病歷在訴訟中的價(jià)值和地位課件

病歷在訴訟中的價(jià)值和地位一、病歷的概念病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

醫(yī)療訴訟病歷醫(yī)療訴訟病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要2.從保管形式上說，醫(yī)療訴訟病歷也分為兩類:自行保管的病歷資料和醫(yī)院保管的病歷?；颊咦孕斜９艿牟v是指，沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o法證明醫(yī)院診療存在過錯(cuò)而面臨敗訴。醫(yī)院保管的病歷是指，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對病歷保管不力，導(dǎo)致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對其不利的后果。病歷（證據(jù)）的效力

病歷是證明醫(yī)療無過錯(cuò)最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗。病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）病歷（證據(jù)）的保管

護(hù)士站是盜竊、騙取病歷的重點(diǎn)目標(biāo)。養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí);重視記錄上級(jí)醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估;重視護(hù)理文書對醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書寫要有證據(jù)意識(shí);把握急診病歷書寫的關(guān)健部位。病歷對于訴訟的作用歸納1、病歷的基礎(chǔ)屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。3、病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4、對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。相關(guān)案例一2011年1月16日15時(shí)，劉某某發(fā)生交通事故受傷,肇事車逃逸至今未查明.路人發(fā)現(xiàn)報(bào)警后,被120送往被告醫(yī)院治療.經(jīng)診斷顯示其頭顱有腦積水，于2月6日先后實(shí)施右側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后，在長達(dá)六個(gè)小時(shí)內(nèi)，因沒有醫(yī)生對其病情進(jìn)行觀察和采取對應(yīng)措施，使其一直處于植物人狀態(tài)。2010年6月7日，被告以醫(yī)療條件有限為由，哄騙其出院。出院時(shí),原告從被告處復(fù)印了一份病歷.其后,原告家屬及時(shí)委托筆者代理維權(quán),包括談判與提起訴訟.筆者介入后,當(dāng)即到被告處要求封存所有原始病歷,當(dāng)天予以了封存。訴訟中,被告提出醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定申請,并提交被封存的病歷.該病歷在庭審質(zhì)證時(shí),在法院主持下開封后,筆者竟發(fā)現(xiàn)該封存的病歷與原告出院時(shí)復(fù)制的病歷多處存在不同.當(dāng)即提出異議,認(rèn)為被告?zhèn)卧炝瞬v.被告對此無以辯解,只是說是工作失誤造成了兩份不同的病歷,并沒有偽造.對被告的說法,法院當(dāng)然沒有采信.據(jù)此,法院認(rèn)定被告存在偽造病歷的過錯(cuò)行;而醫(yī)療鑒定又主要依賴病歷,直接導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療鑒定.根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法及舉證規(guī)則,被告醫(yī)院對此應(yīng)承擔(dān)不理后果.法院最終判決被告醫(yī)院對原告損害承擔(dān)全責(zé),判賠650340.8元.相關(guān)案例二

1997年10月5日晨8時(shí)許，南平下崗工人余某的懷有雙胞胎的妻子李某在福建省某醫(yī)院待產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師檢查認(rèn)為當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦和胎兒情況一切正常。下午3時(shí)55分，第一胎男嬰順利產(chǎn)出，按說，十幾分鐘以后，第二胎也應(yīng)娩出，單據(jù)李某回憶，醫(yī)生曾經(jīng)用手伸入產(chǎn)道對胎兒進(jìn)行手法復(fù)位幫助其娩出，第二胎男嬰一出世便有窒息，抽搐等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)呼吸停止和昏迷等緊急情況。第三天，醫(yī)院對孩子診斷為：“蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有陰囊水腫、腦水腫”。

余某事后得知，妻子在分娩時(shí)已有剖腹產(chǎn)指征，兩個(gè)嬰兒前后娩出的時(shí)間相差一個(gè)小時(shí)，胎兒在母體內(nèi)又有窘迫，第二個(gè)孩子出生時(shí)阿氏評(píng)分僅3分，認(rèn)為，嬰兒出生時(shí)的窒息現(xiàn)象與醫(yī)院相救措施不當(dāng)有必然聯(lián)系。1998年5月，余某向市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。同年8月，某市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)根據(jù)某醫(yī)院提供的病歷做出“不屬于醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論。在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的《醫(yī)療事故鑒定書》“病歷摘要欄”中，余某發(fā)現(xiàn)這份病歷和自己手中接產(chǎn)醫(yī)生補(bǔ)寫的病歷大相徑庭，如，病歷上的阿氏評(píng)分是3分，而鑒定書“病歷摘要”中卻是6分；嬰兒第二天抽搐直至呼吸停止的原因是“家屬喂黃連水”，而接產(chǎn)醫(yī)生補(bǔ)寫的病歷更本就沒有這些記載。

關(guān)于證據(jù)收集和保護(hù)：

由于病歷反映患者從就診到發(fā)生醫(yī)療糾紛之日的整個(gè)治療過程，病歷是解決醫(yī)療糾紛事故爭議的關(guān)鍵。對于不同的病歷可以采取不同的方式予以保護(hù)：對于門急診病歷：由患者自己保存，因此在提出醫(yī)療事故處理或者鑒定的時(shí)候提交即可；

住院病歷：

分為兩種，一種是客觀病歷，如各種化驗(yàn)單護(hù)理記錄等，另一種是主觀病歷，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中通過對患者病情的討論，觀察，分析并提出診治意見等而記錄的資料，如死亡病例討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，會(huì)診記錄等?；颊呖梢砸罁?jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，對于客觀病歷，要求醫(yī)院復(fù)印所有的材料，復(fù)印完畢后，雙方應(yīng)當(dāng)對復(fù)印內(nèi)容和數(shù)量進(jìn)行核對；對于主觀病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下進(jìn)行封存和啟封。案例分析感悟訴訟，無論是民事訴訟，還是刑事訴訟，抑或是行政訴訟，甚至仲裁組織的仲裁活動(dòng)、行政機(jī)關(guān)的行政處罰活動(dòng)，都離不開證據(jù)。因?yàn)樵V訟、仲裁和行政處罰，首先是一個(gè)事實(shí)認(rèn)定的問題，而需要認(rèn)定的這個(gè)事實(shí)在爭訴之時(shí)已經(jīng)不存在或者已經(jīng)發(fā)生變化，因此，對于這種過去狀態(tài)的認(rèn)定就需要借助追憶的辦法、推理的辦法、證明的辦法。而這推理和證明的辦法都離不開客觀存在的賴以使用的材料或者事實(shí)。如果缺乏這種材料的輔助作用，過去的事實(shí)就無法重現(xiàn)，因而也就難以認(rèn)定，即使當(dāng)事人一方認(rèn)為事實(shí)確實(shí)存在，也難以得到法官或者仲裁員的認(rèn)可，從而要面臨敗訴的結(jié)果。這就是證據(jù)學(xué)上經(jīng)常遇到的“法律真實(shí)”與“客觀真實(shí)”的問題。甚至有當(dāng)事人戲稱“打官司實(shí)際上就是打證據(jù)”，這話說得超些，但是無不道理。因此，證據(jù)在訴訟活動(dòng)中具有舉足輕重的作用。醫(yī)療糾紛中可能涉及的證據(jù)當(dāng)然包括前面所說的訴訟法上規(guī)定的7種證據(jù)，具體說包括病歷文書（書證）、可疑醫(yī)療物品（藥品、輸液器、注射器、輸血袋等——物證）、醫(yī)務(wù)人員和其他患者及其家屬的陳述（證人證言）、錄音錄像資料（視聽資料）等等。在這些證據(jù)中，醫(yī)務(wù)人員制作的病歷是最重要的證據(jù)。病歷如此重要之原因總結(jié)1.醫(yī)學(xué)文書是醫(yī)藥衛(wèi)生人員親自參與或者直接主持下形成的文件，因此，在正常情況下，醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容是醫(yī)藥衛(wèi)生人員對于醫(yī)療過程所形成事項(xiàng)的真實(shí)記錄，具有客觀性和反映客觀事實(shí)的特征，因而也符合證據(jù)的基本屬性，反映了證據(jù)采用的真實(shí)性原則。2.病歷等醫(yī)學(xué)文書的制作主體必須是取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員，制作的內(nèi)容須符合有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)規(guī)定，醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容、格式、程序、簽署醫(yī)學(xué)用語以及用量單位等必須符合衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，反映了證據(jù)采用的合法性原則。3.病歷等醫(yī)學(xué)文書記載的是具體病人就醫(yī)的全部經(jīng)過和醫(yī)學(xué)專業(yè)信息，是再現(xiàn)和查證患者就醫(yī)過程的重要資料，是查清具體醫(yī)療糾紛案件具體情節(jié)的重要證據(jù)，它較其他任何證據(jù)都更直接、更專業(yè)，因而反映了證據(jù)采用的關(guān)聯(lián)性原則?？偠灾蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條規(guī)定：“人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對同一事實(shí)的證明力可以依照下列原則認(rèn)定：（1）國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；（2）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；……”醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作的病歷正是依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等規(guī)范性法律文件授權(quán)執(zhí)行醫(yī)療職務(wù)行為時(shí)制作的帶有法律性質(zhì)的技術(shù)性文書，應(yīng)當(dāng)認(rèn)可為公文書證和技術(shù)檔案，符合第77條的規(guī)定，其證明效力一般大于其他書證、視聽資料、證人證言。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷文書在醫(yī)療侵權(quán)案件中具有舉足輕重的作用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必須要按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求書寫好病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求妥善保管好病歷，關(guān)鍵時(shí)候能夠提供一份規(guī)范、完整沒有瑕