在最后把關(guān)有必要充分利用藥歷本來幫助患者完全理解醫(yī)師的指示第四十四頁，共四十九頁。實例(shílì)75歲女性，來咨詢，口服倍他樂克，惡心，是否是副作用藥師：為什么吃這種藥？患者：高血壓，從46歲開始，有家族史，現(xiàn)在75歲了藥師：現(xiàn)在血壓