《福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法》

《福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法》《福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法》《福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法》《福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法》編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法第一章總則第一條為建立醫(yī)療保險管理信用體系，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）診療行為，藥品供應(yīng)企業(yè)履約管理以及參保人員就醫(yī)行為，保障基本醫(yī)療保險基金安全，營造誠信守法光榮，失信違法可恥的社會氛圍。根據(jù)《社會保險法》、《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（福州市人民政府令第57號）、《福州市人民政府關(guān)于印發(fā)福州市社會信用體系建設(shè)規(guī)劃（2016-2020年）的通知》（榕政綜〔2016〕176號）精神，制定本辦法。第二條本辦法所稱醫(yī)療管理信用，是指定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按照協(xié)議約定履行權(quán)利和義務(wù)，誠信經(jīng)營，醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)應(yīng)遵守基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，誠信診療就醫(yī)，杜絕威脅醫(yī)保基金安全的行為。第三條本辦法適用于定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)醫(yī)保信用信息采集發(fā)布、信用等級評定、信用分類監(jiān)管以及信用檔案管理等。第四條福州市醫(yī)療保障管理局根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)具體行為，依照相關(guān)法律、法規(guī)，進行醫(yī)療管理信用分級評價工作。醫(yī)療管理信用分級評價，應(yīng)當(dāng)遵循依法歸集、客觀公正、公開透明、動態(tài)監(jiān)測、鼓勵修復(fù)的原則，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法和程序進行。第五條評價的對象主要定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)。第二章評定內(nèi)容第六條醫(yī)療管理信用分級評價內(nèi)容：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及藥品供應(yīng)企業(yè)是否按照有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠信規(guī)范經(jīng)營，維護醫(yī)保基金安全。（二）醫(yī)保醫(yī)師診療行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，認(rèn)真核實就診人員身份，杜絕“亂收費、亂檢查、亂用藥、亂結(jié)算”。（三）參保人員是否遵守醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，依法享受醫(yī)保待遇，不騙取醫(yī)保基金及醫(yī)療救助基金。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)是否做好藥品、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。（五）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)其他醫(yī)保誠信行為。第三章評定方法和程序第七條醫(yī)療管理信用分級評價所需的信息主要來源于福州市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)、福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購平臺中定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員醫(yī)保信息、刷卡就醫(yī)信息、稽核信息、藥品供應(yīng)信息以及市公共信用平臺的其他相關(guān)信息等。建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人員等方面誠信基本檔案，形成覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人員行為等方面的醫(yī)療管理信用數(shù)據(jù)庫。第八條評定方法采用百分制，根據(jù)《福州市醫(yī)療管理信用分級評價管理辦法評分標(biāo)準(zhǔn)》（詳見附件1），結(jié)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)、稽核情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)失信行為，進行綜合評定。評定結(jié)果分為守信機構(gòu)（人群）、基本守信機構(gòu)（人群）、一般失信機構(gòu)（人群）和嚴(yán)重失信機構(gòu)（人群）。守信機構(gòu)（人群）評分為90分以上，基本守信機構(gòu)（人群）為80-90分，一般失信機構(gòu)（人群）為60-80分，嚴(yán)重失信機構(gòu)（人群）為60分以下。第九條每年年初對上一年度定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人員醫(yī)保信用情況進行評定分類，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師實行紅黑名單制，參保人員只設(shè)黑名單，不列紅名單。90分以上列入“守信紅名單”，對嚴(yán)重失信機構(gòu)（人群），福州市醫(yī)療保障管理局結(jié)合實際工作，評估失信危害程度，確定“失信黑名單”，并按規(guī)定在信用福州上公示。公示期為20天，公示內(nèi)容包括：機構(gòu)名稱（人員姓名）、統(tǒng)一社會信用代碼（身份證號碼）、法定代表人、信用評分。對列入“失信黑名單”的，以書面和短信告知當(dāng)事人。藥品供應(yīng)企業(yè)評定方法和程序按照《福建省藥品聯(lián)合限價陽光采購藥品供應(yīng)履約管理辦》（閩醫(yī)保辦〔2017〕72號）有關(guān)規(guī)定，由省藥械聯(lián)合采購中心統(tǒng)一組織實施。第十條對“紅黑名單”有異議的，可以向福州市醫(yī)療保障管理局提交異議申請。福州市醫(yī)療保障管理局收到書面申請后，在20個工作日內(nèi)對其信用評定情況進行復(fù)核。對“紅黑名單”無異議的，在公示期過后將名單推送至市公共信用信息平臺，并實施失信懲戒措施。第十一條被列入“失信黑名單”的機構(gòu)（人群）已糾正失信行為、消除不良影響，一年內(nèi)不違規(guī)，經(jīng)當(dāng)事人申請，可進行信用修復(fù)，但不撤銷失信記錄。失信主體信用修復(fù)結(jié)果生效后，對該信用主體采取的失信懲戒措施予以解除。第四章誠信檔案管理第十二條加強信息動態(tài)管理，健全醫(yī)療管理誠信檔案，完善醫(yī)療管理信用數(shù)據(jù)庫。（一）醫(yī)保醫(yī)師檔案管理。在醫(yī)保醫(yī)師庫系統(tǒng)中對醫(yī)師信息進行登記、變更及醫(yī)保處方權(quán)管理。醫(yī)師信息包括了醫(yī)師證件號、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、注冊地點、職稱、任職科室及醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)的有效日期。對失信醫(yī)保醫(yī)師采取約談、列入黑名單、暫停醫(yī)保處方權(quán)等處理。（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)檔案管理。在醫(yī)保醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、經(jīng)營地址、法人的變更及狀態(tài)是否有效進行管理。對失信的定點醫(yī)藥機構(gòu)采取通報批評、暫停醫(yī)保結(jié)算、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。（三）參保人員檔案管理。在核心業(yè)務(wù)平臺中對參保人的姓名、保險號、家庭住址及工作單位等信息進行管理；對失信參保人員納入黑名單，將失信情節(jié)嚴(yán)重的參保人員社會保障卡采取凍結(jié)處理。第五章監(jiān)督管理第十三條實行守信激勵和失信懲戒機制，列入“守信紅名單”的機構(gòu)（人群），向我局申請辦理業(yè)務(wù)，將為其開辟“綠色通道”，給予優(yōu)先辦理。對列入“失信黑名單”的信用主體，實施以下失信懲戒措施：（一）對非主觀惡意，影響范圍有限，且尚未對經(jīng)濟社會造成實質(zhì)危害的輕微失信行為，要加強教育，促進整改。（二）對多次發(fā)生同一類型輕微失信行為或?qū)医滩桓恼?，?yīng)視情節(jié)加大監(jiān)管力度。（三）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)社會危害大的失信行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，在原處分基礎(chǔ)上加重處罰。對參保人員出現(xiàn)社會危害大的失信行為，依法變更其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。并將失信主體作為日常監(jiān)管重點，提高監(jiān)督檢查頻次，在行政管理事項中與市有關(guān)部門實施聯(lián)合限制。（四）對連續(xù)三年列入“失信黑名單”，或危害人身安全、造成重大經(jīng)濟損失，且情節(jié)特別嚴(yán)重、社會影響特別惡劣的違法失信行為，依法取消定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店定點資格，停止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保處方結(jié)算，三年內(nèi)不予受理定點服務(wù)申請。（五）藥品供應(yīng)企業(yè)監(jiān)管處理按照省醫(yī)保辦《關(guān)于進一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》（閩醫(yī)保辦〔2016〕8號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）對觸犯刑律的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。第六章附則第十四條本辦法由福州市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)解釋。第十五條本辦法自2018年1月1日起施行

附件：福州市醫(yī)療管理信用分級評價評分標(biāo)準(zhǔn)評價對象評價依據(jù)序號評價內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)分值合計定點醫(yī)療機構(gòu)《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（福州市人民政府令第57號）、福州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理辦法（榕醫(yī)保[2010]49號）

11、空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)?；?；2、為其他非定點單位或被暫停醫(yī)保結(jié)算單位代刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；?；3、因違規(guī)、違法被衛(wèi)生等行政部門處罰并建議取消定點；4、因出售假藥、劣藥或進藥渠道不合法等違規(guī)、違法被市場監(jiān)督管理等行政部門處罰或吊銷證照；40違反其中一項，一次性扣40分。10021、空開處方或竄換醫(yī)保項目套取醫(yī)?；?；2、違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；3、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有意讓參保患者冒卡就診、惡意濫開藥的；4、將掛床住院人員、非住院人員的醫(yī)療費用納入住院基本醫(yī)療保險基金結(jié)算；5、暫停服務(wù)協(xié)議期間，收集參保人員社會保障卡到其他定點服務(wù)單位進行醫(yī)保刷卡結(jié)算；30其中，違反第5項的，一次性扣30分；違反1-4項的：1、造成醫(yī)?；鹆魇?000元以下的，扣15分；2、造成醫(yī)?；鹆魇?000元至5000元的，扣20分；3、造成醫(yī)?；鹆魇?000元至10000元的，扣25分；4、造成醫(yī)?；鹆魇?0000元以上的，扣30分。31、使用假藥、劣藥的；2、違反國家、省市收費規(guī)定收取費用；3、醫(yī)療費用清單與醫(yī)囑、處方、治療單或?qū)嶋H診療項目不符;4、濫開大處方、濫用大型檢查；5、故意遮擋或損壞醫(yī)保視頻管理系統(tǒng)；6、在注冊地址之外私自連接醫(yī)保系統(tǒng)進行醫(yī)保刷卡結(jié)算7、存在違規(guī)行為，經(jīng)約談，拒不整改。8、未按要求做好藥品、醫(yī)療服務(wù)價格公示。20其中，違反1-4項，情節(jié)較輕的，扣10分，情節(jié)嚴(yán)重的，扣20分。違反5-7項的，一次性扣20分。4未核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)。10有違反的，一次性扣10分定點零售藥店《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（福州市人民政府令第57號）、福州市醫(yī)保定點零售藥店違反協(xié)議記分處罰管理辦法（榕醫(yī)保[2010]47號）11、為參保人員空刷社會保障卡套取醫(yī)保基金；2、為其他非定點單位或被暫停醫(yī)保結(jié)算單位代刷社會保障卡；3、因出售假藥、劣藥或進藥渠道不合法等違規(guī)、違法被市場監(jiān)督管理等行政部門處罰或吊銷證照。40違反其中一項的，一次性扣40分。10021、將日用品、化妝品、食品等套用其他項目刷卡結(jié)算的；2、出售假藥、劣藥以及銷售禁售藥品并被藥監(jiān)局認(rèn)定有責(zé)的；3、進藥渠道不合法的。30違反其中一項的，一次性扣30分。31、不配合醫(yī)保中心檢查，無正當(dāng)?shù)睦碛删芙^簽字確認(rèn)檢查結(jié)論的；2、計算機未能專機專用，私自安裝軟件或上互聯(lián)網(wǎng)的；3、故意遮擋或損壞醫(yī)保視頻管理系統(tǒng)的；20違反其中一項的，一次性扣20分。41、“進、銷、存”臺賬不全，票、賬、貨不相符的；2、藥品零售價格違反省、市物價部門相關(guān)規(guī)定的；3、有關(guān)從業(yè)人員無職業(yè)資格證書及健康證上崗（藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書，藥工、電腦收費操作員培訓(xùn)證書）。10違反其中一項的，一次性扣10分。醫(yī)保醫(yī)師《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（福州市人民政府令第57號）11、偽造、變造醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算憑證，騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金；2、與參保（合）人員串通，串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡。40違反其中一項的，一次性扣40分。1002將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療器械、生活用品、保健品等費用，或者應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金結(jié)算；301、造成醫(yī)?；鹆魇?000元以下的，扣15分；2、造成醫(yī)保基金流失1000元至5000元的，扣20分；3、造成醫(yī)保基金流失5000元至10000元的，扣25分；4、造成醫(yī)?；鹆魇?0000元以上的，扣30分。31、采用為參保（合）人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并將費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；2、未按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷的；3、違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保（合）人員配藥，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算201、造成醫(yī)保基金流失1000元以下的，扣10分；2、造成醫(yī)保基金流失1000元至5000元的，扣15分；3、造成醫(yī)?；鹆魇?000元以上的，扣20分。4接診時未校驗就診人員的社會保障卡，導(dǎo)致參保（合）人員冒卡就醫(yī)造成基金損失的；10一次性扣10分參保人員《福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法的通知》（閩人社文[2012]408號）、《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（福州市人民政府令第57號）11、偽造社會保障卡就醫(yī)或持他人社會保障卡冒名就醫(yī)；2、與基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)串通，串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡；3、偽造、變造醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)等與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料；4、采取隱瞞、欺詐等手段，騙取醫(yī)療救助基金；40違反其中一項的，一次性扣40分。10021、將本人社會保障卡出（轉(zhuǎn)）借他人使用；2、變賣由基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目；3、偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險費繳費義務(wù)；20違反其中一項的，一次性扣20分。31、多家醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)診療或超量開藥的；2、多家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，開具相同藥理作用藥品超醫(yī)囑用量的；3、參保人員發(fā)生工傷、交通事故等應(yīng)由第三方支付醫(yī)療費用的情形，在第三方支付醫(yī)療費用后的60日內(nèi)未將基本醫(yī)療保險基金先行墊付的醫(yī)療費用返還的。30有違反的，每項扣10分。41、一天內(nèi)無特殊疾病需要在3家以上醫(yī)療機構(gòu)就診的；2、享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受基本醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)。10有違反的，每項扣5分。

評價對象評價依據(jù)序號評價內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)備注分值合計藥品供應(yīng)企業(yè)福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室關(guān)于印發(fā)《福建省藥品聯(lián)合限價陽光采購藥品供應(yīng)履約管理辦法的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕72號）1訂單響應(yīng)率20（1）訂單響應(yīng)率得分=訂單響應(yīng)率*20訂單響應(yīng)率=訂單發(fā)送時間開始2個工作日內(nèi)已閱讀的采購記錄數(shù)/采購記錄總數(shù)*100%100（2）超過2個工作日雖有閱讀但未處理訂單按不供貨處理，有發(fā)現(xiàn)未及時處理訂單，該項不得分。2發(fā)貨及時率30（1）發(fā)貨及時率得分=發(fā)貨及時率*30發(fā)貨及時率=訂單發(fā)送時間至配送發(fā)貨時間2個工作日內(nèi)的采購記錄數(shù)/采購記錄總數(shù)*100%（2）在2個工